Central Pontine och Extrapontine Myelinolys: The Great Masquerader-en obduktionsrapport
Abstrakt
Central pontine Myelinolys är en demyeliniserande störning som kännetecknas av förlusten av myelin i mitten av basen pontis orsakas vanligtvis av snabb korrigering av kronisk hyponatremi. De kliniska egenskaperna varierar beroende på omfattningen av engagemang. Demyelinisering kan förekomma utanför pons samt och diagnos kan vara utmanande om både pontine och extrapontine områden är inblandade. Vi rapporterar här ett fall av Myelinolys som involverar pons, laterala genikulära kroppar, subependymala regionen och ryggmärgen. Så vitt vi vet representerar detta fall det andra fallet av ryggmärgsinvolvering i osmotiskt demyeliniseringssyndrom och det första fallet av involvering av bröstkorgsregionen i ryggmärgen.
1. Inledning
Central Pontin Myelinolys (CPM) är en demyeliniserande störning som kännetecknas av förlusten av myelin i mitten av basen pontis, vanligtvis orsakad av snabb korrigering av kronisk hyponatremi. I sällsynta fall sker demyelinisering utanför pons och kallas extrapontin Myelinolys (EPM). Termen osmotiskt demyeliniseringssyndrom (ODS) avser demyelinisering orsakad av förändringar i serum osmolalitet och kan resultera i både Pontin och extrapontin Myelinolys. Kända riskfaktorer för detta tillstånd inkluderar alkoholism, undernäring, systemisk medicinsk sjukdom, levertransplantation och sällan hemodialys . Vi rapporterar ett ovanligt fall av utbredd CPM och EPM som påverkar hjärnan och ryggmärgen hos en man utan känd riskfaktor för att utveckla detta tillstånd annat än vätskeåterupplivning.
2. Fallrapport
en tidigare frisk 74-årig kaukasisk man presenterade för vår anläggning för utvärdering av fluktuerande mentation, synförlust och svaghet i nedre extremiteten på tre månader. Fyra månader före inträde hade han frekventa anfall av illamående och kräkningar, vilket resulterade i viktminskning. Efter en episod av svår hematemesis fick han vätskeåterupplivning och blodtransfusion vid en extern anläggning. En esophagogastroduodenoscopy avslöjade magsårssjukdom.
några dagar efter sin infusion blev han intermittent förvirrad och började klaga på dubbelsyn. Efter några dagar förlorade han synen i sitt högra öga och blev djupt svag på båda benen. Hans vänstra öga förlorade synen strax efter.
hans neurologiska undersökning visade en förvirrad, vaken och äldre man. Hans vision var begränsad till ljusuppfattning i hans högra öga och fingerräkning i hans vänstra öga. Styrkan i båda nedre extremiteterna var 1-2 / 5. En sensorisk nivå till stiftpinne noterades under T10-dermatomen och vibrationer och proprioception var intakta. Han var areflexisk och hade rätt extensor plantar svar.
magnetisk resonansavbildning (MRI) av hans hjärna och hela ryggraden utan och med kontrast utfördes. Denna studie avslöjade vätskedämpad inversion recovery (FLAIR) hyperintense lesion i pons, längs väggarna i laterala och tredje ventriklarna och i hjärnstammen. Det fanns begränsad diffusion i pons. Vid T1-postkontrastavbildning märktes mild förbättring längs väggarna i laterala ventriklarna. MRT av ryggraden avslöjade intramedullär T2 hyperintensitet som sträcker sig från T2 till T10 nivå (figurerna 1 och 2). MR-spektroskopi av pontine-lesionen avslöjade ospecifika fynd. Differentiella diagnoser av dessa radiologiska fynd inkluderar CNS-lymfom, leptomeningeal metastatisk sjukdom och atypisk infektion.
(a)
(b)
(a)
(b)
Illdefinierad FLAIR hyperintense lesion sett i centrala pons (a) och begränsad diffusion märkt i pons på DWI-sekvens (b).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) axiell T2W i bröstryggraden och (b) sagittal T2W i bröstryggraden som visar intramedullär central T2-hyperintensitet som sträcker sig från T2 till T10-nivå. (c) Koronalflair som visar hyperintensitet längs väggarna i laterala och tredje ventriklarna, hjärnstammen och laterala genikulära kroppar; på T1 postcontrast imaging (d) mild förbättring märks längs väggarna i laterala ventriklarna.
hans initiala fullständiga blodantal, leverfunktionstester, njurfunktionstester och elektrolyter var alla inom normala gränser förutom mild anemi på 13,2 g/dL och mild hyponatremi på 134 meq/L. CSF-öppningstrycket var normalt. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. CT-skanning av bröst, buk och bäcken var unremarkable. En helkropps PET-skanning utfördes, vilket inte avslöjade någon abnormitet.
neurokirurgi konsulterades för en biopsi, men lesionerna ansågs otillgängliga. Patienten startades empiriskt på 3 dagar metylprednisolon men resulterade inte i någon klinisk förbättring. På grund av fortsatt försämring släpptes han till hospice där han dog två veckor senare.
en obduktion utfördes, vilket avslöjade flera områden av destruktiva lesioner i hjärnan, de laterala genikulära kropparna, caudat, både talami, subependymala områden i det temporala hornet i laterala, tredje och fjärde ventriklarna, hjärnstammen och ryggmärgen. Den största grovt identifierbara lesionen i pons visade ett ungefär triangulärt format område av blekhet, väl avgränsat från den omgivande vävnaden. Luxol fast blue kombinerat med periodisk syra schiff-fläck avslöjade blek färgning, vilket indikerar brist på myelin i lesionen. Immunohistokemisk fläck för neurofilament visade endast en mild till måttlig förlust av axonfibrer. Undersökningen av ryggmärgen avslöjade liknande uppträdande lesioner, huvudsakligen involverade centrala regioner i sladden, inklusive grå substans. Lesionen i de laterala genikulära kropparna och subependymala regionerna delade också liknande morfologiska egenskaper som pons (figurerna 3 och 4). Dessa förändringar i ryggmärgen, laterala genikulära kroppar och subependymala regioner överensstämde med Myelinolys.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
koronala delen av pons (a) visar område av grå-tan mjukgörande innesluten perifert av vävnad med normalt utseende; bröstkorg ryggmärgssektion (b) visar centrala gråzon med granulat utseende; koronal del av hjärnan (c) som visar symmetriska gråbruna fläckar ovanför temporala horn; och lateral genikulär kropp och subependymalt område (d) med gråbrun och granulär utseende.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
h-och e-färgning av pons (A) visar neuroner vid basen välbevarade mot bakgrund av demyeliniserat område och LFB-färgning av pons (b) som visar demyeliniserat triangulärt format område i centrala delen av baspontis. H-och e-färgning av ryggmärgen (c) visar demyelinering i centrala delen av ryggmärgen och välbevarad fascikel uppe till höger och LFB-färgning av sladden (d) som visar demyelinering av ryggmärgen och makrofager runt blodkärlen (vänster om mitten).
3. Diskussion
Adams och kollegor beskrev först CPM som en enhet som mest påverkar alkoholister och undernärda 1959 . I deras beskrivning av 4 patienter var pons Den enda regionen som var inblandad. Det erkändes så småningom att demyeliniserande lesioner också kan ses utanför pons, benämnd EPM . I en rapport av 58 fall av Gocht och Colmant befanns cerebellum och den laterala genikulära kroppen vara de vanligaste drabbade i EPM . Denna studie avslöjade också att EPM kan förekomma isolerat eller med CPM. Andra webbplatser som kan vara involverade i EPM inkluderar externa och extrema kapslar, hippocampus, putamen, cerebral cortex/subcortex, thalamus och caudatkärna .
osmotisk demyelinisering kan förekomma under vissa förhållanden såsom alkoholism, undernäring, efter långvarig användning av diuretika, långvarig kräkningar, brännskador, kronisk psykogen polydipsi, efter levertransplantation och sällan efter hypofyskirurgi och efter urologisk kirurgi/gynekologisk kirurgi, särskilt de som kräver glycininfusioner . ODS har också rapporterats hos hemodialyspatienter . Faktorer som sätter patienter i riskzonen för osmotisk demyelinisering inkluderar ett lågt serumnatrium vid presentation (120 meq/L eller mindre), långvarig hyponatremi och snabb korrigeringshastighet. Även om det inte finns någon säker korrigeringshastighet verkar den största risken vara när serumnatrium korrigerades med mer än 20 meq/L på 24 timmar .
symtom på CPM är vanligtvis bifasiska. Initial hyponatremi orsakar encefalopati eller kramper med symtom på CPM försenas i två till sex dagar efter korrigering av hyponatremi . Kliniska symtom och tecken på CPM kan inkludera dysartri, dysfagi, quadriparesis, oculomotoriska abnormiteter och låst syndrom beroende på platsen för engagemang i pons . Olika typer av rörelsestörningar har också beskrivits i EPM, inklusive mutism, parkinsonism, katatoni, dystoni och skakningar . Den kliniska diagnosen kan vara utmanande om CPM inträffar i samband med EPM som det gjorde i vår patient.
detektion av ODS med hjälp av avbildning är överlägsen med en MR i hjärnan än med en datortomografi. Fynd på MR kan utvecklas så sent som 4 veckor efter symtomens början, och bildfynd kan till och med vara närvarande hos asymptomatiska individer . Mr-fynd i ODS visar vanligtvis symmetrisk signalhyperintensitet i de centrala pons på T2-vägd och FLAIR-avbildning. Diffusionsvägd avbildning kan upptäcka förändringar av ODS före FLAIR-och T2-sekvenser . Patologiskt kännetecknas ODS av sparsamhet av axoner och neuroner, gles eller frånvarande infiltration av lymfocyter och degeneration eller förlust av oligodendrocyter .
det fanns några ovanliga funktioner i vårt fall; nämligen hade patienten inte en historia av alkoholism, leversjukdom, allvarliga elektrolytstörningar eller någon annan större medicinsk komorbiditet före hans neurologiska försämring. Den mest troliga orsaken till osmotisk demyelinisering var den aggressiva korrigeringen med vätskor när han hade en bout av hematemesis. I vår litteraturöversikt fann vi en fallrapport om livmoderhalsinvolvering i ODS hos en patient med pankreatit och ett annat fall av cervikal ryggmärgsinvolvering utan patologiska fynd som stöder det . Såvitt vi är medvetna representerar vårt fall det andra fallet av ryggmärgsinvolvering i ODS. Den subependymala karaktären av engagemang och utbredd central involvering av ryggmärgen i vårt fall är unik.
detta fall visar behovet av att överväga EPM som en differentiell diagnos i fall där patienter riskerar att utveckla ODS och deras avbildning antyder neurologisk skada som påverkar olika delar av hjärnan och ryggmärgen, eftersom ODS-skador kanske inte nödvändigtvis bara begränsas till pons.
intressekonflikt
ingen av författarna har någon intressekonflikt.
författarnas bidrag
Dr.Ong hade full tillgång till alla data i studien och tar ansvar för integriteten av data och noggrannheten i dataanalysen. Studiekoncept och design gjordes av Jacob och Gupta. Förvärv av data gjordes av Jacob och Gupta. Analys och tolkning av data gjordes av Gundogdu och Ong. Utarbetandet av papperet gjordes av Jacob och Gupta. Kritisk översyn av papperet för viktigt intellektuellt innehåll gjordes av Gundogdu. Administrativt, tekniskt eller materiellt stöd gjordes av Jacob. Studieövervakning gjordes av Ong.
bekräftelse
denna fallrapport presenterades som en affisch vid American Academy of Neurology-mötet 2013 i San Diego.
