Granulomul conjunctival izolat ca primă manifestare a sindromului Oculoglandular al lui Parinaud: un raport de caz | Jiotower
3. Discuție
granulomatele conjunctivale (sau conjunctivita granulomatoasă) reprezintă adesea o provocare pentru oftalmologi din cauza varietății largi de etiologii posibile. Cauzele principale includ boli inflamatorii, infecțioase și neoplazice, alergii, corpuri străine și medicamente topice (combinație fixă brimonidină-timolol).
când întâlniți un granulom conjunctival, o abordare utilă este de a determina dacă necroza este prezentă. Dacă este prezentă necroza, cele mai frecvente cauze sunt tuberculoza (în special în conjunctiva tarsală a capacului superior), POGS și granulomatoza cu poliangiită (vasculita lui Wegener). Granuloamele non-necrotizante au un diagnostic diferențial mai larg, care includ cauze locale, cum ar fi corpuri străine (păr de omidă, resturi de sutură, talc de mănuși) și un grup divers de boli sistemice, inclusiv sarcoidoză, boala Crohn și limfom, printre altele.
un alt factor discriminatoriu util este prezența sau absența implicării sistemice. Prezența febrei, nodulilor pulmonari, adenopatiilor și tumorilor, de exemplu, sugerează boli sistemice, în timp ce lipsa simptomelor sistemice poate fi mai sugestivă pentru bolile locale care implică un corp străin. În acest scenariu, imagistica segmentului anterior, cum ar fi UBM, poate fi utilă în cazuri neevidente. Atunci când testele de diagnostic nu dezvăluie cauza granulomului, o biopsie este utilă pentru a determina natura sa.2 în cazul de față, nu au existat factori, nici în istoricul pacientului, nici în examenul fizic, care să poată explica cauzele locale ale granulomului conjunctival, iar UBM a evidențiat doar semne de inflamație. Prin urmare, deși nu au fost prezente semne sau simptome de boală sistemică, au fost necesare teste de diagnostic, cum ar fi CT toracic și teste de sânge pentru agenți infecțioși. La început, granulomul conjunctival izolat, împreună cu titrurile ridicate de anticorpi anti-imunoglobulină BH (Ig)G a fost o manifestare particulară a bartonelozei oculare. Cu toate acestea, apariția ulterioară a adenopatiilor și implicarea sistemică au oferit indicii importante care au contribuit la diagnosticul corect.
BH este un bacil fastidios intracelular Gram-negativ, responsabil pentru CSD. Este distribuit pe scară largă în rândul pisicilor, cu o prevalență cuprinsă între 18,1% și 41,7% în studiile locale.3,4 BH se poate multiplica și în sistemul digestiv al puricilor de pisică și poate supraviețui câteva zile în fecalele pisicii.5 contagiunea este produsă prin inocularea fecalelor de purici de pisică infectate de la zgârieturile pisicii.
CSD produce boală limfatică locală, de obicei cu adenopatii supurative; cu toate acestea, pot apărea și manifestări limfatice suplimentare. Dintre manifestările oculare ale CSD, POGS este cel mai frecvent (aproximativ 5% dintre pacienți).6 alte manifestări oftalmologice ale CSD includ neuroretinita (până la 1-2% dintre pacienții cu CSD) și, mai puțin frecvent, coroidita, ocluzia arterei ramurii retiniene, ocluzia venei retiniene, detașarea seroasă a retinei și gaura maculară.7
POGS se prezintă de obicei ca conjunctivită unilaterală cu sau fără granulomate conjunctivale (care pot fi bulbare sau tarsale), ulcerații sau necroze și adenopatii preauriculare sau submandibulare ipsilaterale, care pot fi supurative. În plus, febra ușoară și starea de rău pot fi evidente. Cazul de față este interesant deoarece boala limfatică (adică adenopatiile) și simptomele sistemice s-au dezvoltat la trei săptămâni după boala locală.
deși BH este agentul responsabil în principal pentru POGS, au fost raportați alți agenți infecțioși rare, inclusiv Yersinia enterocolitica, virusul Herpes simplex I, virusul Epstein Barr și membrii genului Rickettsia, printre alții.8, 9, 10, 11, 12
testul standard de aur pentru diagnosticul infecției cu BH este testul serologic de imunofluorescență indirectă (IFA) pentru detectarea anticorpului Anti-BH IgG. Rata ridicată de seroprevalență în populația normală face ca specificitatea IgG IFA să fie valoroasă. Un titru > 1:64 sugerează puternic infecția cu Bartonella, cu o sensibilitate și specificitate de aproximativ 70% și, respectiv, 95%.13,14 reactivitate încrucișată cu alți membri ai genului Bartonella și alte bacterii au fost raportate în serologia BH.15 teste IgM singure au specificitate ridicată, dar nu au valoare diagnostică datorită sensibilității lor scăzute.16 studii moleculare care utilizează primeri specifici de reacție în lanț a polimerazei pot fi utile, în special pentru a evita reactivitatea încrucișată; cu toate acestea, le lipsește sensibilitatea în comparație cu serologia IgG.14
principala dificultate pentru diagnosticarea POG-urilor este lipsa de suspiciune din cauza incidenței sale scăzute. POGII trebuie întotdeauna suspectați în cazurile de granulom conjunctival izolat sau în conjunctivită granulomatoasă, mai ales dacă sunt prezente adenopatii și există antecedente de mângâiere sau contact cu pisica.
deși de obicei se auto-limitează, terapia cu antibiotice este de obicei administrată pentru a reduce durata simptomelor. Azitromicina orală timp de 5 zile este alegerea antibioticului de primă linie (500 mg oral zilnic în prima zi și 250 mg oral zilnic în zilele 2-5).17 pentru cazuri mai severe (i. e., neuroretinită), este preferat tratamentul combinat cu doxicilină și rifampicină.
