Imágenes por resonancia magnética en la estadificación del cáncer de cuello uterino

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Imágenes por resonancia magnética en la estadificación del cáncer de cuello uterino*

Claudia C. Camisúi; Sylvia M. F. BrennaII; Karen V. P. LombardelliIII; Maria Célia R. DjahjahIV; Luiz Carlos ZeferinoV

IMD, Radiologist at Hospital San Lucas, Head for the Service of Radiology of Hospital del cáncer (HC II) – Instituto Nacional de cáncer (INCA), Río De Janeiro, RJ, becario Master Degree at Universidad Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazil
IIPhD in Tocogynecology, Director for the Scientific Division at Hospital maternidad Leonor Mendes de Barros, Secretaría de Estado de salud de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil
iiimd, radiólogo en el Hospital del cáncer (HC II) – Instituto Nacional del cáncer (inca), Río de Janeiro, RJ, becario Maestría en Radiología de la Universidad Estatal de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
DPIV en Radiología, Jefe del Departamento de Radiología de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), MD, Radiólogo del Hospital do Câncer (HC I) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Río de Janeiro, RJ, Brasil
Docente privado en Ginecología, Jefe del Departamento de Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

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RESUMEN

El cáncer de cuello uterino es la causa principal a nivel mundial de muertes de mujeres relacionadas con el cáncer, especialmente en los países en desarrollo. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia recomienda la estadificación durante la cirugía, sin embargo, la estadificación patológica quirúrgica no sería factible en casos de cánceres más avanzados. En general, en estos casos, la estadificación se realiza mediante exámenes clínicos y ginecológicos y estudios básicos de imagen. Sin embargo, este enfoque no demuestra la extensión real de la enfermedad y no incluye factores pronósticos significativos, como el volumen tumoral, la invasión del estroma y el compromiso de los ganglios linfáticos. La resonancia magnética se ha utilizado cada vez más en la estadificación del cáncer de cuello uterino, ya que en los estadios tempranos de la enfermedad su desempeño puede compararse con los hallazgos intraoperatorios y, en estadios avanzados, parece ser superior a la evaluación clínica. Además, la resonancia magnética presenta una excelente resolución imagenológica para las diferentes densidades de estructuras pélvicas, no requiere radiación ionizante, es cómoda para el paciente, mejora la estadificación, permitiendo la detección temprana de recurrencias e identificación de factores pronósticos confiables que contribuyen al proceso de toma de decisiones terapéuticas y predicción de resultados con una excelente rentabilidad. El presente artículo tiene como objetivo revisar los aspectos más significativos de la resonancia magnética en la estadificación del cáncer de cuello uterino.

Palabras clave: Cáncer de cuello uterino; Estadificación; Imágenes por resonancia magnética.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el carcinoma de cuello uterino representa un problema de salud pública significativo. A pesar de la mayor supervivencia de las pacientes debido a diagnósticos más tempranos y terapias más eficaces, esta enfermedad sigue siendo la principal causa de muerte de mujeres relacionada con el cáncer en la mayoría de los países en desarrollo(1). El carcinoma cervical es una enfermedad de crecimiento lento que, por lo general, invade la vagina y el espacio paracervical a lo largo del parametrio y los ligamentos uterosacrales. Además, los ganglios linfáticos de la vejiga, el recto, la pelvis y paraaórticos pueden estar invadidos(2). El patrón de diseminación pélvica del carcinoma cervical restringe la utilización del tratamiento quirúrgico para estadios tempranos de la enfermedad, dada la falta de un margen de seguridad en la resección de tumores que pueden haber afectado ya el espacio paracervical.

La estadificación recomendada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) es ampliamente adoptada tanto para la planificación de la terapia como para el seguimiento posterior a la terapia; sin embargo, ha demostrado ser inexacta en la estimación de la extensión real del tumor. Además, el sistema de estadificación FIGO no tiene en cuenta factores pronósticos relevantes como el volumen tumoral, la vascularización, el crecimiento endofítico o exofítico, la invasión estromal y el compromiso de los ganglios linfáticos(3,4). Teniendo en cuenta este defecto, el Comité de Oncología Ginecológica de FIGO comenzó a recomendar que la estadificación definitiva se base en los hallazgos intraoperatorios del cirujano y los patólogos (Figura 1)(5).

En los casos en que el carcinoma cervical está localmente avanzado (por encima de IIb), la mayoría de los centros especializados han optado por la radioterapia exclusiva o la radioterapia en asociación con la quimioterapia. Por lo tanto, el hallazgo clínico que no pudo confirmarse intraoperativamente debe basarse predominantemente en estudios de alta precisión. Sin embargo, en los países en desarrollo, el equipo básico de imágenes no siempre está ampliamente disponible en los servicios de salud, por lo que el examen ginecológico termina siendo la principal alternativa para la estadificación de los carcinomas cervicales. El compromiso del parametrio evaluado mediante examen rectal es un parámetro que caracteriza con frecuencia a un carcinoma localmente avanzado (6). Pueden producirse errores, especialmente debido a la subestimación de la extensión de la enfermedad como consecuencia de las limitaciones del examen clínico ginecológico(7).

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Las imágenes por resonancia magnética (RM) pueden evaluar la extensión real de la enfermedad debido a su alta resolución espacial y de contraste para los tejidos y órganos pélvicos. Algunas de las ventajas de la RMN son el corto tiempo de adquisición con imágenes multiplanares, la comodidad para el paciente, la ausencia de radiación ionizante y, principalmente, la alta reproducibilidad en la evaluación de estructuras musculotendinosas en la pelvis que son de gran relevancia en la evaluación del parametrio(8).

Las imágenes ponderadas en T2 proporcionan excelentes detalles de la anatomía cervical y el útero normal, además de identificar el tumor primario y su extensión. El estroma cervical normal presenta una señal de baja densidad en esta secuencia, y alrededor del 95% de los tumores del cuello uterino aparecen como masas ligeramente hiperintensas en relación con el estroma circundante(9) (Figura 2). Las lesiones preinvasivas del carcinoma de cuello uterino no se pueden identificar en las imágenes ponderadas en T2, pero se pueden describir como un área de impregnación temprana marcada en la fase arterial de los estudios dinámicos de resonancia magnética(10).

Los parámetros pronósticos que influyen en la elección de una terapia adecuada, y que pueden evaluarse mediante examen ginecológico, pueden evaluarse mediante RM con una buena relación costo-efectividad, teniendo en cuenta que las pacientes con cáncer de cuello uterino sometidas a RM como método de estadificación inicial, requieren menos pruebas o procedimientos en comparación con las sometidas a un método de estadificación tradicional(11,12).

De hecho, la RMN ha mostrado una mayor precisión que el examen clínico y la tomografía computarizada (TC) como métodos de estadificación, particularmente en la evaluación parametrial. Los estudios comparativos de los tres métodos(RMN, TC y examen clínico) han demostrado una precisión del 92% para la RMN en comparación con el 78% para el examen clínico y el 70% para la TC (13). Con la llegada de nuevas secuencias turbo y bobinas de matriz en fase, la sensibilidad reportada para la invasión parametrial fue del 100%(14). Otros autores destacan un valor predictivo negativo del 98% para la invasión parametrial en secuencias turbo espín-eco (TSE) ponderadas en T2 y recuperación de inversión de tau corta (STIR) (15,16).

La correlación entre la estadificación del carcinoma de cuello uterino propuesta por la FIGO y los hallazgos de la RM se describe en la Tabla 1 (17).

Técnica de examen

La RMN para la estadificación de los tumores del cuello uterino debe cubrir desde el plano que pasa a través del polo renal inferior hasta la vulva, incluidas las regiones paraaórtica y pélvica. La banda de saturación anterior debe utilizarse como rutina para reducir los artefactos respiratorios y peristálticos. Por otro lado, la banda de saturación posterior es prescindible. También se recomienda el uso de agentes antiperistálticos de cuatro a seis horas antes del examen para reducir los artefactos resultantes del peristaltismo intestinal(3,10). La bobina de matriz en fase mejora la relación señal-ruido, lo que permite la adquisición de imágenes más detalladas que las bobinas de cuerpo utilizadas anteriormente y, en consecuencia, mejora la resolución de imágenes. Sin embargo, los espirales corporales pueden ser útiles para pacientes obesos con un abdomen muy protuberante, o para la evaluación retroperitoneal(18). La utilización de bobinas endorrectales y endovaginales se ha descrito como un medio para producir imágenes de alta señal, pero, a pesar del alto grado de definición, su uso es limitado debido a la falta de consenso sobre sus ventajas sobre las bobinas de matriz en fases(19).

La estadificación de los tumores del cuello uterino requiere tres planos en la secuencia de EET ponderada en T2 en alta resolución, es decir., matriz 512, campo de visión pequeño (FOV), secciones siempre < 5 mm (preferiblemente 3-4 mm), con espacio de cero, todos ellos obtenidos en el plano axial. Además, una secuencia de EET ponderada en T1 en el plano axial verdadero de la pelvis con un FOV grande es esencial para la adquisición de una visión pélvica global(17).

Las imágenes sagitales son útiles para demostrar la relación entre el tumor y el cuello uterino, el cuerpo uterino, la vagina y los órganos adyacentes, como la vejiga y el recto. Por otro lado, las imágenes axiales son relevantes para la detección de invasión de la pared parametrial y pélvica, compromiso ureteral y ganglionar. El plano coronal, junto con los planos sagital y axial, es útil en la evaluación parametrial, y particularmente necesario para medir el volumen tumoral (Figura 3).

La EET ponderada en T2 es la secuencia de elección en la evaluación del compromiso de los ganglios linfáticos, ya que en esta secuencia, los músculos y los vasos aparecen hiperintensos, a diferencia de los ganglios linfáticos. La supresión de grasa mejora aún más la identificación de estructuras o lesiones rodeadas de tejidos adiposos como el parametrio y los ganglios linfáticos(15,20) (Figura 4).

Muchas veces, el uso de contraste no es necesario en la estadificación, ya que, en la mayoría de los casos, las secuencias precontrast proporcionan la información necesaria. Además, las secuencias dinámicas con frecuencia subestiman el volumen tumoral y la profundidad de la invasión estromal, y no se deben utilizar para estos fines(21). Sin embargo, el uso de medio de contraste puede ser útil para facilitar la identificación de los tractos fistulosos en enfermedades avanzadas o en el seguimiento posterior a la terapia(10).

PATRONES DE CRECIMIENTO TUMORAL

El tumor surge en el canal cervical y se extiende periféricamente hacia el estroma cervical, reemplazándolo progresivamente. Se puede presentar una invasión estromal de espesor completo y, por contigüidad, una invasión parametrial (IIb). La obstrucción del canal cervical es habitual, y con frecuencia causa distensión de la cavidad endometrial con sangre, líquido seroso o material purulento(22) (Figura 5).

Los tumores que se extienden a la cavidad uterina se relacionan con un peor pronóstico y una mayor prevalencia de metástasis a distancia(2). Clínicamente, los tumores con crecimiento endofítico son difíciles de medir, ya que el componente más grande no se puede visualizar y evaluar directamente en un examen ginecológico. La evaluación clínica de los tumores exofíticos es más fácil, pero la RMN facilita la identificación de una posible invasión vaginal.

Evaluación de parametrio y la pared pélvica

El parametrio es el tejido conectivo entre las capas del ligamento ancho. Medialmente es contigua con el útero, el cuello uterino y la vagina proximal; se extiende lateralmente hasta la pared pélvica. Inferiormente, es casi el ligamento cardinal. Se compone predominantemente de grasa a través de la cual corren los vasos uterinos, los nervios y los vasos linfáticos(11).

La invasión parametrial (por encima de IIb) es un factor pronóstico importante que influye en el diagnóstico y la elección terapéutica. En secuencias ponderadas en T2, la interfaz entre el estroma cervical normal y el parametrio aparece como un anillo hipointenso o un halo que rodea el cuello uterino. Un halo hipointenso preservado representa un alto valor predictivo negativo para la invasión parametrial(15,17). El indicador de invasión parametrial es la interrupción segmentaria o la ausencia completa de este halo en la interfaz entre el estroma cervical y la grasa parametrial, o, sin embargo, la protrusión clara del tumor en el parametrio(13,23). Algunos autores correlacionan el reemplazo completo del estroma cervical y la extensión tumoral al útero con la invasión parametrial. En estos casos, el 94% del parametrio está invadido, con relación directa entre el tamaño del tumor y el compromiso parametrial(15,22). La pérdida de grasa parametrial puede ser un indicador de invasión, pero este es un signo inespecífico, ya que la inflamación peritumoral también puede resultar en la pérdida de grasa que simula la invasión.

Las secuencias ponderadas en T1 con contraste han demostrado una precisión mayor que la ponderada en T2 en la evaluación parametrial (10) (Figura 6). En los casos en que el tumor se extiende hasta el parametrio, puede llegar al uréter, causando hidronefrosis (IIIb). La hidronefrosis asociada a la masa en el cuello uterino son signos específicos de invasión parametrial(12).

La invasión parametrial hasta la pared pélvica (IIIb) se diagnostica cuando el tumor no se puede separar de la pared pélvica en el examen clínico. En la RM, este diagnóstico se hace cuando la distancia entre el tumor y la pared pélvica es < 3 mm, o cuando las secuencias ponderadas en T2 muestran pérdida parcial o completa de una musculatura hiposignal normal de la pared pélvica (músculo piriforme, músculo obturador interno, músculo ani elevador o músculo coccígeo) (Figura 7). En estos casos, los vasos ilíacos se comprimen y estrechan por el tumor, y la destrucción ósea puede ocurrir por extensión directa de un tumor infiltrado difusamente(25).

Compromiso vaginal

La RMN es altamente sensible en la detección de invasión vaginal, con una precisión del 93% (11). El signo de compromiso vaginal se caracteriza mejor en secuencias de alta resolución ponderadas en T2, que muestran la interrupción segmentaria de la señal hipointensa normal de la pared vaginal, o sin embargo, un engrosamiento vaginal hiperintenso (tumor), o la masa misma en contigüidad con la pared vaginal (Figura 8). La invasión vaginal corresponde al estadio IIa; cuando esta invasión se extiende hasta el tercio vaginal inferior, corresponde al estadio IIIa(25). Además, se recomienda el uso de gel ecográfico intravaginal durante la adquisición de la RMN para distender y llenar la cavidad con un material altamente hiperintenso en las secuencias ponderadas en T2 para mejorar el contraste tumoral (ligeramente hiperintenso en las secuencias ponderadas en T2) y el contraste de la pared vaginal (hipointenso en las secuencias ponderadas en T2). Este procedimiento mejora la sensibilidad en la evaluación de la invasión vaginal. Unos 20 ml de gel aplicados en el momento del examen son suficientes(10).

Compromiso de los ganglios linfáticos

Varios estudios han demostrado la importancia del compromiso de los ganglios linfáticos como factor de empeoramiento en el pronóstico de supervivencia de las mujeres afectadas por tumor de cuello uterino(3,26). Hay tres rutas de drenaje desde los ganglios linfáticos cervicales a través de las cuales se propaga el tumor (Figura 9): la ruta lateral, a lo largo de los vasos ilíacos externos; la ruta hipogástrica, a lo largo de los vasos ilíacos internos; y la ruta presacral, a lo largo del ligamento uterosacral. Las tres vías drenan hacia los ganglios linfáticos ilíacos comunes, a través de los cuales el tumor puede llegar a los ganglios linfáticos paraaórticos. Generalmente, los ganglios linfáticos paracervicales y parametriales son los primeros afectados, seguidos por los ganglios linfáticos obturadores y, posteriormente, los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos(27).

Las secuencias ponderadas en T2 son las de elección para la evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que en estas secuencias los vasos y la musculatura se vuelven hipointensos, facilitando la diferenciación de los ganglios linfáticos que son ligeramente hiperintensos en las secuencias ponderadas en T2 (Figura 10). Las secuencias suprimidas de grasa de EET ponderadas en T2 permiten la supresión del tejido adiposo que rodea los vasos linfáticos, mejorando la precisión en la detección de adenomegalias pélvicas(12) (Figura 11). Hasta el momento actual, la sospecha de metástasis ganglionar por medio de la RMN se limita al aumento del tamaño del ganglio linfático. Los ganglios linfáticos > 10 mm de diámetro axial se consideran anormales. Además, se sugieren algunos límites más altos para sitios específicos determinados, como sigue: para los ganglios linfáticos de la cadena ilíaca interna, 7 mm; para los ganglios linfáticos ilíacos comunes, 9 mm; y para los ganglios linfáticos ilíacos externos, la tomografía por emisión de positrones de 10 mm con fluorodesoxi-D-glucosa (PET-FDG) parece ofrecer una especificidad más alta que la RMN para los ganglios linfáticos pélvicos agrandados (3). Cuando se identifica la necrosis central de los ganglios linfáticos, el valor predictivo positivo de malignidad es del 100%. Ya se ha demostrado que los ganglios linfáticos con necrosis o intensidad de señal similar al tumor presentaron peor pronóstico. El diagnóstico de necrosis ganglionar puede mejorar con el uso de contraste endovenoso (25,28).

Más recientemente, se ha demostrado una mejora en la sensibilidad de la resonancia magnética para la detección de ganglios linfáticos metastásicos en tumores del cuello uterino, utilizando un nuevo tipo de agente de contraste específico para ganglios linfáticos llamado ferumoxtran-10, con nanopartículas de óxido de hierro (USPIO). Sin embargo, la utilización de este agente de contraste aún no es un consenso(29). Teniendo en cuenta que el sistema de estadificación FIGO no tiene en cuenta el compromiso de los ganglios linfáticos, la detección de ganglios linfáticos pélvicos agrandados en la RM corresponde al estadio IIIb, así como el diagnóstico de ganglios linfáticos paraaórticos agrandados corresponde al estadio IVb(12).

Invasión de la vejiga y el recto

La invasión de la vejiga o el recto (IVA) puede ser difícil de detectar solo mediante un examen físico. La RMN ha demostrado ser un método confiable para la detección de invasión de la vejiga con una sensibilidad del 83%, especificidad cercana al 100% y una precisión del 99%. Cuando la vejiga se presenta invadida por el tumor, su pared, que normalmente es hipointensa, muestra un área focal o difusa con aumento de la intensidad de la señal en secuencias ponderadas en T2, o simplemente se observa una masa vegetativa en la luz(10,30). Para definir la invasión de la vejiga, es importante observar que la alteración de la señal está presente tanto para el músculo de la vejiga como para la mucosa, de lo contrario, el tumor puede ser contiguo a la vejiga(4). Otros signos indicativos de invasión son hiperintensidad en la superficie interna de la pared posterior, nodularidad o irregularidad en la pared de la vejiga (Figura 12). Por otro lado, la unión vesico-ureteral está mal evaluada debido a la difícil visualización de un uréter no dilatado en la RMN.

La invasión directa del uréter no es frecuente, sin embargo, en el entorno de la invasión del uréter, se observa una extensión tumoral a lo largo de los ligamentos uterosacrales. Los hallazgos, por lo general, son: engrosamiento focal o interrupción segmentaria de la señal hipointensa en la pared rectal anterior(10).

CONSIDERACIONES FINALES

Aunque la RMN no es utilizada por la mayoría de los servicios de oncología para la estadificación de tumores de cuello uterino y, hasta el momento, no ha sido aprobada oficialmente por la FIGO, es el mejor método de imágenes en términos de precisión para la evaluación de tumores y desempeña un papel esencial en la planificación terapéutica y el seguimiento(31).

La RMN ha demostrado ser mejor que el examen clínico y, cuando se utiliza como método de estadificación inicial, reduce el número de procedimientos invasivos y estudios radiológicos como urografía, citoscopia y rectosigmoidoscopia, con un menor costo para el manejo de la enfermedad. Además, la correcta evaluación de la extensión y volumen tumoral permite optimizar la planificación de los campos para radioterapia pélvica externa y braquiterapia.

Un estudio reciente ha demostrado que la planificación de radioterapia asistida por RMN puede reducir la posibilidad de errores geográficos en comparación con la planificación de radioterapia convencional(32). Es importante que el radiólogo que interpreta una resonancia magnética pélvica para el tumor del cuello uterino, se familiarice con los hallazgos y, principalmente, proporcione información sobre el volumen tumoral, la invasión del parametrio, la vagina y los órganos adyacentes, además de indicar el tipo de crecimiento tumoral y la afectación de los ganglios linfáticos.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), por la autorización gratuita para la reproducción del esquema de estadificación del carcinoma cervical; a Rubens de Andrade, que ha diseñado las figuras; y al técnico Marcello C. Galdino, por su dedicación a la realización de los exámenes.

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Recibido el 9 de agosto de 2005. Aceptado después de la revisión el 15 de septiembre de 2005.