Bindegewebstransplantat / University of Toronto Faculty of Dentistry Informations- und Unterrichtstechnologiedienste

Einführung

Der Zahnfleischrand befindet sich typischerweise an oder leicht koronal zum zementösen Übergang. Eine Zahnfleischrezession tritt auf, wenn der Zahnfleischrand apikal zur zementösen Verbindung wandert. Folglich wird die Zahnwurzel freigelegt. Eine Zahnfleischrezession tritt in Populationen mit hoher und niedriger Mundhygiene auf.

Zahnfleischrezessionen sind im Allgemeinen mit vier Arten von klinischen Situationen verbunden:

Rezessionen im Zusammenhang mit mechanischen Faktoren, vorwiegend Zahnputztrauma:

• Klinisch gesunde Stellen, an denen sich aufgrund unsachgemäßer Zahnbürstentechniken eine Rezession entwickelte. Typischerweise ist die freiliegende Wurzel sauber, glatt, poliert und keilförmig.

Rezessionen im Zusammenhang mit lokalisierten Plaque-induzierten entzündlichen Läsionen:

• Das Vorhandensein von Plaque, Zahnstein, Klasse-V-Karies und iatrogenen Faktoren wie einer subgingivalen Restauration trägt zur Entwicklung einer lokalisierten entzündlichen Läsion bei. Diese Entzündung führt zu einer kumulativen Zerstörung des Alveolarknochens und / oder des Zahnfleischgewebes, was zu einer Zahnfleischrezession führt.
• Diese Stellen beinhalten typischerweise eine unzureichende Dicke des Alveolarknochens und / oder des Zahnfleischgewebes. Der Alveolarknochen kann dünn sein, was hauptsächlich zu kortikalem Knochen mit minimaler Menge an spongiösem Knochen führt. Folglich ist das Regenerationspotential des Knochens gering. Dünnes Zahnfleischgewebe hat eine minimale Menge an Bindegewebe und in ähnlicher Weise besteht ein geringes Regenerationspotential. Eine andere klinische Situation beinhaltet das Fehlen von Alveolarknochen (Dehiszenz), was ebenfalls zu einer Rezession führen kann.

Rezessionen im Zusammenhang mit generalisierten Formen der Parodontitis:

• Parodontitis führt zur Zerstörung der Stützstruktur um den Zahn. Die apikale Migration des Ansatzes führt zu einer Zahnfleischrezession.

Rezessionen im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Zahnbewegungen:

• Wenn der Zahn kieferorthopädisch innerhalb des Alveolarknochens bewegt wird, tritt keine Zahnfleischrezession auf. Wenn der Zahn jedoch bis zu dem Punkt bewegt wird, an dem der kortikale Knochen dünn ist oder über den Knochen hinausragt, kann eine Zahnfleischrezession auftreten.

Behandlung der Rezession

Die Beseitigung der Ätiologie ist der erste und kritischste Schritt bei der Behandlung der Zahnfleischrezession. Dies kann die Modifizierung von Mundhygienetechniken, die Behandlung von Entzündungen und / oder Parodontitis, die Beseitigung von Strukturen, die Plaque-retentiv sind, und die Neupositionierung von Zähnen umfassen. Oft ist die Beseitigung der Ursache eine angemessene Behandlung und keine weitere Behandlung erforderlich.

In bestimmten klinischen Situationen kann jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, insbesondere wenn das Ziel darin besteht, den Defekt zu korrigieren und eine Wurzelabdeckung zu erreichen, bei der die Gingiva über der freiliegenden Wurzeloberfläche regeneriert wird.

Indikationen für Wurzelabdeckungsverfahren umfassen:

• Ästhetischer Anspruch
• Zahnfleischbeschwerden, bei denen das Fehlen von anhaftendem keratinisiertem Gewebe zu einer kontinuierlichen Plaqueansammlung und Entzündung führt
• Nachweis einer fortschreitenden apikalen Migration des Zahnfleischrandes trotz Beseitigung der Ätiologie
• Behandlung von flacher Wurzelkaries und Zervixabschürfungen
• Wurzelüberempfindlichkeit (wenn alle anderen Desensibilisierungsmethoden nicht erfolgreich waren)

Die Herausforderung der Wurzelabdeckung liegt in der avaskulären Oberfläche der freiliegenden Wurzel. Jedes erfolgreiche Ergebnis dieser Wurzelabdeckungsverfahren hängt von der Proliferation von Blutgefäßen und Vorläuferzellen wie gingivalen Fibroblasten über der Wurzeloberfläche ab.

Die Vorhersagbarkeit der Erreichung der Wurzelabdeckung hängt von der Art der Rezession ab. Folgende Defekte werden klassifiziert als:

Miller-Klassifikation (1985):

Klasse I:

• Marginale Geweberezession, die sich nicht bis zum mukogingivalen Übergang (MGJ) erstreckt. Es gibt keinen parodontalen Verlust (Knochen oder Weichgewebe) im Interdentalbereich, und eine 100% ige Wurzelabdeckung ist zu erwarten.

Klasse II:

• Marginale Geweberezession, die sich bis oder über das MGJ hinaus erstreckt. Es gibt keinen parodontalen Verlust (Knochen oder Weichgewebe) im Interdentalbereich, und eine 100% ige Wurzelabdeckung ist zu erwarten.

Klasse III:

• Marginale Geweberezession, die sich bis oder über das MGJ hinaus erstreckt. Knochen- oder Weichteilverlust im Interdentalbereich ist vorhanden oder es liegt eine Fehlstellung der Zähne vor, die den Versuch einer 100% igen Wurzelabdeckung verhindert. Eine teilweise Wurzelabdeckung kann erwartet werden.

Klasse IV:

• Marginale Gewebsrezession, die sich bis oder über das MGJ hinaus erstreckt. Der Knochen- oder Weichteilverlust im Interdentalbereich und/oder die Fehlstellung der Zähne ist so stark, dass eine Wurzelbedeckung nicht zu erwarten ist.

Wurzelabdeckungsverfahren bei der Behandlung von Rezessionsdefekten werden klassifiziert in:

1. Pedikel-Weichteiltransplantationsverfahren (lateral positionierter Pedikellappen, Doppelpapillenlappen, koronal repositionierter Lappen, semilunarer koronal repositionierter Lappen).
2. Freie Weichteiltransplantationsverfahren (epithelisiertes Transplantat wie freies Gingivatransplantat und subepitheliales Bindegewebstransplantat. Beide werden von der Kauschleimhaut des Gaumens geerntet).
3. Geführte Geweberegeneration zur Wurzelabdeckung.
4. Azelluläres Hautmatrix-Allotransplantat (Alloderm) zur Wurzelabdeckung

Tabelle 1 Verfahren zur Wurzelabdeckung	Mittelwert % der anfänglichen Rezession	Bereich	Mittelwert% der Zähne	Bereich
Rotationsklappen	68	41-74	43	–
Coronal Advance Flap	80	55-99	50	9-95
Geführte Geweberegeneration	75	48-94	36	0-75
Freies Bindegewebstransplantat	86	53-98	61	0-93
Freies Zahnfleischtransplantat	63	11-87	28	0-93

Im Vergleich zu den anderen Wurzelabdeckungsverfahren ist die Bindegewebstransplantatchirurgie am vorhersehbarsten, um die größte Wurzelabdeckung zu erreichen, und hat einen besseren Erfolg bei der Erreichung einer 100% igen Wurzelabdeckung.

Bindegewebstransplantat

Bindegewebstransplantat ist eine Technik, die das Bindegewebe vom Gaumen nutzt. Das Gewebe vom harten Gaumen ist keratinisierte Kauschleimhaut mit einer dichten Lamina propria. Wenn dieses Gewebe an eine andere Stelle transplantiert wird, wird die phänotypische Expression des Gewebes durch das Bindegewebe des Transplantats aufrechterhalten (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

Indikationen für das Bindegewebstransplantat (Langer 1985)

• Unzureichende Spenderstelle für eine horizontale Gleitklappe.
• Isolierte breite Zahnfleischrezession.
• Mehrere Wurzelbelichtungen.
• Multiple Wurzelbelichtungen in Kombination mit minimal anhaftender Gingiva.
• Rezession angrenzend an einen zahnlosen Bereich, der ebenfalls eine Kammvergrößerung erfordert.

Vorteil des Bindegewebstransplantats

• Einfachere Blutversorgung herstellen und aufrechterhalten.
• Doppelte Blutversorgungsquelle aus Periost und Lappen. Über die avaskuläre Wurzeloberfläche liefert der Lappen die Blutversorgung.
• Minimale palatinale Denudation, weniger invasiv, weniger blutungsanfällig, schnellere Heilung.
• Engere Farbmischung des Transplantats mit dem angrenzenden Gewebe; keine “Keloid”-Heilung wie beim freien Zahnfleischtransplantat.
• Das Bindegewebstransplantat führt zu zwei vernähten geschlossenen Wundstellen, während das freie Zahnfleischtransplantat zu zwei offenen, exponierten Wunden führt.

Technik für Bindegewebstransplantation

Technik: Nach ordnungsgemäßer örtlicher Betäubung werden die folgenden Schritte nacheinander empfohlen, um eine Bindegewebstransplantation durchzuführen:

1. Vorbereitung der freiliegenden Wurzeloberfläche.
2. Vorbereitung des Empfängerbettes.
3. Entnehmen Sie das Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen.
4. Das Bindegewebstransplantat stabilisieren und mit dem Empfänger vernähen.
5. Verwaltung der Spenderstelle.

Vorbereitung der freiliegenden Wurzeloberfläche:

Die freiliegende Wurzeloberfläche wird sorgfältig skaliert und die Wurzel gehobelt. Wenn geplant ist, eine Wurzelabdeckung über vorhandene Karies oder Restauration der Klasse V zu erhalten, müssen Karies und Restauration vollständig entfernt werden. Signifikante Konvexität der Wurzel kann mit Diamantbohrern auf hoher Geschwindigkeit und mit Handinstrumenten reduziert werden. In der Vergangenheit wurden chemische Wurzeloberflächenmodifikatoren wie Zitronensäure, Tetracyclin oder EDTA verwendet, um die Wurzeloberfläche zu demineralisieren und zu dekontaminieren, um die Kollagenfasern freizulegen. Die Theorie ist, dass dies die Befestigung von Fasern an der Wurzeloberfläche erleichtert. Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, dass die Verwendung dieser chemischen Modifikatoren keinen Nutzen von klinischer Bedeutung bietet (Mariotti 2003).

Vorbereitung des Empfängerbettes:

Das Empfängerbett ist vorbereitet, um das Bindegewebstransplantat aufzunehmen. Ein Lappen mit geteilter Dicke wird durchgeführt, bei dem das Periost an der darunter liegenden Knochenstruktur befestigt bleibt. Der Spaltdickenlappen wird durch scharfe Dissektion vorbereitet und das Vorhandensein von Muskelfasern oder Anhaftungen wird eliminiert. Der Lappen sollte beweglich sein, damit er ohne Spannung koronal neu positioniert werden kann.

Ernte des Bindegewebstransplantats vom Gaumen:

Das Bindegewebstransplantat wird vom harten Gaumen geerntet. Die ideale Position ist 5-6 mm apikal zum Zahnfleischrand der palatinalen Aspekte der Oberkieferprämolaren und der mesialen Hälfte des ersten Oberkiefermolaren. Schnitte werden gemacht, um Zugang zum Bindegewebe zu erhalten. Die Einschnitte erzeugen einen Falltüreffekt, bei dem eine Klappe am Gaumen angehoben und dann das Bindegewebe geerntet wird. Die ideale Dicke des Transplantats sollte 1-1,5 mm dick sein. Während der Ernte des Bindegewebes ist die lebenswichtige Struktur, die vermieden werden muss, die größere Gaumenarterie. Abhängig von der Tiefe des Gaumengewölbes liegt die Arterie typischerweise etwa 12 mm apikal zum Zahnfleischrand (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

Platzierung des Transplantats:

Das geerntete Bindegewebstransplantat wird sofort an der Empfängerstelle platziert und mit Nähten fixiert. Die typische Größe der Nähte beträgt 5-0 oder 6-0. Eine optimierte Heilung erfordert, dass das Transplantat in engem Kontakt mit dem Empfängerbett steht und kein Totraum vorhanden ist.

Management der Spenderstelle:

An der Spenderstelle ist eine positive Blutstillung erforderlich. Der erste Schritt ist die Anwendung von Druck. Eine Vielzahl von hämostatischen Mitteln wie Kollagenschwämmen kann verwendet werden, um die Hämostase zu unterstützen. Wenn eine signifikante Blutung vorliegt, kann eine Ligatur der Arteria palatina major mit einer Naht erforderlich sein. Für den Patientenkomfort kann ein Parodontalverband platziert oder ein palatinaler Stent, der voroperativ hergestellt wurde, eingeführt werden.

Postoperative Wartung

Der Patient sollte nicht länger als 2 Wochen nach der Operation für einen postoperativen Besuch und eine Nahtentfernung (falls erforderlich) gesehen werden. Zähneputzen und Zahnseide werden in den ersten 2 Wochen an der Operationsstelle nicht empfohlen. Sanfte Spülung mit Chlorhexidingluconat (0,12%) sollte verwendet werden. Eine professionelle Prophylaxe wird alle 2 Wochen empfohlen, bis die Heilung abgeschlossen ist und der Patient in der Lage ist, eine akzeptable Mundhygiene in den operativ behandelten Bereichen aufrechtzuerhalten.

Heilung nach Bindegewebstransplantat

Histologische Untersuchungen von Stellen mit Bindegewebstransplantat zeigen, dass eine gewisse Regeneration von neuem Knochen, Zement und Bindegewebe stattgefunden hat, aber die vorherrschende geheilte Stelle ist meist langes Verbindungsepithel (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

Wenn das Bindegewebe reift, kann es zu einer schleichenden Anhaftung kommen, wenn der Zahnfleischrand koronal wandert. Eine Gruppe von 155 nacheinander behandelten Miller-Klasse-I- oder Klasse-II-Defekten wurde mit dem Bindegewebe behandelt. Eine Rezession wurde bei 22 Defekten bei 19 Patienten nach 4 Wochen postoperativ beobachtet. Die Patienten wurden nach 1, 2, 4, 8 und 12 Wochen postoperativ gesehen und dann einem 3-6-monatigen Rückruf unterzogen. Alle Mängel wurden für 1 Jahr bewertet. Die mittlere Menge an kriechender Anhaftung, die nach 12 Monaten auftrat, betrug 0,8 mm. 21 der 22 Defekte (95,5%) und 18 von 19 Patienten (94,7%) wiesen eine kriechende Anhaftung auf. Eine vollständige Wurzelabdeckung infolge kriechender Anhaftung trat bei 17 von 22 Defekten (77,3%) bei 15 von 19 Patienten (78,9%) auf (Harris 1997).

In Bezug auf die Spenderstelle erfolgt die Regeneration des Bindegewebes in etwa 2-3 Monaten. Wenn der Patient mehrere Transplantationen benötigt, kann die gleiche Spenderstelle erneut eingegeben werden und alle 2-3 Monate wird mehr Gewebe entnommen (Tarnow 1992).

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Die Behandlung der Zahnfleischrezession erfordert die Identifizierung und Beseitigung der Ätiologie. Viele Rezessionen erfordern keine Behandlung. In einigen Fällen kann die Entscheidung darin bestehen, die Rezession mit einem Wurzelabdeckungsverfahren zu behandeln. Eine der vorhersehbarsten Techniken ist das Bindegewebstransplantat.

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