Laparoscopic Common biliar Duct Exploration

Coledocholithiasis pot fi tratate fie prin deschis, laparoscopic, percutanat, sau endoscopice mijloace (endoscopic retrograd Cholangiopancreatography ). În mâinile experimentate, explorarea laparoscopică a canalului biliar comun este o opțiune potențială pentru gestionarea pietrelor în arborele biliar în același timp cu colecistectomia laparoscopică.

preparat preoperator

pacienților trebuie să li se administreze profiaxie pentru tromboză venoasă profundă (heparină subcutanată sau heparină cu greutate moleculară mică perioperator, precum și dispozitive de compresie secvențială intraoperator) și antibiotice profilactice, de obicei sau cefalosporină de primă generație.

procedura se efectuează cu pacientul în poziție supină, cu chirurgul din dreapta pacientului și asistentul din stânga. Trebuie avut grijă ca patul de operație să fie poziționat astfel încât un braț c fluoroscopic să poată fi poziționat pentru imagistică în cadranul superior drept al pacientului. Poziția incorectă a patului poate duce la întârzieri intraoperatorii semnificative și la riscuri inutile pentru pacient atunci când este necesară re-Manevrarea patului.

în mod normal, monitoarele laparoscopice sunt plasate la capul pacientului la stânga și la dreapta. Toate echipamentele, inclusiv echipamentele necesare pentru explorarea canalului biliar comun și o tavă chirurgicală deschisă în stand-by, trebuie confirmate înainte ca pacientul să fie adus în cameră.

plasarea portului

plasarea portului poate fi identică cu cea pentru colecistectomia laparoscopică, indiferent dacă colecistectomia se efectuează sau nu în același timp. Un trocar infra-ombilical de 10-12 mm este plasat inițial fie cu o tehnică de tăiere deschisă, trocar optic, pre-insuflare cu un ac Veress urmat de plasarea trocarului sau plasarea trocarului optic. Un port de 5 sau 10/12 mm este plasat inferior procesului xifoid sub vizualizare directă a camerei, în dreapta ligamentului falciform și două de 5 mm plasate inferior marginii subcostale drepte în linia axilară anterioară și în linia midclaviculară. Trebuie avut grijă să nu răniți vasele epigastrice superioare atunci când plasați portul midclavicular.

Colangiograma și explorarea canalului biliar comun

există două abordări diferite pentru efectuarea explorării laparoscopice a canalului biliar comun: transcystic și printr-o coledochotomie.

abordare Trancistică

canalul chistic este expus pentru 2-3 cm și foarfece folosite pentru a-l inciza. Apoi se introduce un cateter de colangiogramă. Dacă are un vârf de balon, acesta poate fi umflat și 50% contrast injectat sub fluoroscopie pentru a confirma poziția și anatomia. Canalul biliar comun poate fi spălat cu 30 cc de soluție salină prin cateter. Pietrele mici pot fi spălate în acest fel, în special cu administrarea a 1 mg de glucagon pentru a permite relaxarea sfincterului Oddi. Dacă spălarea este inadecvată pentru a curăța orice pietre mici, se poate efectua recuperarea coșului ghidat fluoroscopic sau se poate introduce un balon de 4 Fr Fogarty prin conducta chistică, umflat și retras pentru a trage pietre în cavitatea intraabdominală pentru a fi recuperat. Alternativ, sau pentru pietre mai dificile, orificiul canalului chistic poate fi dilatat în pregătirea pentru coledochoscopie. Un fir de ghidare este mai întâi trecut în canalul comun transcystic și un balon de angioplastie 8 fr utilizat pentru dilatarea orificiului. Un cateter de introducere 12 Fr este plasat pentru trecerea repetată a coledocoscopului.

prin coledocoscop se poate introduce un coș de recuperare sub vizualizare directă. A fost descrisă și ablația Laser a pietrelor. În ambele cazuri, soluția salină sub presiune printr-un port de lucru lateral al domeniului de aplicare facilitează eliminarea pietrelor mici și a particulelor.

Coledochotomie

alternativ, metodele de mai sus pot fi efectuate printr-o coledochotomie. Canalul biliar comun este expus și o ductomie verticală efectuată timp de aproximativ 5 mm pe suprafața anterioară a canalului, distal față de joncțiunea canalului biliar chistic-comun. Tehnicile de degajare a pietrei sunt identice cu abordarea trans-chistică. Coledochotomia poate fi gestionată cu un tub T care este suturat în loc cu sutură absorbabilă, închidere primară peste un stent (pentru îndepărtarea ulterioară de ERCP) sau închidere primară singură.

îngrijire postoperatorie

dacă a fost plasat un tub T, îndepărtarea poate avea loc la 4 săptămâni postoperator când tractul către piele este epitelizat. De obicei, o cholangiogramă este efectuată mai întâi prin tubul T pentru a asigura o degajare adecvată a sistemului ductal. Atunci când se utilizează abordarea transcystică, nu este necesară o îngrijire specială decât îngrijirea postoperatorie de rutină.