Injerto de tejido Conectivo / Servicios de Tecnología de Información e Instrucción de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto

Introducción

El margen gingival se encuentra típicamente en o ligeramente coronal a la unión cementoenamel. La recesión Gingival se produce cuando el margen gingival migra apical a la unión amelocementaria. En consecuencia, la raíz del diente está expuesta. La recesión gingival se encuentra en poblaciones con niveles de higiene bucal altos y bajos.

Las recesiones gingivales generalmente se asocian con cuatro tipos de situaciones clínicas:

Recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente traumatismos por cepillado de dientes:

• Sitios clínicamente sanos donde se desarrolló recesión debido a técnicas de cepillado de dientes inadecuadas. Por lo general, la raíz expuesta es una forma limpia, lisa, pulida y en cuña.

Recesiones asociadas con lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa:

• La presencia de placa, cálculo, caries de clase V y factores iatrogénicos, como una restauración subgingival, contribuyen al desarrollo de una lesión inflamatoria localizada. Esta inflamación conduce a la destrucción acumulativa del hueso alveolar y/o del tejido gingival, lo que resulta en una recesión gingival.
• Estos sitios típicamente involucran un grosor inadecuado del hueso alveolar y/o tejido gingival. El hueso alveolar puede ser delgado, lo que resulta en hueso principalmente cortical con una cantidad mínima de hueso esponjoso. En consecuencia, el potencial regenerativo del hueso es bajo. El tejido gingival delgado tiene una cantidad mínima de tejido conectivo y, de manera similar, hay un bajo potencial de regeneración. Otra situación clínica implica la ausencia de hueso alveolar (dehiscencia) que también puede conducir a una recesión.

Recesiones asociadas con formas generalizadas de periodontitis:

• La periodontitis conduce a la destrucción de la estructura de soporte alrededor del diente. La migración apical del accesorio conduce a la recesión gingival.

Recesiones asociadas con el movimiento dental ortodóntico:

• Si el diente se mueve ortodónticamente dentro del hueso alveolar, no se producirá una recesión gingival. Sin embargo, si el diente se mueve al punto donde el hueso cortical es delgado o está más allá del hueso, entonces puede ocurrir una recesión gingival.

Tratamiento de la recesión

La eliminación de la etiología es el primer y más crítico paso en el manejo de la recesión gingival. Esto puede incluir la modificación de las técnicas de higiene bucal, el tratamiento de la inflamación y / o la periodontitis, la eliminación de estructuras que retengan la placa y el reposicionamiento de los dientes. A menudo, eliminar la causa es un tratamiento adecuado y no se requiere ningún tratamiento adicional.

Sin embargo, ciertas situaciones clínicas pueden requerir intervención quirúrgica, especialmente si el objetivo es corregir el defecto y lograr una cobertura radicular donde la encía se regenera sobre la superficie radicular expuesta.

Las indicaciones para procedimientos de cobertura radicular incluyen:

• Demanda estética
• Malestar gingival donde la falta de tejido queratinizado unido conduce a acumulación continua de placa e inflamación
• Evidencia de migración apical progresiva del margen gingival, a pesar de la eliminación de la etiología
• Manejo de caries radiculares superficiales y abrasiones cervicales
• Hipersensibilidad radicular (cuando todos los demás métodos desensibilizantes no han tenido éxito)

El desafío de la cobertura radicular se debe a la superficie avascular de la raíz expuesta. Cualquier resultado exitoso de estos procedimientos de cobertura radicular depende de la proliferación de vasos sanguíneos y células progenitoras, como los fibroblastos gingivales, sobre la superficie radicular.

La previsibilidad de la cobertura de raíz depende del tipo de recesión. Los defectos de recesión se clasifican como:

Clasificación Miller (1985):

Clase I:

• Recesión marginal del tejido que no se extiende a la unión mucogingival (MGJ). No hay pérdida periodontal (hueso o tejido blando) en el área interdental, y se puede anticipar una cobertura radicular del 100%.

Clase II:

• Recesión marginal del tejido que se extiende hasta o más allá de la MGJ. No hay pérdida periodontal (hueso o tejido blando) en el área interdental, y se puede anticipar una cobertura radicular del 100%.

Clase III:

• Recesión marginal del tejido que se extiende hasta o más allá de la MGJ. La pérdida de hueso o tejido blando en el área interdental está presente o hay una mala posición de los dientes que impide el intento de cobertura radicular al 100%. Se puede anticipar una cobertura parcial de la raíz.

Clase IV:

• Recesión marginal del tejido que se extiende hasta o más allá de la MGJ. La pérdida de hueso o tejido blando en el área interdental y / o la mala posición de los dientes es tan grave que no se puede anticipar la cobertura de la raíz.

Los procedimientos de cobertura de raíces en el tratamiento del defecto de recesión se clasifican en:

1. Procedimientos de injerto de tejido blando de pedículo (colgajo de pedículo colocado lateralmente, colgajo de papila doble, colgajo reposicionado coronalmente, colgajo semilunar reposicionado coronalmente).
2. Procedimientos de injerto de tejido blando libre (injerto epitelizado, como injerto gingival libre e injerto de tejido conectivo subepitelial. Ambos se cosechan de la mucosa masticatoria del paladar).
3. Regeneración Tisular Guiada para Cobertura Radicular.
4. Aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular (Alloderm) para la Cobertura Radicular

Tabla 1 Cobertura Radicular Procedimiento	% Promedio Inicial de la Recesión	Alcance	% Promedio de Dientes	Gama
Rotación de Colgajos	68	41-74	43	–
Coronal Avance De Colgajo	80	55-99	50	9-95
Regeneración Tisular Guiada	75	48-94	36	0-75
Injerto de Tejido Conectivo Libre	86	53-98	61	0-93
Injerto Gingival Libre	63	11-87	28	0-93

En comparación con los otros procedimientos de cobertura radicular, la cirugía de injerto de tejido conectivo es la más predecible para lograr la mayor cantidad de cobertura radicular y tiene un mejor éxito para lograr una cobertura radicular del 100%.

Injerto de tejido conectivo

El injerto de tejido conectivo es una técnica que utiliza el tejido conectivo del paladar. El tejido del paladar duro es mucosa masticatoria queratinizada con una lámina propia densa. Si este tejido es trasplantado a otro sitio, la expresión fenotípica del tejido es mantenida por el tejido conectivo del injerto (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

Indicaciones para el injerto de tejido conectivo (Langer 1985)

• Sitio donante inadecuado para una solapa deslizante horizontal.
• Recesión gingival ancha aislada.
• Exposiciones múltiples de raíces.
• Exposiciones múltiples de raíces en combinación con una encía adherida mínima.Recesión
• adyacente a un área edéntula que también requiere aumento de crestas.

Ventaja del injerto de tejido conectivo

• Más fácil de establecer y mantener el suministro de sangre.
• Doble fuente de suministro de sangre desde el periostio y el colgajo. Sobre la superficie de la raíz avascular, el colgajo proporciona el suministro de sangre.
• Denudación palatina mínima, menos invasiva, menos propensa a hemorragias, cicatrización más rápida.
• Mezcla de color más cercana del injerto con el tejido adyacente; sin curación “queloide” como con el injerto gingival libre.
• El injerto de tejido conectivo da lugar a dos sitios cerrados de heridas suturadas, mientras que el injerto gingival libre da lugar a dos heridas abiertas expuestas.

Técnica para Injerto de Tejido Conjuntivo

Técnica: después de una anestesia local adecuada, se recomiendan los siguientes pasos en secuencia para realizar una cirugía de injerto de tejido conjuntivo:

1. Preparación de la superficie radicular expuesta.
2. Preparación de la cama receptora.
3. Recoger el injerto de tejido conectivo del paladar.
4. Estabilizar y suturar el injerto de tejido conectivo al receptor.
5. Gestión del centro donante.

Preparación de la superficie radicular expuesta:

La superficie radicular expuesta se escala y cepilla cuidadosamente. Si el plan es obtener cobertura radicular sobre la caries existente o la restauración de clase V, la caries y la restauración deben eliminarse por completo. La convexidad significativa de la raíz se puede reducir con fresas de diamante a alta velocidad y con instrumentos manuales. Históricamente, los modificadores químicos de la superficie de la raíz, como el ácido cítrico, la tetraciclina o el EDTA, se habían utilizado para desmineralizar y descontaminar la superficie de la raíz para exponer las fibras de colágeno. La teoría es que esto facilitará la fijación de fibras a la superficie de la raíz. Sin embargo, la evidencia reciente demuestra que el uso de estos modificadores químicos no proporciona ningún beneficio de importancia clínica (Mariotti 2003).

Preparación de la cama receptora:

La cama receptora está preparada para acomodar el injerto de tejido conectivo. Se realiza un colgajo de espesor dividido donde el periostio permanece unido a la estructura ósea subyacente. El colgajo de grosor dividido se prepara mediante disección aguda y se elimina la presencia de fibras musculares o accesorios. La solapa debe ser móvil para que pueda reposicionarse coronalmente sin ninguna tensión.

Recoger el injerto de tejido conjuntivo del paladar:

Recoger el injerto de tejido conjuntivo del paladar duro. La ubicación ideal es de 5-6 mm apical al margen gingival de los aspectos palatales de los premolares maxilares y la mitad mesial del primer molar maxilar. Se hacen incisiones para acceder al tejido conectivo. Las incisiones crean un efecto de trampilla donde se levanta un colgajo en el paladar y luego se extrae el tejido conectivo. El grosor ideal del injerto debe ser de 1-1, 5 mm de espesor. Durante la extracción del tejido conectivo, la estructura vital que debe evitarse es la arteria palatina mayor. Dependiendo de la profundidad de la bóveda palatina, por lo general, la arteria es de aproximadamente 12 mm apical al margen gingival (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

Colocación del injerto:

El injerto de tejido conectivo recolectado se coloca inmediatamente en el sitio receptor y se fija en su posición con suturas. El tamaño típico de las suturas es 5-0 o 6-0. La curación optimizada requiere que el injerto esté en contacto íntimo con la cama receptora sin ningún espacio muerto.

Manejo del sitio donante:

Se requiere hemostasia positiva en el sitio donante. El primer paso es la aplicación de presión. Se pueden usar una variedad de agentes hemostáticos, como esponjas de colágeno, para ayudar con la hemostasia. Si hay sangrado significativo, puede ser necesaria la ligadura de la arteria palatina mayor con una sutura. Para la comodidad del paciente, se puede colocar un apósito periodontal o se puede insertar un stent palatino que fue fabricado pre-quirúrgicamente.

Mantenimiento postoperatorio

El paciente debe ser visitado no más de 2 semanas después de la cirugía para una visita postoperatoria y la extracción de la sutura (si es necesario). No se recomienda cepillarse los dientes ni usar hilo dental alrededor del sitio quirúrgico durante las primeras 2 semanas. Se debe utilizar un enjuague suave con gluconato de clorhexidina (0,12%). Se recomienda profilaxis profesional cada 2 semanas hasta que se complete la curación y el paciente pueda mantener una higiene bucal aceptable en las áreas tratadas quirúrgicamente.

Cicatrización Tras Injerto de Tejido conectivo

Los estudios histológicos de sitios con injerto de tejido conectivo demuestran que se ha producido cierta regeneración de hueso nuevo, cemento y unión de tejido conectivo, pero el sitio curado predominante es principalmente epitelio de unión larga (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

A medida que el tejido conectivo madura, la unión progresiva puede ocurrir donde el margen gingival migra coronalmente. Un grupo de 155 defectos Miller Clase I o Clase II tratados consecutivamente fueron tratados con el tejido conectivo. Se observó recesión en 22 defectos en 19 pacientes a las 4 semanas postoperatorias. Los pacientes fueron vistos en 1, 2, 4, 8 y 12 semanas después de la operación, y luego fueron colocados en una 3-6 meses. Todos los defectos se evaluaron durante 1 año. La cantidad media de fijación progresiva que se produjo a los 12 meses fue de 0,8 mm. 21 de los 22 defectos (95,5%) y 18 de 19 pacientes (94,7%) tenían alguna fijación progresiva. La cobertura total de las raíces como resultado de la fijación progresiva se produjo en 17 de 22 defectos (77,3%), en 15 de 19 pacientes (78,9%) (Harris 1997).

Con respecto al sitio donante, la regeneración del tejido conectivo se produce en aproximadamente 2-3 meses. Si el paciente requiere injertos múltiples, se puede volver a ingresar el mismo sitio donante y se extrae más tejido cada 2-3 meses (Tarnow 1992).

Resumen y Conclusiones

El manejo de la recesión gingival requiere la identificación y eliminación de la etiología. Muchas recesiones no requieren tratamiento. En algunos casos, la decisión puede ser tratar la recesión con un procedimiento de cobertura de raíz. Una de las técnicas más predecibles es el injerto de tejido conectivo.

Bruno J, Bowers G. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20 (3): 225-232.

Edel A. Evaluación clínica de injertos de tejido conectivo libre utilizados para aumentar la anchura de la encía queratinizada. J Clin Periodontol 1974; 1: 185-196.

Goldstein M et al. J Clin Periodontol 2001; 28 (7): 657-662.

Harris RJ. Unión rastrera asociada con el tejido conectivo con injerto de pedículo doble de espesor parcial. J Periodontol 1997; 68 (9): 890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a; 70 (7): 813-821.

Harris, Int J Periodontics Restorative Dent 1999b; 19(5): 439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. Papel del tejido conectivo en la determinación de la especificidad epitelial. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. El papel del tejido conectivo gingival en la determinación de la diferenciación epitelial. J Periodont Res 1975; 10 (1): 1-11.

Langer B, Langer L. Técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial para cobertura radicular. J Periodontol 1985; 56 (12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Peridontología Clínica e Implantología 4a edición. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud A, Boysen H. La historia natural de la enfermedad periodontal en el hombre. Prevalencia, gravedad y extensión de la recesión gingival. J Periodontol 1992: 63: 489-495.

Majzoub Z et al. J Periodontol 2001; 72 (11): 1607-1615.

Mariotti A., Eficacia de los Modificadores Químicos de la Superficie Radicular en el Tratamiento de Enfermedades Periodontales. Una Revisión Sistémica. Ann Periodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. Clasificación de recesión marginal de tejidos. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5(2): 9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. Injerto de Tejido Conectivo para el Tratamiento de Recesión Gingival : Evaluación de las Dimensiones Máximas del Injerto en la Bóveda Palatina como Sitio Donante. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. Injerto de tejidos conectivos subepiteliales sitio donante palatino: Consideraciones anatómicas para Cirujanos. Dent Restaurador de Periodoncia Int J 1996;16:131-137

Tarnow, DP. Consideraciones quirúrgicas para los pacientes prostodónticos Curr. Opin. Abolladura. 1992:2:34-8.

Wennstrom, JL. Terapia Mucogingival. Ann Periodontol 1996:1: 671-701