Grefa de țesut conjunctiv / Universitatea din Toronto Facultatea de stomatologie informații și servicii de tehnologie de instruire

Introducere

marginea gingivală este de obicei localizată la sau ușor coronală la joncțiunea cementoenamel. Recesiunea gingivală apare atunci când marginea gingivală migrează apical la joncțiunea cementoenamel. În consecință, rădăcina dintelui este expusă. Recesiunea gingivală se găsește la populațiile cu niveluri ridicate și scăzute de igienă orală.

recesiunile gingivale sunt în general asociate cu patru tipuri de situații clinice:

recesiuni asociate cu factori mecanici, predominant traumatisme la periajul dinților:

• site-uri clinic sănătoase în care recesiunea s-a dezvoltat din cauza tehnicilor necorespunzătoare de spălare a dinților. De obicei, rădăcina expusă este o formă curată, netedă, lustruită și pană.

recesiuni asociate cu leziuni inflamatorii localizate induse de placă:

• prezența plăcii, a calculului, a cariilor de clasa V și a factorilor iatrogenici, cum ar fi o restaurare subgingivală, contribuie la dezvoltarea unei leziuni inflamatorii localizate. Această inflamație duce la distrugerea cumulativă a osului alveolar și/sau a țesutului gingival, ceea ce duce la recesiunea gingivală.
• aceste situsuri implică de obicei o grosime inadecvată a osului alveolar și/sau a țesutului gingival. Osul alveolar poate fi subțire, ceea ce duce la cea mai mare parte a osului cortical cu o cantitate minimă de os spongios. În consecință, potențialul regenerativ al osului este scăzut. Țesutul gingival subțire are o cantitate minimă de țesut conjunctiv și, în mod similar, există un potențial scăzut de regenerare. O altă situație clinică implică absența osului alveolar (dehiscență) care poate duce, de asemenea, la recesiune.

recesiuni asociate cu forme generalizate de parodontită:

• parodontita duce la distrugerea structurii de susținere în jurul dintelui. Migrarea apicală a atașamentului duce la recesiune gingivală.

recesiuni asociate cu mișcarea dinților ortodontici:

• dacă dintele este deplasat ortodontic în osul alveolar, recesiunea gingivală nu va avea loc. Cu toate acestea, dacă dintele este mutat în punctul în care osul cortical este subțire sau este dincolo de os, poate apărea recesiunea gingivală.

tratamentul recesiunii

eliminarea etiologiei este primul și cel mai important pas în gestionarea recesiunii gingivale. Aceasta poate include modificarea tehnicilor de igienă orală, tratarea inflamației și / sau parodontitei, eliminarea structurilor care sunt retente ale plăcii și repoziționarea dinților. Adesea, eliminarea cauzei este un tratament adecvat și nu este necesar un tratament suplimentar.

cu toate acestea, anumite situații clinice pot necesita intervenție chirurgicală, mai ales dacă scopul este de a corecta defectul și de a atinge acoperirea rădăcinii unde gingia este regenerată pe suprafața rădăcinii expuse.

indicațiile pentru procedurile de acoperire a rădăcinilor includ:

• cerere estetică
• disconfort Gingival în care lipsa țesutului keratinizat atașat duce la acumularea continuă a plăcii și la inflamație
• dovezi ale migrației apicale progresive a marginii gingivale, în ciuda eliminării etiologiei
• gestionarea cariilor rădăcinii superficiale și a abraziunilor cervicale
• hipersensibilitate la rădăcină (când toate celelalte metode de desensibilizare nu au)

provocarea acoperirii rădăcinii se datorează suprafeței avasculare a rădăcinii expuse. Orice rezultat reușit al acestor proceduri de acoperire a rădăcinilor depinde de proliferarea vaselor de sânge și a celulelor progenitoare, cum ar fi fibroblastele gingivale pe suprafața rădăcinii.

predictibilitatea atingerii acoperirii rădăcinii depinde de tipul de recesiune. Defectele de recesiune sunt clasificate ca:

Clasificarea Miller (1985):

clasa I:

• recesiune tisulară marginală care nu se extinde la joncțiunea mucogingivală (MGJ). Nu există pierderi parodontale (os sau țesut moale) în zona interdentară și se poate anticipa acoperirea rădăcinii 100%.

Clasa II:

• recesiunea marginală a țesutului care se extinde până la sau dincolo de MGJ. Nu există pierderi parodontale (os sau țesut moale) în zona interdentară și se poate anticipa acoperirea rădăcinii 100%.

clasa III:

• recesiunea marginală a țesutului care se extinde până la sau dincolo de MGJ. Pierderea osoasă sau a țesuturilor moi în zona interdentară este prezentă sau există o malpoziționare a dinților care împiedică încercarea de acoperire a rădăcinii 100%. Acoperirea parțială a rădăcinii poate fi anticipată.

clasa IV:

• recesiune marginală a țesutului care se extinde până la sau dincolo de MGJ. Pierderea osoasă sau a țesuturilor moi în zona interdentară și / sau malpoziționarea dinților este atât de severă încât acoperirea rădăcinii nu poate fi anticipată.

procedurile de acoperire a rădăcinilor în tratamentul defectului de recesiune sunt clasificate în:

1. proceduri de grefă a țesuturilor moi ale pediculului (clapă pediculară poziționată lateral, clapă papilă dublă, clapă repoziționată coronal, clapă semilunară repoziționată coronal).
2. proceduri gratuite de grefă de țesut moale (grefă epitelizată, cum ar fi grefa gingivală liberă și grefa de țesut conjunctiv subepitelial. Ambele sunt recoltate din mucoasa masticatorie a Palatului).
3. regenerare tisulară ghidată pentru acoperirea rădăcinilor.
4. alogrefa matricei dermice acelulare (Alloderm) pentru acoperirea rădăcinii

Tabelul 1 Procedura de acoperire a rădăcinii	media % din recesiunea inițială	interval	media% din dinți	interval
clapete rotative	68	41-74	43	–
Coronal Advance Flap	80	55-99	50	9-95
regenerare tisulară ghidată	75	48-94	36	0-75
grefă de țesut conjunctiv liber	86	53-98	61	0-93
grefă gingivală gratuită	63	11-87	28	0-93

în comparație cu celelalte proceduri de acoperire a rădăcinii, chirurgia grefei de țesut conjunctiv este cea mai previzibilă în obținerea celei mai mari cantități de acoperire a rădăcinii și are un succes mai bun în atingerea acoperirii rădăcinii 100%.

grefa de țesut conjunctiv

grefa de țesut conjunctiv este o tehnică care utilizează țesutul conjunctiv din palat. Țesutul din palatul dur este mucoasa masticatorie keratinizată cu o lamină proprie densă. Dacă acest țesut este transplantat într-un alt loc, expresia fenotipică a țesutului este menținută de țesutul conjunctiv al grefei (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

indicații pentru grefa de țesut conjunctiv (Langer 1985)

• site-ul donator inadecvat pentru o clapă glisantă orizontală.
• recesiune gingivală largă izolată.
• expuneri rădăcină Multiple.
• expuneri multiple la rădăcină în combinație cu gingia minimă atașată.
• recesiune adiacentă unei zone edentate care necesită și mărirea creastei.

avantajul grefei de țesut conjunctiv

• mai ușor de stabilit și menținut alimentarea cu sânge.
• sursă dublă de alimentare cu sânge din periostul și clapeta. Pe suprafața rădăcinii avasculare, clapeta asigură alimentarea cu sânge.
• denudare palatină minimă, mai puțin invazivă, mai puțin predispusă la hemoragie, vindecare mai rapidă.
• amestec de culoare mai apropiat al grefei cu țesutul adiacent; fără vindecare “keloidă” ca în cazul grefei gingivale libere.
• grefa de țesut conjunctiv are ca rezultat două locuri de rană închise suturate, în timp ce grefa gingivală liberă are ca rezultat două răni deschise expuse.

tehnică pentru grefa de țesut conjunctiv

tehnică: după anestezie locală adecvată, se recomandă următoarele etape succesive pentru a efectua o operație de grefă de țesut conjunctiv:

1. pregătirea suprafeței rădăcinii expuse.
2. pregătirea patului destinatar.
3. se recoltează grefa de țesut conjunctiv din palat.
4. stabilizați și suturați grefa de țesut conjunctiv la destinatar.
5. gestionarea sitului donator.

pregătirea suprafeței rădăcinii expuse:

suprafața rădăcinii expuse este scalată cu atenție și planificată. Dacă planul este de a obține acoperirea rădăcinii peste cariile existente sau restaurarea clasei V, cariile și restaurarea trebuie îndepărtate complet. Convexitatea semnificativă a rădăcinii poate fi redusă cu burghie de diamant la viteză mare și cu instrumente de mână. Din punct de vedere istoric, modificatorii chimici ai suprafeței rădăcinii, cum ar fi acidul citric, tetraciclina sau EDTA, au fost utilizați pentru demineralizarea și decontaminarea suprafeței rădăcinii pentru a expune fibrele de colagen. Teoria este că acest lucru va facilita atașarea fibrelor la suprafața rădăcinii. Cu toate acestea, dovezile recente demonstrează că utilizarea acestor modificatori chimici nu oferă niciun beneficiu de semnificație clinică (Mariotti 2003).

pregătirea patului receptor:

patul receptor este pregătit pentru a găzdui grefa de țesut conjunctiv. O clapă de grosime divizată este efectuată în cazul în care periostul rămâne atașat la structura osoasă subiacentă. Clapa de grosime divizată este pregătită prin disecție ascuțită și se elimină prezența oricăror fibre musculare sau atașamente. Clapeta trebuie să fie mobilă, astfel încât să poată fi repoziționată coronal fără nicio tensiune.

se recoltează grefa de țesut conjunctiv din palat:

grefa de țesut conjunctiv se recoltează din palatul dur. Locația ideală este de 5-6 mm apical la marginea gingivală a aspectelor palatale ale premolarilor maxilari și jumătatea mezială a primului molar maxilar. Inciziile sunt făcute pentru a avea acces la țesutul conjunctiv. Inciziile creează un efect de ușă capcană în care se ridică o clapă pe palat și apoi se recoltează țesutul conjunctiv. Grosimea ideală a grefei trebuie să fie de 1-1, 5 mm grosime. În timpul recoltării țesutului conjunctiv, structura vitală care trebuie evitată este artera palatină mai mare. În funcție de adâncimea bolții palatale, de obicei, artera este de aproximativ 12 mm apicală până la marginea gingivală (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

plasarea grefei:

grefa de țesut conjunctiv recoltată este plasată imediat în locul recipientului și fixată în poziție cu suturi. Dimensiunea tipică a suturilor este de 5-0 sau 6-0. Vindecarea optimizată necesită ca grefa să fie în contact intim cu patul destinatar, cu absența oricărui spațiu mort.

Managementul sitului donator:

hemostaza pozitivă este necesară în situl donator. Primul pas este aplicarea presiunii. O varietate de agenți hemostatici, cum ar fi bureții de colagen, pot fi utilizați pentru a ajuta la hemostază. Dacă există sângerări semnificative, poate fi necesară legarea arterei palatine mai mari cu o sutură. Pentru confortul pacientului, poate fi plasat un pansament parodontal sau poate fi introdus stent Palatin care a fost fabricat pre-chirurgical.

întreținere postoperatorie

pacientul trebuie văzut nu mai mult de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală pentru o vizită postoperatorie și îndepărtarea suturii (dacă este necesar). Spălarea dinților și folosirea aței dentare nu sunt recomandate în jurul locului chirurgical pentru primele 2 săptămâni. Trebuie utilizată o clătire blândă cu gluconat de clorhexidină (0,12%). Profilaxia profesională este recomandată la fiecare 2 săptămâni până când vindecarea este completă și pacientul este capabil să mențină o igienă orală acceptabilă în zonele tratate chirurgical.

vindecarea în urma grefei de țesut conjunctiv

studiile histologice ale siturilor cu grefă de țesut conjunctiv demonstrează că s-a produs o anumită regenerare a osului nou, a cimentului și a atașării țesutului conjunctiv, dar locul predominant vindecat este în mare parte epiteliul joncțional lung (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

pe măsură ce țesutul conjunctiv se maturizează, atașamentul târâtor poate apărea acolo unde marginea gingivală migrează coronal. Un grup de 155 de defecte Miller clasa I sau clasa II tratate consecutiv au fost tratate cu țesutul conjunctiv. Recesiunea a fost observată la 22 de defecte la 19 pacienți la 4 săptămâni postoperator. Pacienții au fost văzuți la 1, 2, 4, 8 și 12 săptămâni postoperator și au fost apoi plasați pe o rechemare de 3-6 luni. Toate defectele au fost evaluate timp de 1 an. Valoarea medie a atașamentului târâtor care a apărut cu 12 luni a fost de 0,8 mm. 21 din cele 22 de defecte (95,5%) și 18 din 19 pacienți (94,7%) au avut un atașament târâtor. Acoperirea completă a rădăcinilor ca urmare a atașării târâtoare a apărut la 17 din 22 de defecte (77,3%), la 15 din 19 pacienți (78,9%) (Harris 1997).

în ceea ce privește locul donatorului, regenerarea țesutului conjunctiv are loc în aproximativ 2-3 luni. Dacă pacientul necesită grefare multiplă, același site donator poate fi reintrodus și se recoltează mai multe țesuturi la fiecare 2-3 luni (Tarnow 1992).

rezumat și concluzii

Managementul recesiunii gingivale necesită identificarea și eliminarea etiologiei. Multe recesiuni nu necesită tratament. În unele cazuri, decizia poate fi de a trata recesiunea cu o procedură de acoperire rădăcină. Una dintre cele mai previzibile tehnici este grefa de țesut conjunctiv.

Bruno J, Bowers G. Int J Parodontologie Restaurativă Dent 2000;20(3):225-232.

Edel A. evaluarea clinică a grefelor de țesut conjunctiv liber utilizate pentru creșterea lățimii gingiei keratinizate. J Clin Periodontol 1974; 1: 185-196.

Goldstein M și colab. J Clin Periodontol 2001; 28 (7):657-662.

Harris RJ. Atașament târâtor asociat cu țesutul conjunctiv cu grefă pedicul dublu cu grosime parțială. J Periodontol 1997; 68 (9):890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a; 70 (7):813-821.

Harris, Int J Parodontologie restaurativă Dent 1999b; 19 (5):439-448.

Karring t, Lang NP, Loe H. rolul țesutului conjunctiv în determinarea specificității epiteliale. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. rolul țesutului conjunctiv gingival în determinarea diferențierii epiteliale. J Periodont Res 1975; 10 (1):1-11.

Langer B, Langer L. Tehnica grefei țesutului conjunctiv subepitelial pentru acoperirea rădăcinii. J Periodontol 1985; 56 (12):715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Peridontologie clinică și Stomatologie Implant ediția a 4-a. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud A, Boysen H. Istoria naturală a bolii parodontale la om. Prevalența, severitatea și amploarea recesiunii gingivale. J Periodontol 1992:63: 489-495.

Majzoub Z și colab. J Periodontol 2001; 72 (11):1607-1615.

Mariotti A., eficacitatea modificatorilor chimici de suprafață a rădăcinii în tratamentul bolilor parodontale. O Revizuire Sistemică. Ann Periodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. o clasificare a recesiunii marginale a țesuturilor. Int J Parodontologie Restaurativă Dent 1985; 5 (2): 9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. grefă de țesut conjunctiv pentru tratamentul recesiunii gingivale : evaluarea dimensiunilor maxime ale grefei la bolta palatină ca situs donator. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. Țesuturile conjunctive subepiteliale grefa palatal site-ul donator: Considerații anatomice pentru chirurgi. Int J Parodontologie Restorative Dent 1996;16:131-137

Tarnow, DP. Considerații chirurgicale pentru pacienții Protezodontici Curr. Opin. Dent. 1992:2:34-8.

Wennstrom, JL. Terapia Mucogingivală. Ann Periodontol 1996: 1: 671-701