Radiologischer Schlüssel
15 Wirbelkollaps-gutartig oder bösartig
A. M. Herneth
Einleitung
Der Wirbelkollaps ist eine schwerwiegende Erkrankung, die eng mit dem Alter zusammenhängt.1,2 Mit dem demografischen Wandel unserer Gesellschaft nehmen Häufigkeit und Prävalenz von Wirbelkörperkompressionsfrakturen zu. Wirbelkompressionsfrakturen sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden, und daher hat der Wirbelkollaps einen signifikanten Einfluss auf die Gesamtlebensqualität des Patienten und auf die Lebenserwartung des Patienten.3,4 Die Ursachen für einen Wirbelkollaps sind vielfältig, einschließlich gutartiger und bösartiger Zustände.5-7 Die meisten Wirbelkompressionsfrakturen sind gutartigen Ursprungs, die durch ein unzureichendes Trauma bei Patienten mit Osteoporose oder Osteomalazie verursacht werden.8 Die International Osteoporosis Foundation schätzt, dass im Alter von 65 Jahren 1% der Frauen und 0.5% der Männer erleiden eine akute Wirbelkompressionsfraktur und das Vorhandensein einer osteoporotischen Wirbelkompressionsfraktur erhöht die Wahrscheinlichkeit nachfolgender Frakturen um das Fünffache.9 Eine frühzeitige Diagnose mit anschließender geeigneter Therapie reduziert das Auftreten nachfolgender Frakturen und anderer Folgen.10
Weniger häufig sind Wirbelkompressionsfrakturen nach metastasierten, hämatologischen oder neoplastischen Erkrankungen.1,4 Die Wirbelsäule stellt die häufigste Stelle von Skelettmetastasen dar, die in der Brust- und Lendenwirbelsäule vorherrschen.11 Es ist wichtig, einen gutartigen von einem bösartigen Wirbelkollaps zu unterscheiden, da sich ihre medizinische Behandlung und ihr Ergebnis erheblich unterscheiden.1,4,12
Im Allgemeinen basiert die Unterscheidung von pathologischen von gutartigen Wirbelkompressionsfrakturen auf unterschiedlichen bildgebenden Befunden wie dem Ersatz von Fettknochenmark, Kontrastverstärkung, Weichteilkompartimenten sowie der Form und Stelle der Fraktur.1, 11 Die Trennung von gutartigen von bösartigen Wirbelkompressionsfrakturen kann jedoch im akuten Umfeld problematisch sein, da innerhalb der ersten 8 bis 12 Wochen nach dem Wirbelkollaps das klinische Erscheinungsbild und das radiologische Erscheinungsbild unter beiden Bedingungen ähnlich sind. Das Problem bei der Differenzierung ergibt sich aus Ödemen, Blutungen und dem Vorhandensein von Reparaturgewebe, das mit akuten gutartigen Frakturen einhergeht, was zu Knochenmarkveränderungen führt, die einer metastasierten Erkrankung ähneln.13,14 Somit bleibt die Unterscheidung zwischen gutartigen oder pathologischen Wirbelkompressionsfrakturen eine Herausforderung für den Kliniker und den beteiligten Radiologen.14-16
Obwohl klinische Auswertung, Labordaten und bildgebende Befunde auf einen gutartigen oder pathologischen Wirbelkollaps hindeuten können, gibt es derzeit keine absoluten Kriterien für eine definitive Diagnose der einen oder anderen Art von Fraktur.17,19 Es besteht Einigkeit darüber, dass eine eindeutige Diagnose nur durch die Entnahme einer Gewebeprobe gestellt werden kann. Dies erfordert jedoch eine Biopsie oder ein anderes invasives Verfahren, das bei Patienten mit multiplen oder nachfolgenden Wirbelkompressionsfrakturen unangemessen oder sogar kontraproduktiv ist.14,20-22 Daher muss bei diesen Patienten die Differenzierung zwischen gutartigen oder pathologischen Wirbelkompressionsfrakturen erfolgen basierend auf Bildgebungsmerkmalen, klinischer Präsentation und Labordaten.
In den folgenden Abschnitten werden die wichtigsten klinischen Befunde und radiologischen Merkmale zur Unterscheidung von gutartigem und pathologischem Wirbelkollaps diskutiert.
Klinische Bewertung
Alter
Das Alter des Patienten ist für eine solche Differenzierung nicht eindeutig, da die meisten Wirbelkollaps bei älteren Menschen auftreten, da die Prävalenz von Osteoporose und Metastasen mit zunehmendem Alter zunimmt.23 Bei Patienten mit bekannter metastasierter Erkrankung sind bis zu 25% der Wirbelkompressionsfrakturen osteoporotischen Ursprungs. Andererseits sind bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Osteoporose bis zu 10% der Wirbelkollaps pathologischen Ursprungs.11 Es ist auch bekannt, dass eine pathologische Wirbelkompressionsfraktur häufig die erste Präsentation eines ansonsten okkulten Primärtumors ist, so dass das Fehlen eines bekannten Neoplasmas eine pathologische Wirbelkompressionsfraktur nicht unbedingt ausschließt. Darüber hinaus können Patienten mit bekannter metastasierter Erkrankung an anderen Stellen als der Wirbelsäule nach einer adjuvanten Therapie des Primärtumors auch an einem gutartigen Wirbelkollaps leiden.7,10,24 Die meisten dieser adjuvanten Therapiekonzepte verwenden Chemotherapeutika und / oder Bestrahlung mit lokalisierten oder generalisierten Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel.3-5
Traumaanamnese
Bei den meisten Patienten mit gutartigem Wirbelkollaps kann eine Traumaanamnese erhalten werden. Wenn solche Patienten jedoch eine unzureichende Traumastärke melden oder wenn die Frakturstelle nicht mit dem Traumamechanismus übereinstimmt, muss der Verdacht auf eine pathologische Kompressionsfraktur geäußert werden.
| Gutartig | Malignität | |
| Beteiligung dorsaler Elemente | 1 | 4 |
| Ausbuchtung / Zerstörung der Rückenwand | 1 | 4 |
| Beteiligung der hinteren Hälfte von vert. körper | 2 | 3 |
| Weichteilmasse | 2 | 3 |
| Ödem (diffus) | 2 | 3 |
| Kontrastverstärkung | 2 | 3 |
| Einzelnes Segment | 3 | 3 |
| Dislokation der intakten Rückenwand | 3 | 2 |
| Ödem (fokal) | 3 | 2 |
| Multisegmental | 3 | 2 |
| Beteiligung der vorderen Hälfte von vert. körper | 3 | 2 |
| Fettes Knochenmark (Reste) | 4 | 1 |
| Flüssigkeitszeichen (falls vorhanden) | 5 | 0 |
Wahrscheinlichkeit, bei gutartigen oder bösartigen Wirbelkompressionsfrakturen gefunden zu werden: 0 (überhaupt nicht wahrscheinlich) bis 5 (fast pathognomonisch)
Andere klinische Merkmale wie Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule, neurologische Defizite oder Müdigkeit treten häufig bei Patienten mit gutartigen und pathologischen Wirbelkompressionsfrakturen auf und können daher nicht zur Differenzierung herangezogen werden. Daher kann die klinische Präsentation Hinweise, aber keine Kriterien für die Differenzierung von gutartigen gegen pathologische Wirbelkollaps.
Bildgebende Befunde
Im Allgemeinen bereitet die Erkennung eines Wirbelkollapses dem Radiologen keine Schwierigkeiten (Tabelle 15.1). Die meisten Wirbelkollaps werden auf herkömmlichen Röntgenaufnahmen diagnostiziert, die als adäquate Screening-Technik gelten. Die Erkennung und Diagnose von Wirbelkollaps hat sich mit der Verwendung von Querschnittsbildgebung wie Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT), vor allem wegen ihrer multiplanaren Rekonstruktion (MPR) Fähigkeiten.25,26 Die Unterscheidung zwischen gutartigen und pathologischen Wirbelkompressionsfrakturen bleibt jedoch aufgrund ihres mehrdeutigen Aussehens eine Herausforderung für den Radiologen.16,27-30 Der beteiligte Radiologe und Kliniker muss daher bedenken, dass die Genauigkeit fast aller unten aufgeführten bildgebenden Befunde gering ist, da sie sowohl bei pathologischen als auch bei gutartigen Frakturen auftreten können oder selten auftreten (siehe Tab. 15.2).23,31
Fettes Knochenmark
Der beste bildgebende Hinweis zur Unterscheidung von gutartigen von pathologischen Frakturen ist das Vorhandensein von fettigem (gelbem) Knochenmark.11 Nach der Adoleszenz ersetzt gelbes Knochenmark das bereits vorhandene hämatopoetische (rote) Knochenmark (Abb. 15.1). Gelbes Knochenmark hat ein ausgeprägtes (d. H. fettiges) Erscheinungsbild im MRT mit hyperintensiven Signalen an T1W- und T2W-Sequenzen und Signalverlust an gesättigten und fettgesättigten Sequenzen.32-34 Andererseits ersetzt bei metastasierendem Tumorgewebe, das im Allgemeinen keine Fettkompartimente aufweist, das fetthaltige Knochenmark. Daher zeigt das MRT-Auftreten von Knochenmetastasen niedrige Signalintensitäten auf T1W-Bildern und hohe Signalintensitäten auf STIR- und T2W-Bildern.
Somit erzeugen gelbes Knochenmark und Tumorgewebe auf T1W-Bildern einen ausgeprägten natürlichen Kontrast, der im MRT leicht dargestellt werden kann. Es ist sicher zu sagen, dass, wenn fettes Knochenmark in einem Wirbelkollaps vorhanden ist, Wirbelmetastasen ausgeschlossen werden können.19,35
Ödeme
Leider gilt das Gegenteil nicht, da der akute Wirbelkollaps unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache ein ausgeprägtes Ödem aufweist. Zu den Merkmalen, die einen gutartigen Wirbelkollaps begünstigen, gehören die Erhaltung des fettigen Knochenmarks innerhalb des kollabierten Wirbelkörpers und ein typisches, horizontales bandartiges Muster des Ödems.30 Anzeichen, die auf pathologische Wirbelkompressionsfrakturen hindeuten, umfassen einen diffusen Ersatz des fettigen Knochenmarks durch Ödeme, die typischerweise im gesamten Wirbelkörper einschließlich der hinteren Elemente auftreten.36,37
Diese beiden charakteristischen Muster sind nützliche Richtlinien zur Unterscheidung von gutartigen von pathologischen Wirbelkompressionsfrakturen, Sie sind jedoch selten vorhanden und es fehlt ihnen an Spezifität.23
Form-Ausmaß der Fraktur
Der Wirbelkollaps kann minimal (umschriebene Wirbelendplattenfraktur), mäßig (Höhenverlust von weniger als 25%) oder schwerwiegend (bis zu 75% der Höhe) oder Zwischensumme sein. Das Ausmaß der Fraktur korreliert jedoch nicht mit ihrer Ursache.
Es sind verschiedene Formen von Wirbelkompressionsfrakturen bekannt, wie zum Beispiel: (1) “keilförmige Wirbel” im Zusammenhang mit dem Kollaps des vorderen Aspekts des Wirbelkörpers (Abb. 15.2); (2) “Fischknochenwirbel”, die durch intakte vordere und hintere Wände und bikonkave Deformitäten der oberen und unteren Wirbelendplatte gekennzeichnet sind (Abb. 15.3); (3) “Pfannkuchenwirbel”, bei denen es sich um flachförmige Reste von Wirbelkörpern nach subtotalen Wirbelkompressionsfrakturen handelt; und (4) “Burstfrakturen”, bei denen es sich um komplex geformte Wirbelkollaps mit unregelmäßigen Rändern und mehreren Fragmenten handelt.11 Die ersten drei Arten von Frakturen sind häufig mit gutartigen Zusammenbrüchen und die beiden letzteren mit pathologischen Frakturen verbunden.
Konvexe Deformation der hinteren Wand tritt häufig bei metastasierten Erkrankungen auf und kann als Indikator für pathologische Wirbelkompressionsfrakturen dienen (Abb. 15.4). Bei Patienten mit ausgedehntem Wirbelkollaps kann die Verschiebung der hinteren Wand jedoch einer solchen pathologischen Verformung ähneln.
Obwohl die Form ein guter Indikator für die Unterscheidung zwischen gutartigem und pathologischem Kollaps ist, fehlt dieses Merkmal an Spezifität und ist selten zur Differenzierung geeignet.
Abb. 15.1 Pathologische Wirbelkompressionsfraktur. Ein T1W-Bild (a) vor und (b) nach (Fettunterdrückung) i. v. Kontrastmittelapplikation. c Ein T1W-Bild in der Axialebene. Konvexe Verformung (Wölbung) der hinteren Wirbelwand und Beteiligung der hinteren Wirbelelemente sowie die deutliche Verstärkung nach i. v. verabreichung von Gadolinium sind fast pathognomonisch für metastasierende Erkrankungen. Die Beteiligung der dorsalen Wirbelstrukturen wird am besten auf den axialen Bildern abgegrenzt.
Abb. 15.2 Gutartige Wirbelkompressionsfraktur von L1. Die Bilder zeigen eine multiplanare Rekonstruktion in der koronalen (c) und sagittalen (b) Ebene. Es wurde berichtet, dass der Patient von einer Leiter gefallen war (adäquates Trauma). Eine keilförmige Wirbelkompressionsfraktur wird mit einer dislozierten vorderen Wirbelwand und einer intakten hinteren Wirbelwand gezeigt, was ein typischer Befund bei posttraumatischen Wirbelkompressionsfrakturen ist. Beachten Sie das sklerotische Erscheinungsbild des gebrochenen Wirbels nach dem Aufprall. Es gibt keine Weichteilmasse, Ödeme oder Blutungen, die auf eine alte Wirbelkompressionsfraktur hinweisen.
