Síndrome de Cri-Du-Chat: Análisis de Perfil Clínico y Microarrays Cromosómicos en Seis Pacientes

Resumen

El síndrome de Cri-du-chat es un trastorno cromosómico causado por una deleción del brazo corto del cromosoma 5. La gravedad de la enfermedad, los niveles de retraso intelectual y del desarrollo y el pronóstico del paciente se relacionaron con el tamaño y la posición de la deleción. Con el objetivo de establecer correlaciones genotipo-fenotipo, aplicamos array-CGH para evaluar a seis pacientes portadores de deleciones detectadas citogenéticamente del brazo corto del cromosoma 5 que fueron seguidos en un servicio comunitario de genética. Se reevaluaron los perfiles citogenéticos y clínicos de los pacientes. Se realizó una revisión de la base de datos para predecir genes adicionales y elementos reguladores responsables de los rasgos fenotípicos y conductuales característicos de este trastorno. El análisis de CGH de matriz permitió delinear las eliminaciones de terminales, que variaron en tamaño de aproximadamente 11,2 Mb a 28.6 Mb, con puntos de interrupción de 5p15. 2 a 5p13. En un paciente también se observó un dup adicional(8)(p23) (3,5 Mb), considerado una variación benigna del número de copias. El valor del coeficiente de correlación calculado indicó la presencia de una relación débil entre el retraso en el desarrollo y el tamaño de la deleción. Los antecedentes genéticos, los antecedentes familiares, los factores epigenéticos, los polimorfismos del locus de rasgos cuantitativos y los factores ambientales también pueden afectar el fenotipo del paciente y deben tenerse en cuenta en las correlaciones genotipo-fenotipo.

1. Introducción

El síndrome de Cri-du-chat (CDCS) (OMIM123450) se identificó por primera vez en 1963, cuando se describió una serie de tres pacientes con deleciones del brazo corto del cromosoma 5 . Los fenotipos reportados incluyeron llanto agudo, monótono, parecido a un gato durante los primeros años de vida, proporcionando el nombre del síndrome, además de dismorfismos faciales típicos, deterioro intelectual y retraso en el desarrollo. Las deleciones 5p causantes de este síndrome tienen una incidencia de 1 de cada 50.000 nacidos vivos y pueden ser terminales (78%), intersticiales (9%) o causadas por translocaciones desequilibradas (5%) . En aproximadamente el 80 por ciento de los casos, estas eliminaciones son eventos de novo .

Niebuhr definió una región crítica ubicada entre 5p15.2 y 5p15.3 que es responsable del fenotipo de deleción de 5p . Se ha informado que la deleción de 5p15.2 es responsable del dismorfismo y la discapacidad intelectual observados en estos pacientes, y de la región proximal de 5p15.3 se ha asociado con el llanto” parecido a un gato ” y el retraso del habla . Los estudios moleculares han confirmado la importancia de estas regiones para los signos patognomónicos y han permitido el refinamiento de genes específicos que afectan individualmente a diferentes componentes del fenotipo clásico .

Wu et al. se analizaron genes candidatos para el llanto de gato en la región crítica de cri-du-chat a través de PCR cuantitativa. Se analizaron los puntos de corte distales de dos deleciones intersticiales en dos pacientes con CDCS clínicamente distintos; un paciente presentó el llanto de gato y el otro no. Los resultados revelaron un gen candidato, FLJ25076 / UBC-E2, mapeando entre los puntos de corte que abarcan 5p15.3-5p15.2. Este segmento tiene una longitud de 640 kb y codifica una enzima de tipo E2 conjugada con ubiquitina expresada en los tejidos torácicos y del cuero cabelludo.

Otros genes que han sido mapeados a la región crítica de los CDC incluyen el gen de la semaforina F (SEMAF), que abarca al menos el 10% de la región cromosómica eliminada, y el gen delta-catenina (CTNND2), que codifica proteínas neuronales específicas potencialmente involucradas en el desarrollo cerebral. Estos genes están asociados con la discapacidad intelectual. Se ha encontrado que el CTNND2 regula la morfogénesis de la columna vertebral y la sinapsis y funciona en las neuronas del hipocampo durante el desarrollo, y puede contribuir a alteraciones funcionales en los circuitos neuronales .

En la presente investigación, aplicamos array-CGH para analizar un grupo pequeño pero muy heterogéneo de seis pacientes con CDCS diagnosticados mediante técnicas citogenéticas convencionales. Este estudio plantea nuevas preguntas sobre las correlaciones fenotipo-genotipo de este síndrome. Se presenta una revisión de las funciones de los genes/loci ubicados en la región 5p.

2. Materiales y Métodos

2.1. Selección de muestras

Este fue un estudio longitudinal colaborativo realizado en 6 pacientes con CDCS. La mayoría de los pacientes fueron seguidos en los últimos 20 años en un servicio genético comunitario público en colaboración con la Red Brasileña de Referencia e Información para el Síndrome de Microdeleción (RedeBRIM). Los pacientes 2, 3, 4 y 5 se diagnosticaron durante el primer año de vida, el paciente 1 se diagnosticó a la edad de 5 años y el paciente de más edad (Paciente 6) se diagnosticó a los 16 años.

Los pacientes fueron reevaluados regularmente durante varios años. Las evaluaciones del desarrollo psicomotor se basaron en observaciones personales, rendimiento escolar e información de los padres. Se registraron las habilidades y habilidades cotidianas, como el lenguaje, las interacciones sociales, la concentración/atención, la impulsividad, el control motor, la percepción, el aprendizaje y la memoria. De acuerdo con estos hallazgos y una adaptación de la escala desarrollada por Zhang et al. , el grado de discapacidad intelectual en cada paciente se determinó en una escala numérica que oscilaba entre 0 (no afectado) y 7 (profundamente afectado). Se determinó el coeficiente de correlación de Pearson () entre el tamaño de la deleción y el grado de discapacidad intelectual (DI) para cada paciente.

2.2. El análisis citogenético

se realizó cariotipado en metafases extendidas preparadas a partir de muestras de sangre periférica. El análisis cromosómico se realizó después de bandas GTG a una resolución de 550 bandas. Se analizaron al menos 150 células de cada paciente.

2.3. Hibridación fluorescente In Situ (FISH)

Para todos los pacientes, la deleción se confirmó utilizando una sonda comercial de doble color para la región de los CDC (Cytocell, Reino Unido). La sonda CTNND2 para 5p15.2 (espectro rojo) contiene una secuencia homóloga al locus D5S2883 y cubre ~159 kb de este locus. La sonda FLJ2507 para 5p15.3 (espectro verde) contiene secuencias homólogas a los loci D5S1637E y D5S2678 y cubre ambos loci (~194 kb). La sonda NSD1 para 5q35 (región Sotos) se utilizó como control (espectro verde). Se analizaron al menos 30 células por hibridación.

2.4. Array-CGH

Las eliminaciones se mapearon mediante array-CGH de genoma completo utilizando un microarray basado en oligonucleótidos de 60 mer con una resolución teórica de 40 kb ( K, Agilent Technologies Inc., Santa Clara, CA). El etiquetado y la hibridación se realizaron siguiendo los protocolos proporcionados por Agilent, 2011. Los arreglos se analizaron utilizando un escáner de microarray (G2600D) y un software de extracción de características (versión 9.5.1) (ambos de Agilent Technologies). Los análisis de imágenes se realizaron utilizando Agilent Genomic Workbench Lite Edición 6.5.0.18 con el algoritmo estadístico ADM-2 a un umbral de sensibilidad de 6.0.

2.5. Consentimiento

La participación en el estudio fue voluntaria y el estudio se realizó de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1964. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Edgar Santos, Bahía (Protocolo 104/012). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres de los pacientes.

3. Resultados y Discusión

Entre los pacientes, tres (3, 5 y 6) eran varones, con edades comprendidas entre los 6 y los 38 años, y tres (1, 2 y 4) eran mujeres, con edades comprendidas entre los 7 y los 20 años (Figura 1). Los principales hallazgos clínicos de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Su peso al nacer fue 2 DE por debajo de la media, a excepción de los pacientes 2 (3.700 g) y 5 (3.410 g). La hipertonía sustituyó a la hipotonía en los pacientes mayores de 15 años, excluyendo al Paciente 1. El paciente 6, que tenía 38 años en el momento de este estudio, comenzó a tener cabello canoso a la edad de 20 años; además, se diagnosticó escoliosis durante su adolescencia. El paciente 3, de 15 años de edad, tenía el pelo canoso y un grado moderado de escoliosis.

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Figura 1

características Faciales de los seis pacientes con deleción 5p. (a)–(c)) Paciente 1, a la edad de 20 años ; Paciente 2, a la edad de 7 años; y Paciente 3, a la edad de 15 años . (d) a f)) Paciente 4, a la edad de 15 años ; Paciente 5, a la edad de 6 años ; y Paciente 8, a la edad de 38 años . en años en el momento de la foto.

Se evaluaron los aspectos cognitivos, el lenguaje, la movilidad, la destreza y el grado de autonomía en las actividades diarias (Tabla 2). En cuanto al uso del lenguaje expresivo, los pacientes 1, 4 y 5 podían formular frases, pero el paciente 5 tenía un vocabulario limitado para su edad. Los otros pacientes solo emitieron sonidos. Tres de los pacientes (1, 4 y 5) caminaron con equilibrio y destreza y mostraron algunas habilidades motoras finas. El paciente 3 presentó una caminata torpe característica como resultado de la hipertonía, y el paciente 2 (7 años) caminó con apoyo y sin equilibrio y tuvo dificultad para ponerse de pie, prefiriendo arrastrarse. El paciente 6 tenía hipertonía severa y rara vez caminaba. Solo los pacientes 1 y 4, con deterioro intelectual moderado, presentaron control de esfínteres. Con respecto a la autonomía, los pacientes 1, 2, 4 y 5 pudieron alimentarse por sí mismos.

Todos los pacientes tenían una personalidad amigable, pero dificultad para aceptar límites, y estallidos de nerviosismo cuando se molestaban durante al menos algunos períodos de sus vidas. Los pacientes 1, 4 y 5 mostraron una excelente capacidad para interactuar con sus compañeros, con buena comprensión y la capacidad de expresarse, incluso expresándose a través del habla. También pudieron realizar actividades diarias, como vestirse, peinarse y comer. No sabían leer ni escribir, aunque la paciente 1 había aprendido a escribir su nombre. Los pacientes 2, 3 y 6 presentaron los problemas de comportamiento más significativos, incluyendo hiperactividad, movimientos repetitivos, irritabilidad, apego a objetos, automutilación (meter una mano en la garganta o morderse o rascarse) y dificultad para interactuar con sus compañeros. Sus niveles de discapacidad intelectual (DI), reflejando sus fenotipos de comportamiento, variaron de 3,5 a 7,0 (Tabla 2).

Todos los pacientes tuvieron una deleción de 5p citogenéticamente detectable. El análisis de FISH reveló que los sujetos no poseían translocación ni mosaicismo. Los perfiles array-CGH revelaron supresiones superpuestas de 5p15. 33-p13 en los 6 pacientes (Figura 2). Además, se detectó un dup8p23.3-p23.2 de 3,5 Mb en el paciente 4.

Figura 2

Genes en 5p15. 33-13 con efectos de haploinsuficiencia (basado en la Herencia Mendeliana en línea en el Hombre). Las barras horizontales verdes muestran las extensiones de las eliminaciones.

Se realizó una revisión de los genes y otros loci mapeados a la región eliminada utilizando bases de datos de genoma humano, como la Herencia Mendeliana en el Hombre en Línea (OMIM®) y la Enciclopedia de Elementos de ADN (ENCODE®). Una variedad de elementos de ADN, incluidos genes/loci, elementos que actúan en los niveles de proteínas y ARN, y elementos reguladores, estaban presentes en las regiones superpuestas de 5p eliminadas en los seis pacientes. El alcance de las eliminaciones osciló entre ~11.260 Mb en el Paciente 1 y 28.680 Mb en el Paciente 6 (Figura 2, Tabla 3). En el paciente 1 se observó pérdida del menor número de genes (73 genes/loci). En los demás pacientes, se perdieron 86 (Paciente 2), 89 (Paciente 3), 90 (Paciente 4) y 98 (Pacientes 5 y 6) genes.

Los pacientes con ECDC se diagnostican tradicionalmente en función de las manifestaciones clínicas y los análisis convencionales de cromosomas y/o PECES. El análisis citogenético por bandas GTG en combinación con una evaluación clínica detallada fue suficiente para diagnosticar a los pacientes que se presentan aquí. Sin embargo, muchos estudios han demostrado la importancia de delimitar los puntos de corte y la extensión de la región eliminada para la caracterización clínica y la determinación del pronóstico y las correlaciones genotipo-fenotipo . Se requieren técnicas moleculares refinadas, como array-CGH, para un análisis más preciso de los puntos de corte, la confirmación de las regiones críticas y la evaluación de nuevas alteraciones .

El CDCS es causado por reordenamientos cromosómicos que conducen a la deleción de todo el brazo corto del cromosoma 5 o una deleción que abarca el segmento 5p15.3 (5-40 Mb) . Aunque es un trastorno genómico bien definido, los individuos con este síndrome muestran variabilidad fenotípica y citogenética. La heterogeneidad genotípica observada en los pacientes de este estudio fue investigada con éxito mediante el uso de la técnica array-CGH, que permitió la identificación de puntos de corte distintos. Además, el tamaño de la deleción está asociado a la presentación clínica, con deleciones más pequeñas que conducen a fenotipos más leves, como se observó en el Paciente 1, que presentó dismorfismo facial leve y discapacidad intelectual leve. En particular, los individuos con una eliminación de 5p15 .1 o que exhiben mosaicismo se ven menos afectados.

La haploinsuficiencia de genes candidatos contiguos en la región crítica es la causa más probable del espectro de los CCD clásicos . Gu et al. se estudió un síndrome de deleción familiar de 5p resultante de un reordenamiento cromosómico complejo, materno y poco frecuente, y se identificaron tres deleciones intersticiales dentro de 5p15.33-p13.3 en una hija no afectada. La supresión intersticial más relevante desde el punto de vista clínico fue una supresión de 5p15.31-p15.33 que abarcó aproximadamente 2.89 Mb y albergaba 11 genes conocidos, incluidos LOC340094, ADAMTS16, KIAA0947, FLJ33360, MED10, UBE2QL1, LOC255167, NSUN2, SRD5A1, PAPD7 y MIR4278. Solo unos pocos de estos genes han sido completamente caracterizados con respecto a sus funciones y asociaciones de enfermedades. Tales microdeleciones podrían representar variantes benignas no patogénicas del número de copias o dar lugar a manifestaciones clínicas menores imperceptibles.

Varios genes en la región 5p, como SEMA5A, CTNND2 y TERT, son de particular interés porque sus productos desempeñan un papel importante durante el desarrollo embrionario y neuronal . Estos tres genes faltaban en nuestros pacientes, y su ausencia puede no explicar el deterioro cognitivo más leve observado en el Paciente 1. Estos genes probablemente representan solo una parte del fenotipo de deleción 5p, y la pérdida concomitante de otros genes en esta región ciertamente juega un papel importante en las características clínicas de los pacientes. La presencia de ambas copias de CTNND2 en el paciente con la deleción cri-du-chat más pequeña puede explicar el deterioro cognitivo más leve en comparación con los otros pacientes . También se han reportado pequeñas eliminaciones exónicas de CTNND2 en individuos con bajo coeficiente intelectual normal y problemas de aprendizaje, con o sin rasgos autistas o retraso en el desarrollo .

El uso de array-CGH también nos permitió detectar una duplicación de 3,5 Mb del cromosoma 8 en el Paciente 4, además de la deleción terminal 5p. Varios estudios han sugerido que las duplicaciones de 8p23. 3 pueden considerarse variantes eucromáticas sin efectos fenotípicos . Se detectó previamente una duplicación de esta región utilizando PECES en un hombre oligoastenozoospermico y su madre y hermano normales y en otros siete individuos; se presentó evidencia de que la duplicación es una variante normal e involucra el mismo segmento de 2,5 Mb que el duplicado en el paciente en el presente estudio . Una limitación del presente estudio fue nuestra incapacidad para distinguir entre desequilibrios genómicos de novo y hereditarios debido a la falta de disponibilidad de células en suspensión o ADN de los padres. Por lo tanto, no podríamos excluir la posible presencia de una translocación desequilibrada que involucre al cromosoma 8p23.3.

En el presente estudio, hemos descrito una serie de seis pacientes con CDCS en diferentes etapas de desarrollo. Este estudio longitudinal de estos pacientes ha indicado que algunas características de la deleción de 5p cambian con la edad. Las facies redondas se vuelven largas y estrechas con la edad avanzada. El llanto típico de gato presente al nacer en todos los pacientes se asoció con retraso del lenguaje posterior y dificultad en la adquisición del lenguaje. Con la excepción del paciente 1, que habla inteligiblemente, se observó una discapacidad de aprendizaje grave en todos los demás pacientes. Este fenotipo más leve puede deberse a la menor deleción de la región crítica de 5p en este paciente. Los pacientes 2, 3 y 5 fueron inicialmente hipotónicos y posteriormente hipertónicos, con dificultad para caminar. Todos los pacientes presentaron retraso en el crecimiento y estatura baja. Escoliosis y defectos musculoesqueléticos fueron patentes en el paciente 6, que es el de mayor edad de la serie y mostró signos de envejecimiento prematuro, cabello canoso y hábitos sociales adquiridos precariamente. Este era el paciente más gravemente afectado, había recibido poca intervención temprana y tenía una vida social limitada.

Los pacientes con deleciones más grandes con puntos de corte en las regiones proximales de 5p14 y 5p13 tienden a tener un deterioro cognitivo más significativo. Aquellos que tienen deleciones más pequeñas con puntos de corte en 5p15. 3 presentan problemas menos significativos, como se muestra en el Paciente 1, que presentó dismorfismos faciales más leves y un bajo grado de discapacidad intelectual. En particular, los individuos con una deleción 5p15.1 o que exhiben mosaicismo se ven menos afectados . Zhang et al. han realizado un estudio de tres familias multigeneracionales con deleciones terminales 5p de diferentes tamaños (que van de 4,79 a 13,52 Mb) transmitidas de manera autosómica dominante y han observado que esta deleción familiar es una presentación poco frecuente que muestra variabilidad fenotípica intra e interfamiliar.

El gen que codifica la transcriptasa inversa de la telomerasa (hTERT) se encuentra en 5p15.33, y su deleción puede contribuir a los cambios fenotípicos observados en niños con CDCS . Los adultos con este síndrome exhiben una cara larga y estrecha, un estrabismo divergente, un labio inferior completo, maloclusión dental, arcos supraorbitales prominentes y vello prematuramente grisáceo . La hipotonía se reemplaza con hipertonía con el avance de la edad, que puede estar relacionada con el desarrollo de escoliosis . Otras características se hacen más evidentes con la edad, como la microcefalia. Las posiciones y el aspecto de las orejas también pueden cambiar con la edad .

Estudios previos han demostrado que los pacientes con deleción 5p13.3 presentan trastornos musculoesqueléticos más graves . La paciente 1 (20 años) no presentó hipertonía, y este fenotipo más leve se asoció con el pequeño tamaño de su deleción. Aunque todos nuestros pacientes presentaron discapacidad intelectual, mostraron una gran variabilidad en el desarrollo psicomotor y cognitivo. Según Cerruti Mainardi et al. , todos los niños con monosomía 5p pueden aprender a caminar, y algunos pueden alimentarse a sí mismos a partir de los 4 años de edad. Las habilidades motoras gruesas están presentes en aproximadamente el 92% de estos niños, y las habilidades motoras finas, como el uso de un lápiz, están presentes en aproximadamente el 65%.

La comprensión del lenguaje mejoró considerablemente en todos los pacientes a lo largo de las observaciones. Estos hallazgos indican que se debe fomentar el aprendizaje diario para estos pacientes, incluido el uso del lenguaje de signos como medio de comunicación. Cornish y Pigram (1996) han verificado que el 25% de los pacientes con CDCS son capaces de usar el habla para comunicarse y que el 55% emplea métodos no verbales. Marignier et al. han reportado una niña con CDCS (deleción de 12,85 Mb) con apraxia del habla durante la infancia y sin déficit intelectual. Estos autores han llegado a la conclusión de que los signos de discapacidad intelectual podrían ser sobreinterpretados debido a su asociación con el lenguaje y la deficiencia gestual.Se notificaron comportamientos estereotipados

en pacientes con deleción de 5p, que mostraron diversos grados de estos comportamientos en los estudios. Estos comportamientos incluyen movimientos repetitivos, hiperactividad, automutilación, agresividad, terquedad, irritabilidad, alegría repentina excesiva, apego y movimientos repetitivos que involucran objetos .

En el presente estudio, algunos comportamientos inadaptados llevaron a una asociación con trastorno del espectro autista, como se observó en el Paciente 3. De hecho, este paciente está siendo atendido en la Asociación de Padres y Amigos de Niños Excepcionales (APAE) y ha mostrado avances en cuanto a atención y establecimiento de vínculos afectivos. Un análisis reciente de todo el genoma ha identificado una variante genética en 5p14 .1 (rs4307059) que está asociada con el riesgo de trastorno del espectro autista y con fenotipos del espectro de comunicación social en la población general. Además, otro estudio de asociación de todo el genoma ha revelado regiones polimórficas adicionales en 5p asociadas con el desarrollo cognitivo, el déficit de atención, el trastorno de hiperactividad y el comportamiento similar al autismo .

La hiperactividad se produce con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes (aproximadamente el 67% de los de 10 a 15 años) , y puede disminuir con la madurez y la intervención terapéutica . Del mismo modo, otros problemas de comportamiento se pueden minimizar a través de un tratamiento temprano y adecuado.

Zhang et al. han evaluado las características clínicas de una cohorte grande de pacientes con CDCS con tamaños de deleción variables y tipos de aberraciones cromosómicas. Estos autores han sugerido que la presencia de deleciones en tres regiones 5p (IRM a IRMII) tiene efectos diferentes en la ocurrencia de discapacidad intelectual. Comparamos los hallazgos de cinco pacientes de esta investigación (pacientes 1 a 5) con datos similares de pacientes notificados previamente . El paciente 6 fue excluido de este análisis debido a la falta de puntos de corte similares a los de los pacientes reportados en el estudio de Zhang et al. . Basado en los resultados de los Pacientes 4 y 5, que se encuentran fuera del espectro fenotípico descrito por Zhang et al. , está claro que otras variables pueden afectar a los fenotipos de estos pacientes (Tabla 4).

Aunque la deleción de 5p es un síndrome clínica y genéticamente bien descrito, la variabilidad fenotípica observada entre los pacientes sugiere que factores modificadores adicionales, incluidos factores genéticos y ambientales, pueden afectar las manifestaciones clínicas de los pacientes . Además, aunque se evaluaron cuidadosamente las presentaciones clínicas asociadas con las anomalías causales detectadas en los pacientes de nuestro estudio, es posible que los exámenes físicos detallados posteriores pudieran haber dado lugar a la identificación de cambios fenotípicos sutiles que no eran evidentes en la etapa actual de desarrollo de los pacientes.

Las razones de estos hallazgos paradójicos siguen sin estar claras, pero los nuevos enfoques que involucran estudios de asociación de todo el genoma y predicciones basadas en bioinformática de genes y elementos reguladores e incluso eventos epigenéticos pueden permitir una mejor elucidación de las correlaciones genotipo-fenotipo en los CDC.

4. Conclusiones

Los obstáculos asociados a la determinación de correlaciones genotipo-fenotipo en la evaluación de rasgos complejos, como dismorfismos y desarrollo cognitivo y psicomotor, indican que el fondo genético/epigenético y los factores ambientales deben ser considerados para todas las variables. La haploinsuficiencia de los genes CDCS puede resultar en alteraciones del desarrollo en tejidos específicos, y la investigación de los perfiles de expresión de genes candidatos en tejidos fetales puede ser útil. Investigaciones adicionales sobre los perfiles de expresión de estos genes pueden revelar aquellos que están involucrados en el desarrollo del fenotipo cri-du-chat y mejorar las correlaciones genotipo-fenotipo.

Puntos adicionales

Los recursos de Internet son los siguientes: Enciclopedia de Elementos de ADN, http://genome.ucsc.edu/ENCODE/(20 de diciembre de 2015), y Herencia Mendeliana en Línea en el Hombre (OMIM), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/ (20 de diciembre de 2015).

Intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Suely Damasceno por la recogida de sangre, a Marise Barbosa por ponerse en contacto con los pacientes y a las familias por su amable colaboración en todas las etapas de este estudio. Este trabajo fue apoyado por la Red Brasileña de Referencia e Información en Síndromes de Microdeleción (RedeBRIM) (CNPq, Brasil, Subvención 402012/2010-0 y Subvención 476783/2013-5) y la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS, Brasil, Subvención 13/2028-6). Mariluce Riegel está parcialmente financiado por la subvención CNPq no. 305454/2014-5.