Tulburări clinice și de personalitate comorbide: riscul de suicid

comorbiditatea și sechelele sale

tulburările de personalitate coexistă frecvent cu tulburările psihotice, afective și de anxietate. Psihopatologiile comorbide au ca rezultat o afectare funcțională semnificativ mai mare decât tulburările individuale. Psihopatologiile comorbide sunt asociate cu un prognostic mai slab al tulburărilor de dispoziție, rate mai mari de recidivă și cronicitate, un răspuns mai slab la tratament (posibil ca urmare a unei cunoașteri negative mai severe), o aderență slabă la tratament și un risc crescut de comportament suicidar.

] persoanele cu comportament suicidar au frecvent psihopatologii comorbide. Riscul de comportament suicidar este substanțial crescut pentru persoanele cu 2 sau mai multe tulburări psihiatrice. Nock și colegii2 au descoperit că, printre un eșantion de soldați noi, raportul de șanse (OR) pentru ideea suicidară a crescut de la 3.1 Pentru cei cu 1 tulburare la 11,7 pentru cei cu 7 sau mai multe tulburări. Un model similar a fost observat pentru tentativele de sinucidere: OR a crescut de la 4,1 la 39,8.

comorbiditate și comportament suicidar

Axa comorbidă I și tulburări de personalitate psihopatologia este raportată la 14% până la 62% din totalul deceselor suicidare.3,4 în probele clinice ale pacienților care au încercat să se sinucidă, până la 84% au avut psihopatologii comorbide. Mai mulți pacienți cu psihopatologii cu axa comorbidă I și tulburări de personalitate au făcut mai multe tentative de suicid decât cei cu alte psihopatologii comorbide (65% față de 24%).5

predictorii comportamentului suicidar la persoanele cu tulburări de personalitate au fost examinați pentru a evalua impactul psihopatologiei comorbide asupra riscului de comportament suicid. Axa comorbidă I și tulburarea de personalitate psihopatologia a fost asociată cu o creștere de 16 ori a riscului de suicid la bărbați și o creștere de 20 de ori la femei.6 psihopatologia personalității comorbide a crescut riscul de suicid mai mult decât aditiv pentru tulburările afective și tulburările de consum de substanțe.7 tentative de suicid cu MDD comorbid și tulburare de personalitate au fost de 4 ori mai susceptibile de a fi făcut cel puțin o tentativă de sinucidere anterioară, de 3 ori mai multe șanse de a avea o frecvență mai mare a tulburărilor de consum de alcool, de 10 ori mai multe șanse de a avea un istoric de comportament agresiv pe viață și de 3 ori mai multe șanse de a avea debutul MDD la o vârstă mai tânără comparativ cu pacienții care au avut MDD în monoterapie.8

eșantionul de tulburare de personalitate longitudinală colaborativă (CLPD) a permis studiul variabilelor predictive pentru riscul de comportament suicid la pacienții care solicită tratament ambulatoriu în cadrul a 4 tulburări de personalitate-schizotipale, limită, evitante și obsesiv-compulsive-comparativ cu MDD. Yen și colegii9 au examinat cursul tulburărilor axei I ca predictori ai încercărilor de sinucidere. Pe parcursul perioadei de urmărire de 2 ani, predictorii încercărilor de sinucidere au fost diagnosticul inițial al tulburării consumului de droguri și al tulburării de personalitate limită. Agravarea tulburărilor axei I a fost un predictor proximal semnificativ al tentativelor de suicid, iar agravarea MDD, consumul de alcool și consumul de droguri a fost un predictor al unei tentative de suicid în luna următoare.

un studiu CLPD de urmărire de 7 ani a examinat dacă afectivitatea negativă și dezinhibarea au prezis tentative de sinucidere.10 în modelul final, afectivitatea negativă a fost un predictor semnificativ peste covariatele abuzului sexual asupra copiilor, cursul de tulburare a consumului de substanțe și cursul MDD. Dezinhibarea nu a rămas ca un predictor semnificativ în model.

studiul McLean privind dezvoltarea adulților a urmărit o cohortă de pacienți cu tulburare de personalitate limită și a examinat variabilele predictive ale încercărilor de sinucidere pe o perioadă de urmărire de 16 ani.11 frecvența tentativelor de suicid a scăzut în timp de la 79,3% (n = 230) la momentul inițial la 8,2% între evaluările de urmărire de 12 și 14 ani (n = 19). Variabilele predictive pentru tentativele de sinucidere pe parcursul perioadei de 16 ani au fost un diagnostic de MDD, tulburare de consum de substanțe sau PTSD; prezența auto-vătămării; agresiune sexuală a adulților; după ce a avut o sinucidere completă a îngrijitorului; instabilitate afectivă; și un scor mai mare pe scara experiențelor disociative.

Soloff și colegii12 au efectuat una dintre puținele investigații prospective ale mai multor factori de risc pentru tentativele de sinucidere în tulburarea de personalitate limită. O tentativă de suicid în primele 12 luni ale urmăririi lor de 5 ani a prezis încercări ulterioare pe parcursul celor 4 ani care au urmat. MDD Comorbid a apărut ca cel mai bun predictor al comportamentului suicidar în primele 12 luni; cu toate acestea, nu a crescut riscul de tentativă de sinucidere pe termen lung (de exemplu, 2 până la 5 ani). În schimb, ajustarea socială slabă la momentul inițial a conferit un risc crescut de sinucidere pe parcursul perioadei de urmărire de 5 ani a studiului. Nu toți participanții au primit tratament în timpul studiului. Participanții care au primit tratament psihiatric ambulatoriu au prezentat un risc redus de tentative de sinucidere atât la intervale scurte, cât și pe termen lung. Factorii care au prezis cel mai bine un risc crescut de comportament suicid pe parcursul intervalului de 6 ani au fost istoricul familial de sinucidere, lipsa tratamentului ambulatoriu înainte de încercare, un statut socioeconomic scăzut la momentul inițial și funcționarea psihosocială slabă la momentul inițial.

o evaluare globală mai mare a scorului de funcționare la momentul inițial a fost singurul factor protector care a condus la un risc mai mic de comportament suicid. Urmărirea de 8 ani a acestei cohorte a demonstrat că 20,3% dintre participanți au făcut o încercare de sinucidere la interval.13 aceste încercări au fost prezise de severitatea bolii, minoritatea rasială (legată de dezavantajul social), schimbarea locului de muncă și dovezile agresivității la momentul inițial; educația crescută a prezis o creștere mai mică a încercărilor de sinucidere la interval. Funcționarea socială a fost un predictor nesemnificativ în analiza univariată la 8 ani de urmărire.

grupul Nostru14 a finalizat un studiu al factorilor de risc pentru tentativele de suicid într-un eșantion de pacienți cu tulburare de personalitate limită care au primit intervenții “indicate” pentru tulburare. Aproximativ un sfert (25,6%) dintre participanții la studiu au încercat să se sinucidă în timpul fazei de tratament de 1 an, iar 16,7% dintre participanți au încercat în timpul fazei de urmărire de 2 ani. Predictorii tentativelor de sinucidere au implicat factori de risc nemodificabili, cum ar fi istoricul încercărilor recente, istoricul abuzurilor sexuale din copilărie și istoricul spitalizărilor frecvente recente. Letalitatea încercărilor în timpul fazei de tratament de 1 an a fost prezisă de nivelul letalității medicale la momentul inițial. Numărul de tentative de suicid în cele 4 luni anterioare intrării în studiu a prezis letalitatea tentativelor de suicid pe parcursul perioadei de urmărire de 2 ani.

mecanisme cauzale potențiale ale comportamentului suicidar

cauzele comportamentului suicidar nu sunt pe deplin înțelese; cu toate acestea, comportamentul rezultă în mod clar din interacțiunile complexe ale diferiților factori. Modelul diateză-stres integrează neurobiologia și psihopatologia și sugerează că rezultatele negative ale factorilor de vulnerabilitate preexistenți sunt deosebit de pronunțate atunci când sunt activate de stres.15 diateza la sinucidere se poate datora efectelor epigenetice și adversității copilăriei și se reflectă în profiluri biologice, psihologice sau clinice distincte (de exemplu, trăsături de personalitate de agresiune și impulsivitate). Crizele psihosociale și tulburările psihiatrice constituie factorul de stres în acest model.

o caracteristică comună a tuturor psihopatologiilor cu tulburări de personalitate care este Germanică în contextul comportamentului suicidar este suferința cronică, semnificativă clinic sau afectarea socială, profesională sau în alte domenii de funcționare. Pacienții cu psihopatologie de personalitate au dificultăți în a răspunde flexibil și adaptiv la mediu și la schimbările și cerințele vieții și le lipsește rezistența la stres. Modurile lor obișnuite de a răspunde tind să le perpetueze și să le intensifice dificultățile. Psihopatologiile comorbide sunt asociate cu niveluri ridicate de stres, afectare și dificultăți; evenimentele de viață din ultimele 3 luni s-au dovedit a fi factori de risc pentru sinucidere.5,7

într-un studiu, psihopatologia a fost legată de vulnerabilitatea cognitivă chiar și după controlul simptomelor depresive subsindromale la pacienții cu depresie formală.16 psihopatologia personalității predispune pacienții la experiența evenimentelor negative de viață. Caracteristicile concomitente de detresă cronică ale psihopatologiei personalității pot fi continuu amorsate de apariția cognițiilor depresotipice în prezența afectului negativ sau a evenimentelor negative și pot intensifica distresul.

Psihopatologiile variază în ceea ce privește influența pe care o exercită de-a lungul traiectoriei care duce de la idee la tentative de sinucidere, potrivit lui Nock și colegilor.17 constatările lor indică faptul că depresia a prezis debutul ideației suicidare; cu toate acestea, nu a prezis progresia ulterioară a planului de sinucidere sau a încercărilor în rândul celor cu idei suicidare. În schimb, tulburările caracterizate prin anxietate (de exemplu, PTSD) și controlul slab al impulsurilor (de exemplu, tulburarea bipolară, tulburările de abuz de substanțe) au fost predictori robusti că persoanele cu idei suicidare ar forma un plan de sinucidere sau o încercare de sinucidere. Unele tulburări pot crește riscul de suicid prin intensificarea dorinței de deces sau sinucidere, în timp ce tulburările caracterizate prin impulsivitate și un control slab al comportamentului pot crește riscul de sinucidere prin creșterea probabilității ca indivizii să acționeze asupra ideii lor suicidare.

vinietă de caz

Agnes, o studentă absolventă în vârstă de 22 de ani, se prezintă la Clinica de sănătate a universității unde a fost tratată ca ambulatoriu după ce a primit un diagnostic de tulburare de personalitate limită. Se luptase cu sentimente de furie, labilitate emoțională, comportament auto-vătămător, tulburări alimentare, relații romantice furtunoase și anxietate.

Agnes a avut recent “crize”, iar în timpul ultimului episod a înghițit toate pastilele dintr-o nouă rețetă de escitalopram. Ea explică că a fost foarte emoțională și neliniștită în ultima vreme. Are respirație superficială și palpitații și se simte șubredă și greață în timpul topirilor. Ultimul episod a fost precipitat de gândurile că fostul ei iubit fusese Infidel, ceea ce a dus la despărțirea lor. Simțindu-se copleșită de aceste gânduri, a încercat să se calmeze cu respirație controlată. Când n-a mers, a luat pastilele. La scurt timp după aceea, Agnes și-a dezvăluit supradozajul colegei de cameră care a dus-o la spital.

după interogarea atentă a clinicianului, Agnes a început să se deschidă. Ea a explicat că, odată cu sfârșitul anului universitar, avea mai multe atacuri de panică și lipsea 1 sau 2 clase în fiecare săptămână după luni de prezență perfectă. În timp ce Agnes vorbea, a început să recunoască legătura dintre crizele ei și anxietatea ei; în cele din urmă s-a simțit mai împuternicită să lucreze la un plan de siguranță.

cazul lui Agnes este în concordanță cu modelul diateză-stres. Tulburarea ei de personalitate limită și problemele de relație au oferit diateza și riscul continuu pentru comportamentul suicidar. Comportamentele ei suicidare mai recente au fost exacerbate de creșterea episoadelor de panică. Acest cadru a fost util atât clinicianului, cât și pacientului: sentimentele de autoeficacitate ale lui Agnes au crescut, precum și capacitatea ei de a participa la crearea unui plan de siguranță.

concluzie

recunoașterea comorbidității are o relevanță clinică semnificativă, în special pentru evaluarea și gestionarea riscului de suicid. Constatările privind psihopatologia comorbidă și riscul de sinucidere sunt în concordanță cu modelul de sinucidere diateză-stres. La pacienții cu tulburări de personalitate, în special tulburare de personalitate limită, tulburările clinice comorbide, cum ar fi MDD și tulburările de consum de substanțe, acționează ca factori de stres și sunt factori de risc proximali pentru comportamentul suicid. Un pacient în criză trebuie evaluat cu atenție pentru tulburări clinice comorbide, iar istoricul colateral este adesea util.

tulburările comorbide ar trebui să fie principalele obiective de management atunci când prezența lor exclude implicarea activă în învățare și/sau lipsa motivației. Un clinician poate atinge factorii de risc de diateză, luând o istorie atentă a comportamentului suicidar anterior. Concentrarea asupra momentelor în care pacientul a demonstrat încercări cu cea mai mare intenție subiectivă, planificarea obiectivă și letalitatea medicală pot determina amploarea riscului de diateză. Istoricul poate diferenția pacienții al căror risc este determinat de dorința de a-și opri anxietatea și suferința sau de un control slab al impulsurilor.

reducerile durabile ale riscului de suicid sunt mai susceptibile de a fi determinate de implicarea pacienților în tratamente bazate pe dovezi și de participarea la funcționarea lor socială. Clinicienii ar trebui să anticipeze că riscul de sinucidere va scădea în timp la pacienții cu tulburări de personalitate care primesc îngrijiri ambulatorii adecvate. Dacă acest lucru nu se întâmplă, consultarea cu privire la gestionarea pacientului ar fi adecvată.

dezvăluiri:

Dr.Eynan este profesor asistent Adjunct la școala de Medicină și Stomatologie Schulich de la Universitatea de Vest, Londra, Ontario, Canada. Dr. Shah este cercetător asociat în cadrul Departamentului de Psihiatrie, școala de Medicină și Stomatologie Schulich de la Universitatea de Vest. Dr. Links este șeful Centrului de științe ale Sănătății din Londra al Spitalului Victoria din Londra, Ontario, Canada. Autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la subiectul acestui articol.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. Tulburări de personalitate DSM-IV în replicarea sondajului național de comorbiditate. Biol Psihiatrie. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG și colab. Tulburări mentale, comorbiditate și comportament suicidar înainte de înrolare în rândul noilor soldați din armata SUA: rezultate din studiul armatei pentru evaluarea riscului și rezistenței la membrii serviciilor (Army STARRS). Sinucidere Viață Amenințare Behav. 2015;45:588-599.

3. Cheng la, Mann AH, Chan KA. Tulburarea de personalitate și sinuciderea: un studiu de caz-control. Br J Psihiatrie. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Factorii de risc pentru sinucidere sunt universali? Un studiu de caz de control în India. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, și colab. Comorbiditatea tulburărilor axei I și Axei II la pacienții care au încercat să se sinucidă. Sunt J Psihiatrie. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D și colab. Tulburările axei I și tulburările de personalitate ca factori de risc pentru sinucidere. EUR Arch Psihiatrie Clin Neurologi. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T și colab. Cum tulburările de personalitate modifică riscul de sinucidere. J Dezordine Personală. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD și colab. Tentative de suicid la pacienții cu depresie majoră cu tulburare de personalitate. Sinucidere Viață Amenințare Behav. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M și colab. Tulburările axei I și Axei II ca predictori ai încercărilor de sinucidere prospective: constatări din studiul colaborativ al tulburărilor de personalitate longitudinală. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, shea MT, Sanislow CA și colab. Trăsături de personalitate ca predictori potențiali ai încercărilor de sinucidere. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, și colab. Predictori ai tentativelor de suicid la pacienții cu tulburare de personalitate limită de peste 16 ani de urmărire prospectivă. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. predictori potențiali ai comportamentului suicidar în tulburarea de personalitate limită la urmărirea de 6 ani. Sunt J Psihiatrie. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. opt ani de urmărire a comportamentului suicidar în tulburarea de personalitate limită. Prezentat la: al XIV-lea Congres al Societății Internaționale pentru studiul tulburărilor de personalitate; 15 Octombrie 2015; Montreal, Canada.

14. Link-uri PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. factori de risc Prospectivi pentru tentative de suicid într-un eșantion tratat de pacienți cu tulburare de personalitate borderline. Poate J Psihiatrie. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Spre un model clinic de comportament suicidar la pacienții psihiatrici. Sunt J Psihiatrie. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead noi. Relația dintre patologia personalității și cognițiile disfuncționale la adulții deprimați anterior. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Tulburări psihice, comorbiditate și comportament suicidar: rezultate din replicarea sondajului național de comorbiditate. Psihiatrie Mol. 2010;15:868-876.

18. Link-uri P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. relația dintre tulburările de personalitate și tulburările clinice ale Axei I. În: Widiger T, ed. Manualul Oxford al tulburărilor de personalitate. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL și colab. Diagnostice revizuite ale tulburării de personalitate NESARC: sex, prevalență și comorbiditate cu tulburări de dependență de substanțe. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Clinica Mayo. Tulburare De Personalitate Schizoidă; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Accesat La 10 Ianuarie 2016.