Zentrale Pontin– und Extrapontin-Myelinolyse: Der große Maskerader – Ein Autopsiefallbericht
Zusammenfassung
Die zentrale Pontin-Myelinolyse ist eine demyelinisierende Erkrankung, die durch den Verlust von Myelin im Zentrum der Basis gekennzeichnet ist Pontis in der Regel durch schnelle Korrektur der chronischen Hyponatriämie verursacht. Die klinischen Merkmale variieren je nach Ausmaß der Beteiligung. Demyelinisierung kann auch außerhalb der Pons auftreten und die Diagnose kann schwierig sein, wenn sowohl Pontin- als auch Extrapontinbereiche betroffen sind. Wir berichten hier über einen Fall von Myelinolyse mit Pons, lateralen genikulären Körpern, subependymaler Region und Rückenmark. Nach unserem besten Wissen stellt dieser Fall den zweiten Fall einer Beteiligung des Rückenmarks am osmotischen Demyelinisierungssyndrom und den ersten Fall einer Beteiligung der Thoraxregion des Rückenmarks dar.
1. Einleitung
Die zentrale Pontin-Myelinolyse (CPM) ist eine demyelinisierende Störung, die durch den Verlust von Myelin im Zentrum der zentralen Pontis gekennzeichnet ist und normalerweise durch eine schnelle Korrektur der chronischen Hyponatriämie verursacht wird. In seltenen Fällen tritt die Demyelinisierung außerhalb der Pons auf und wird als Extrapontin-Myelinolyse (EPM) bezeichnet. Der Begriff osmotisches Demyelinisierungssyndrom (ODS) bezieht sich auf die Demyelinisierung, die durch Veränderungen der Serumosmolalität verursacht wird und sowohl zu einer Pontin- als auch zu einer Extrapontin-Myelinolyse führen kann. Bekannte Risikofaktoren für diesen Zustand sind Alkoholismus, Unterernährung, systemische Erkrankungen, Lebertransplantation und selten Hämodialyse . Wir berichten über einen ungewöhnlichen Fall von weit verbreiteter CPM und EPM, die das Gehirn und das Rückenmark bei einem Mann ohne bekannten Risikofaktor beeinflussen, um diesen Zustand außer der Flüssigkeitsreanimation zu entwickeln.
2. Fallbericht
Ein zuvor gesunder 74-jähriger kaukasischer Mann wurde unserer Einrichtung zur Bewertung von Fluktuation, Sehverlust und Schwäche der unteren Extremitäten von drei Monaten Dauer vorgestellt. Vier Monate vor der Aufnahme hatte er häufige Anfälle von Übelkeit und Erbrechen, was zu Gewichtsverlust führte. Nach einer Episode schwerer Hämatemesis erhielt er eine Flüssigkeitsreanimation und eine Bluttransfusion in einer externen Einrichtung. Eine Ösophagogastroduodenoskopie ergab eine Ulkuskrankheit.
Einige Tage nach seiner Infusion wurde er zeitweise verwirrt und klagte über Doppelbilder. Nach einigen Tagen verlor er das Sehvermögen auf seinem rechten Auge und wurde an beiden Beinen zutiefst schwach. Sein linkes Auge verlor kurz darauf das Sehvermögen.
Seine neurologische Untersuchung zeigte einen verwirrten, wachen und älteren Mann. Sein Sehvermögen beschränkte sich auf die Lichtwahrnehmung in seinem rechten Auge und das Zählen der Finger in seinem linken Auge. Die Stärke in beiden unteren Extremitäten betrug 1-2 / 5. Unterhalb des T10-Dermatoms wurde eine sensorische Ebene zum Stechen festgestellt, und Vibration und Propriozeption waren intakt. Er war areflexic und hatte eine rechte Extensor plantar Antwort.
Magnetresonanztomographie (MRT) seines Gehirns und der gesamten Wirbelsäule ohne und mit Kontrast wurde durchgeführt. Diese Studie ergab eine attenuierte hyperintense Inversion Recovery (FLAIR) -Läsion in den Pons, entlang der Wände des lateralen und dritten Ventrikels sowie im Hirnstamm. Es gab eine eingeschränkte Diffusion in den Pons. Bei der T1-Postkontrastbildgebung wurde eine leichte Verstärkung entlang der Wände der Seitenventrikel festgestellt. Die MRT der Wirbelsäule ergab eine intramedulläre T2-Hyperintensität, die sich von der T2- bis zur T10-Ebene erstreckte (Abbildungen 1 und 2). Die MR-Spektroskopie der Pontinläsion ergab unspezifische Befunde. Die Differentialdiagnosen dieser radiologischen Befunde umfassen ZNS-Lymphom, leptomeningeale Metastasen, und atypische Infektion.
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Schlecht definierte hyperintensive FLAIR-Läsion in zentralen Pons (a) und eingeschränkte Diffusion in Pons in der DWI-Sequenz (b).
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( a) Axiales T2W des thorakalen Rückenmarks und (b) sagittales T2W des thorakalen Rückenmarks mit intramedullärer zentraler T2-Hyperintensität, die sich von T2 bis T10 erstreckt. (c) Koronales FLAIR, das eine Hyperintensität entlang der Wände der lateralen und dritten Ventrikel, des Hirnstamms und der lateralen genikulären Körper zeigt; Bei der T1-Postkontrastbildgebung (d) wird eine leichte Verstärkung entlang der Wände der lateralen Ventrikel festgestellt.
Sein anfängliches vollständiges Blutbild, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests und Elektrolyte lagen alle innerhalb normaler Grenzen, mit Ausnahme einer leichten Anämie von 13,2 g / dl und einer leichten Hyponatriämie von 134 meq / L. Der Liquoröffnungsdruck war normal. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. CT-Scan von Brust, Bauch und Becken war unauffällig. Es wurde ein Ganzkörper-PET-Scan durchgeführt, der keine Abnormalität ergab.
Neurochirurgie wurde für eine Biopsie konsultiert, aber die Läsionen wurden als unzugänglich angesehen. Der Patient wurde empirisch an 3 Tagen mit Methylprednisolon begonnen, führte jedoch zu keiner klinischen Besserung. Aufgrund der anhaltenden Verschlechterung wurde er ins Hospiz entlassen, wo er zwei Wochen später verstarb.
Es wurde eine Autopsie durchgeführt, die mehrere Bereiche destruktiver Läsionen im Großhirn, den lateralen genikulären Körpern, dem Caudat, beiden Thalami, subependymalen Bereichen des Temporalhorns des lateralen, dritten und vierten Ventrikels, des Hirnstamms und des Rückenmarks aufdeckte. Die größte grob identifizierbare Läsion in den Pons zeigte einen etwa dreieckigen Bereich von Blässe, der gut vom umgebenden Gewebe abgegrenzt war. Luxol Fast Blue in Kombination mit Periodsäure-Schiff-Färbung ergab eine blasse Färbung, was auf einen Mangel an Myelin in der Läsion hinweist. Immunhistochemische Färbung für Neurofilament zeigte nur einen leichten bis mäßigen Verlust von axonalen Fasern. Die Untersuchung des Rückenmarks ergab ähnlich erscheinende Läsionen, an denen hauptsächlich zentrale Regionen des Rückenmarks einschließlich der grauen Substanz beteiligt waren. Die Läsion in den lateralen genikulären Körpern und subependymalen Regionen wies ebenfalls ähnliche morphologische Merkmale auf wie die Pons (Abbildungen 3 und 4). Diese Veränderungen des Rückenmarks, der lateralen genikulären Körper und der subependymalen Regionen stimmten mit der Myelinolyse überein.
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Koronaler Abschnitt des Pons (a) mit graubrauner Erweichung, die peripher von normal aussehendem Gewebe eingeschlossen ist; thorakaler Rückenmarksabschnitt (b) mit zentraler grauer Zone mit körnigem Aussehen; koronaler Abschnitt des Gehirns (c) mit symmetrischen graubraunen Flecken über den Schläfenhörnern; und lateraler genikulärer Körper und subependymaler Bereich (d) mit graubraunem und körnigem Aussehen.
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Die H- und E-Färbung von Pons (a) zeigt Neuronen an der Basis, die vor dem Hintergrund des demyelinisierten Bereichs gut erhalten sind, und die LFB-Färbung von Pons (b) zeigt eine demyelinisierte dreieckige Fläche im zentralen Teil der Basis Pontis. H- und E-Färbung des Rückenmarks (c) zeigt Demyelinisierung im zentralen Teil des Rückenmarks und gut erhaltene Faszikel oben rechts und LFB-Färbung des Rückenmarks (d) zeigt Demyelinisierung des Rückenmarks und Makrophagen um Blutgefäße (links von der Mitte).
3. Diskussion
Adams und Kollegen beschrieben CPM erstmals 1959 als eine Entität, die hauptsächlich Alkoholiker und Unterernährte betrifft . In ihrer Beschreibung von 4 Patienten war das Pons die einzige betroffene Region. Es wurde schließlich erkannt, dass demyelinisierende Läsionen auch außerhalb der Pons zu sehen sind, die als EPM bezeichnet werden . In einem Bericht von 58 Fällen von Gocht und Colmant wurde festgestellt, dass das Kleinhirn und der laterale genikuläre Körper am häufigsten bei EPM betroffen sind . Diese Studie ergab auch, dass EPM isoliert oder mit CPM auftreten kann. Andere Stellen, die an EPM beteiligt sein können, umfassen externe und extreme Kapseln, Hippocampus, Putamen, Großhirnrinde / Subkortex, Thalamus und Nucleus caudatus .
Osmotische Demyelinisierung kann unter bestimmten Bedingungen auftreten, wie Alkoholismus, Unterernährung, nach längerer Anwendung von Diuretika, längerem Erbrechen, Verbrennungen, chronischer psychogener Polydipsie, nach Lebertransplantation und selten nach Hypophysenoperationen und nach urologischen Operationen / gynäkologischen Operationen, insbesondere solchen, die Glycininfusionen erfordern . ODS wurde auch bei Hämodialysepatienten berichtet . Zu den Faktoren, die das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung bei Patienten erhöhen, gehören ein niedriges Serumnatrium bei der Präsentation (120 meq / l oder weniger), eine verlängerte Hyponatriämie und eine schnelle Korrekturrate. Obwohl es keine sichere Korrekturrate gibt, scheint das größte Risiko zu bestehen, wenn Serumnatrium innerhalb von 24 Stunden um mehr als 20 meq / l korrigiert wurde .
Die Symptome von CPM sind typischerweise zweiphasig. Die anfängliche Hyponatriämie verursacht eine Enzephalopathie oder Krampfanfälle, wobei sich die Symptome der CPM nach Korrektur der Hyponatriämie um zwei bis sechs Tage verzögern . Klinische Symptome und Anzeichen von CPM können Dysarthrie, Dysphagie, Quadriparese, okulomotorische Anomalien und Locked-in-Syndrom sein, abhängig von der Stelle der Beteiligung an den Pons . Verschiedene Arten von Bewegungsstörungen wurden auch in EPM beschrieben, einschließlich Mutismus, Parkinsonismus, Katatonie, Dystonie und Zittern . Die klinische Diagnose kann schwierig sein, wenn CPM in Verbindung mit EPM auftritt, wie es bei unserem Patienten der Fall war.
Der Nachweis von ODS mit Hilfe der Bildgebung ist bei einer MRT des Gehirns überlegen als bei einer Computertomographie. Befunde auf der MRT können sich erst 4 Wochen nach Beginn der Symptome entwickeln, und bildgebende Befunde können sogar bei asymptomatischen Personen vorliegen . MRT-Befunde bei ODS zeigen normalerweise symmetrische Signalhyperintensität in den zentralen Pons auf T2-gewichtete und FLAIR-Bildgebung. Diffusionsgewichtete Bildgebung kann Änderungen von ODS vor FLAIR- und T2-Sequenzen erkennen . Pathologisch ist ODS durch die Schonung von Axonen und Neuronen, spärliche oder fehlende Infiltration durch Lymphozyten und Degeneration oder Verlust von Oligodendrozyten gekennzeichnet .
In unserem Fall gab es einige ungewöhnliche Merkmale; der Patient hatte nämlich vor seiner neurologischen Verschlechterung keine Vorgeschichte von Alkoholismus, Lebererkrankungen, schweren Elektrolytstörungen oder anderen schwerwiegenden medizinischen Komorbiditäten. Die wahrscheinlichste Ursache der osmotischen Demyelinisierung war die aggressive Korrektur mit Flüssigkeiten, wenn er einen Anfall von Hämatemesis hatte. In unserer Literaturrecherche fanden wir einen Fallbericht über die Beteiligung des Gebärmutterhalskrebses an ODS bei einem Patienten mit Pankreatitis und einen anderen Fall von Beteiligung des Halswirbelsäulenmarks ohne pathologische Befunde, die dies belegen . Soweit uns bekannt ist, stellt unser Fall den zweiten Fall einer Beteiligung des Rückenmarks an ODS dar. Die subependymale Natur der Beteiligung und die weit verbreitete zentrale Beteiligung des Rückenmarks in unserem Fall ist einzigartig.
Dieser Fall zeigt die Notwendigkeit, EPM als Differentialdiagnose in Fällen zu betrachten, in denen Patienten gefährdet sind, ODS zu entwickeln, und ihre Bildgebung neurologische Schäden nahelegt, die verschiedene Teile des Gehirns und des Rückenmarks betreffen, da ODS-Schäden nicht unbedingt nur auf die Pons beschränkt sein müssen.
Interessenkonflikt
Keiner der Autoren hat einen Interessenkonflikt.
Beitrag der Autoren
Dr. Ong hatte vollen Zugriff auf alle Daten in der Studie und übernimmt die Verantwortung für die Integrität der Daten und die Genauigkeit der Datenanalyse. Studienkonzept und Design wurden von Jacob und Gupta gemacht. Die Datenerfassung erfolgte durch Jacob und Gupta. Die Analyse und Interpretation der Daten wurde von Gundogdu und Ong durchgeführt. Der Entwurf des Papiers wurde von Jacob und Gupta gemacht. Die kritische Überarbeitung des Papiers für wichtige intellektuelle Inhalte erfolgte durch Gundogdu. Administrative, technische oder materielle Unterstützung wurde von Jacob geleistet. Die Studienaufsicht wurde von Ong übernommen.
Danksagung
Dieser Fallbericht wurde als Poster auf der Tagung der American Academy of Neurology 2013 in San Diego vorgestellt.
