radiologi Nyckel

15 Vertebral kollaps-godartad eller malign

am Herneth

introduktion

Vertebral kollaps är ett allvarligt tillstånd som är nära relaterat till ålder.1,2 enligt de demografiska förändringarna i vårt samhälle ökar förekomsten och förekomsten av kotkompressionsfrakturer. Kotkompressionsfrakturer är förknippade med ökad sjuklighet och dödlighet och därmed har kotkollaps en betydande inverkan på patientens totala livskvalitet och på patientens livslängd.3,4 orsakerna till vertebral kollaps är mångfaldiga, inklusive godartade och maligna tillstånd.5-7 de flesta vertebrala kompressionsfrakturer är av godartat ursprung orsakat av otillräckligt trauma hos patienter med osteoporos eller osteomalaki.8 International Osteoporosis Foundation uppskattade att vid 65 års ålder 1% av kvinnorna och 0.5% av männen kommer att upprätthålla en akut kotkompressionsfraktur och närvaron av en osteoporotisk kotkompressionsfraktur ökar oddsen för efterföljande frakturer fem gånger.9 tidig diagnos följt av lämplig terapi minskar förekomsten av efterföljande frakturer och andra följder.10

mindre ofta ses vertebrala kompressionsfrakturer efter metastatisk, hematologisk eller neoplastisk sjukdom.1,4 ryggraden representerar den vanligaste platsen för skelettmetastas som dominerar i bröst-och ländryggen.11 Det är viktigt att skilja godartad från malign vertebral kollaps eftersom deras medicinska hantering och deras resultat är väsentligt olika.1,4,12

i allmänhet är differentieringen av patologisk från godartade kotkompressionsfrakturer baserad på distinkta avbildningsfynd såsom ersättning av fet benmärg, kontrastförbättring, mjukvävnadsfack och formen och platsen för fraktur.1, 11 separering av godartade från maligna kotkompressionsfrakturer kan emellertid vara problematisk i akut miljö, eftersom inom de första 8 till 12 veckorna efter kotkollapsen är den kliniska presentationen och det radiologiska utseendet lika i båda tillstånden. Problemet i differentieringen uppstår från ödem, blödning och närvaron av reparationsvävnad som åtföljer akuta godartade frakturer, vilket resulterar i benmärgsförändringar som liknar metastatisk sjukdom.13,14 således är skillnaden mellan godartade eller patologiska kotkompressionsfrakturer fortfarande en utmaning för läkaren och den involverade radiologen.14-16

även om klinisk utvärdering, laboratoriedata och bildfynd kan tyda på antingen godartad eller patologisk vertebral kollaps, finns det för närvarande inga absoluta kriterier tillgängliga för definitiv diagnos av en eller annan typ av fraktur.17,19 det är allmänt överens om att bestämd diagnos endast kan fastställas genom att erhålla ett vävnadsprov. Detta kräver emellertid en biopsi eller ett annat invasivt förfarande, vilket är olämpligt eller till och med kontraproduktivt hos patienter med flera eller efterföljande kotkompressionsfrakturer.14,20 – 22 hos dessa patienter måste differentiering mellan godartade eller patologiska kotkompressionsfrakturer baseras på bildfunktioner, klinisk presentation och laboratoriedata.

i följande stycken de viktigaste kliniska resultaten och radiologiska egenskaper för differentiering av godartad kontra patologisk vertebral kollaps kommer att diskuteras.

klinisk utvärdering

ålder

patientens ålder är tvetydig för sådan differentiering, eftersom de flesta kotkollapser förekommer hos äldre människor eftersom förekomsten av både osteoporos och metastatisk sjukdom ökar med åldern.23 hos patienter med känd metastatisk sjukdom är upp till 25% av kotkompressionsfrakturer av osteoporotiskt ursprung. Å andra sidan, hos patienter med måttlig till svår osteoporos upp till 10% av kotkollaps är av patologiskt ursprung.11 Det är också välkänt att en patologisk kotkompressionsfraktur ofta är den första presentationen av en annars ockult primärtumör, varför bristen på en känd neoplasma inte nödvändigtvis utesluter en patologisk kotkompressionsfraktur. Dessutom kan patienter med känd metastatisk sjukdom på andra platser än ryggraden också drabbas av godartad vertebral kollaps, efter adjuvansbehandling för den primära tumören.7,10,24 de flesta av dessa adjuvansbehandlingskoncept använder kemoterapeutiska medel och / eller strålning, med antingen lokaliserade eller generaliserade effekter på benmetabolism.3-5

historia av Trauma

hos de flesta patienter med godartad vertebral kollaps kan en traumahistoria erhållas. Men om sådana patienter rapporterar otillräcklig traumastyrka eller om frakturplatsen inte stämmer överens med traumamekanismen måste misstanken om en patologisk kompressionsfraktur höjas.

sannolikhet att hittas i antingen godartade eller maligna vertebrala kompressionsfrakturer: 0 (inte troligt alls) till 5 (nästan patognomonisk)

andra kliniska egenskaper, såsom smärta, begränsad rörlighet i ryggraden, neurologiska underskott eller trötthet är vanliga hos patienter med både godartade och patologiska kotkompressionsfrakturer och kan därför inte användas för differentiering. Således kan klinisk presentation ge ledtrådar men inte kriterier för differentiering av godartad kontra patologisk vertebral kollaps.

Bildfynd

i allmänhet uppvisar erkännande av vertebral kollaps inga svårigheter för radiologen (tabell 15.1). De flesta kotkollaps diagnostiseras på konventionella röntgenbilder, som anses vara en adekvat screeningsteknik. Upptäckten och diagnosen av vertebral kollaps har förbättrats avsevärt med användning av tvärsnittsavbildning, såsom magnetisk resonansavbildning (MRI) eller datortomografi (CT), främst på grund av deras Multi-plana rekonstruktion (MPR) kapacitet.25,26 skillnaden mellan godartade och patologiska kotkompressionsfrakturer förblir emellertid en utmaning för radiologen på grund av deras tvetydiga utseende.16,27-30 således måste radiologen och den involverade läkaren komma ihåg att noggrannheten i nästan alla avbildningsfynd som anges nedan är låg eftersom de kan hittas i både patologiska och godartade frakturer eller de förekommer sällan (se flik. 15.2).23,31

fet benmärg

den bästa bildtråden för att skilja godartad från patologiska frakturer är närvaron av fet (gul) benmärg.11 efter tonåren ersätter gul benmärg den redan existerande hematopoietiska (röda) benmärgen (Fig. 15.1). Gul benmärg har ett distinkt (dvs fett) utseende på MR som presenterar hyperintensiva signaler på t1w-och T2W-sekvenser och förlust av signal på rör och fettmättade sekvenser.32-34 å andra sidan i metastatisk sjukdom tumörvävnad, som i allmänhet saknar några feta fack, ersätter fet benmärg. Därför presenterar Mr-utseendet på osseösa metastaser med lågsignalintensiteter på T1W-bilder och högsignalintensiteter på STIR-och T2W-bilder.

således ger gul benmärg och tumörvävnad en distinkt naturlig kontrast på t1w-bilder, som lätt kan avbildas på Mr. Det är säkert att säga att om fet benmärg är närvarande i en vertebral kollaps, kan vertebral metastas uteslutas.19,35

ödem

tyvärr gäller det omvända inte, eftersom akut vertebral kollaps presenterar uttalat ödem oavsett den bakomliggande orsaken. Funktioner som gynnar godartad vertebral kollaps inkluderar bevarande av fet benmärg i den kollapsade ryggraden och ett typiskt, horisontellt bandliknande mönster av ödemet.30 tecken som tyder på patologiska kotkompressionsfrakturer inkluderar diffus ersättning av fettbenmärg genom ödem typiskt genom hela ryggkroppen inklusive de bakre elementen.36,37

dessa två distinkta mönster är användbara riktlinjer för att skilja godartade från patologiska kotkompressionsfrakturer, men de är sällan närvarande och de saknar specificitet.23

form-frakturens omfattning

Vertebral kollaps kan vara av minimal utsträckning (omskriven vertebral ändplatta fraktur), av måttlig utsträckning (förlust av höjd mindre än 25%) eller svår (upp till 75% av höjden) eller delsumma. Graden av fraktur korrelerar emellertid inte med dess orsak.

flera olika former av kotkompressionsfrakturer är kända, såsom: (1) “kilformade ryggkotor” relaterade till kollaps av den främre aspekten av kotkroppen (Fig. 15.2); (2)” fiskbenkotor”, som kännetecknas av intakta främre och bakre väggar och bi-konkava deformiteter i den övre och nedre ryggraden (Fig. 15.3); (3) “pannkaka kotor”, som är platta-formade rester av kotkropparna efter delsumma kotkompressionsfrakturer; och (4)” burstfrakturer”, som är komplexformade vertebrala kollapsar med oregelbundna marginaler och flera fragment.11 de tre första typerna av frakturer är ofta förknippade med godartade kollaps och de två senare med patologiska frakturer.

konvex deformation av den bakre väggen ses ofta i metastatisk sjukdom och kan fungera som en indikator för patologiska kotkompressionsfrakturer (Fig. 15.4). Men hos patienter med omfattande vertebral kollaps förskjutning av den bakre väggen kan likna en sådan patologisk deformation.

även om form är en bra indikator för att skilja mellan godartad och patologisk kollaps, saknar denna funktion specificitet och är sällan lämplig för differentiering.

Fig. 15.1 patologisk vertebral kompressionsfraktur. En t1w-bild (A) före och (b) efter (fettundertryckning) i. v. applicering av kontrastmaterial. c en t1w-bild i axialplanet. Konvex deformation (utbuktning) av den bakre vertebrala väggen och involvering av de bakre vertebrala elementen samt den markerade förbättringen efter i. v. administrering av gadolinium är nästan patognomonisk för metastatisk sjukdom. Involveringen av dorsala ryggradsstrukturer avgränsas bäst på axiella bilder.

Fig. 15.2 godartad vertebral kompressionsfraktur av L1. Bilderna visar en Multiplan rekonstruktion i coronal (c) och sagittal (b) plan. Patienten rapporterades ha fallit från en stege (adekvat trauma). En wedgeshaped vertebral kompressionsfraktur visas med en förskjuten främre vertebral vägg och en intakt bakre vertebral vägg, vilket är ett typiskt fynd i posttraumatiska vertebrala kompressionsfrakturer. Observera det sklerotiska utseendet på den brutna ryggkotan efter impaktion. Det finns ingen mjukvävnadsmassa, ödem eller blödning som indikerar en gammal kotkompressionsfraktur.