Trastornos Clínicos y de Personalidad Comórbidos: El Riesgo de Suicidio

La comorbilidad y sus secuelas

Los trastornos de personalidad coexisten con frecuencia con trastornos psicóticos, afectivos y de ansiedad. Las psicopatologías comórbidas producen un deterioro funcional significativamente mayor que los trastornos individuales. Las psicopatologías comórbidas se relacionan con un pronóstico más precario de los trastornos del estado de ánimo, tasas más altas de recaída y cronicidad, peor respuesta al tratamiento (posiblemente como resultado de una cognición negativa más grave), mala adherencia al tratamiento y un mayor riesgo de comportamiento suicida.

] Los individuos con comportamiento suicida con frecuencia tienen psicopatologías comórbidas. El riesgo de comportamiento suicida es sustancialmente elevado para personas con 2 o más trastornos psiquiátricos. Nock y sus compañeros2 encontraron que entre una muestra de nuevos soldados, la razón de probabilidades (OR) para ideación suicida aumentó de 3.1 para aquellos con 1 trastorno a 11,7 para aquellos con 7 o más trastornos. Se observó un patrón similar para los intentos de suicidio: el quirófano aumentó de 4,1 a 39,8.

Comorbilidad y comportamiento suicida

Trastornos comórbidos del Eje I y de la personalidad la psicopatología se reporta en 14 a 62% de todos los fallecidos suicidas.3,4 En muestras clínicas de pacientes que habían intentado suicidarse, hasta el 84% tenían psicopatologías comórbidas. Más pacientes con psicopatologías comórbidas del Eje I y trastornos de personalidad habían realizado intentos de suicidio múltiples que aquellos con otras psicopatologías comórbidas (65 frente a 24%).5

Se examinaron predictores de comportamiento suicida en personas con trastornos de personalidad para evaluar el impacto de la psicopatología comórbida en el riesgo de comportamiento suicida. La psicopatología del Eje I comórbido y el trastorno de personalidad se asoció con un aumento de 16 veces en el riesgo de suicidio en hombres y un aumento de 20 veces en mujeres.6 La psicopatología de la personalidad comórbida aumentó el riesgo de suicidio más que aditivamente para trastornos afectivos y trastornos por uso de sustancias.7 Los que intentaron suicidarse con MDD comórbida y trastorno de personalidad tuvieron 4 veces más probabilidades de haber hecho al menos un intento de suicidio previo, 3 veces más probabilidades de haber tenido una mayor frecuencia de trastornos por consumo de alcohol, 10 veces más probabilidades de tener un historial de conducta agresiva de por vida y 3 veces más probabilidades de tener la aparición de MDD a una edad más temprana en comparación con los pacientes que tuvieron MDD solos.8

La muestra de Trastorno de Personalidad Longitudinal Colaborativo (CLPD) permitió el estudio de variables predictivas de riesgo de comportamiento suicida en pacientes que buscaban tratamiento ambulatorio dentro de 4 trastornos de personalidad-esquizotípicos, límite, evitativos y obsesivos compulsivos-en comparación con la MDD. Yen y sus compañeros9 examinaron el curso de los trastornos del Eje I como predictores de intentos de suicidio. Durante el período de seguimiento de 2 años, los predictores de intentos de suicidio fueron el diagnóstico de referencia del trastorno por consumo de drogas y el trastorno límite de la personalidad. El empeoramiento de los trastornos del Eje I fue un predictor proximal significativo de intentos de suicidio, y el empeoramiento de la MDD, el consumo de alcohol y el consumo de drogas fue un predictor de un intento de suicidio en el mes siguiente.

Un estudio de seguimiento de 7 años de CLPD examinó si la afectividad negativa y la desinhibición predecían intentos de suicidio.10 En el modelo final, la afectividad negativa fue un predictor significativo por encima de las covariables de abuso sexual infantil, curso de trastorno por uso de sustancias y curso de MDD. La desinhibición no permaneció como un predictor significativo en el modelo.

El Estudio McLean de Desarrollo en adultos hizo un seguimiento de una cohorte de pacientes con trastorno límite de la personalidad y examinó las variables predictivas de intentos de suicidio durante un período de seguimiento de 16 años.11 La frecuencia de intentos de suicidio disminuyó con el tiempo del 79,3% (n = 230) al inicio al 8,2% entre las evaluaciones de seguimiento de 12 y 14 años (n = 19). Las variables predictivas para los intentos de suicidio durante el período de 16 años fueron un diagnóstico de MDD, trastorno por uso de sustancias o TEPT; la presencia de autolesiones; agresión sexual adulta; haber tenido un suicidio completo por parte de un cuidador; inestabilidad afectiva; y mayor puntuación en la Escala de Experiencias Disociativas.

Soloff y sus compañeros12 realizaron una de las pocas investigaciones prospectivas de múltiples factores de riesgo para intentos de suicidio en el trastorno límite de la personalidad. Un intento de suicidio en los primeros 12 meses de su seguimiento de 5 años predijo intentos posteriores en los 4 años intermedios. La MDD comórbida surgió como el mejor predictor de comportamiento suicida en los primeros 12 meses; sin embargo, no aumentó el riesgo de intento de suicidio a largo plazo (por ejemplo, de 2 a 5 años). Por el contrario, un ajuste social deficiente al inicio del estudio confirió un riesgo elevado de suicidio a lo largo del período de seguimiento de 5 años del estudio. No todos los participantes recibieron tratamiento durante el estudio. Los participantes que recibieron tratamiento psiquiátrico ambulatorio mostraron un riesgo reducido de intentos de suicidio tanto en los intervalos a corto como a largo plazo. Los factores que mejor predijeron un riesgo elevado de comportamiento suicida durante el intervalo de 6 años fueron los antecedentes familiares de suicidio, la ausencia de tratamiento ambulatorio antes del intento, un bajo nivel socioeconómico al inicio y un funcionamiento psicosocial deficiente al inicio.

El único factor protector que condujo a un menor riesgo de comportamiento suicida fue una Evaluación Global de la puntuación de Funcionamiento al inicio del estudio. El seguimiento a 8 años de esta cohorte demostró que 20,3% de los participantes hicieron un intento de suicidio a intervalos.13 Estos intentos se predijeron por la gravedad de la enfermedad, la minoría racial (relacionada con la desventaja social), el cambio de empleo y la evidencia de agresión al inicio; el aumento de la educación predijo un menor aumento en los intentos de suicidio a intervalos. El funcionamiento social fue un predictor no significativo en el análisis univariado a los 8 años de seguimiento.

Nuestro grupo14 completó un estudio de factores de riesgo para intentos de suicidio en una muestra de pacientes con trastorno límite de la personalidad que recibieron intervenciones “indicadas” para el trastorno. Aproximadamente una cuarta parte (25,6%) de los participantes del estudio había intentado suicidarse durante la fase de tratamiento de 1 año, y 16,7% de los participantes lo intentó durante la fase de seguimiento de 2 años. Los predictores de intentos de suicidio involucraron factores de riesgo no modificables, como antecedentes de intentos recientes, antecedentes de abuso sexual infantil y antecedentes de hospitalizaciones frecuentes recientes. La letalidad de los intentos durante la fase de tratamiento de 1 año se predijo por el nivel de letalidad médica basal. El número de intentos de suicidio en los 4 meses anteriores a la entrada en el estudio predijo la letalidad de los intentos de suicidio durante el período de seguimiento de 2 años.

Posibles mecanismos causales del comportamiento suicida

Las causas del comportamiento suicida no se entienden completamente; sin embargo, el comportamiento resulta claramente de interacciones complejas de diferentes factores. El modelo de diátesis-estrés integra neurobiología y psicopatología y sugiere que los resultados negativos de los factores de vulnerabilidad preexistentes son especialmente pronunciados cuando se activan por el estrés.15 La diátesis al suicidio puede deberse a efectos epigenéticos y adversidad infantil y se refleja en perfiles biológicos, psicológicos o clínicos distintos (por ejemplo, rasgos de agresividad e impulsividad de la personalidad). Las crisis psicosociales y los trastornos psiquiátricos constituyen el factor de estrés en este modelo.

Una característica compartida de todas las psicopatologías de trastorno de la personalidad que es pertinente en el contexto del comportamiento suicida es el sufrimiento o deterioro crónico clínicamente significativo en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas de funcionamiento. Los pacientes con psicopatología de la personalidad tienen dificultades para responder de manera flexible y adaptativa al entorno y a los cambios y demandas de la vida, y carecen de resiliencia bajo estrés. Sus formas habituales de responder tienden a perpetuar e intensificar sus dificultades. Las psicopatologías comórbidas se asocian con altos niveles de angustia, deterioro y dificultades; se encontró que los eventos de la vida durante los últimos 3 meses eran factores de riesgo para el suicidio.5,7

En un estudio, la psicopatología se relacionó con la vulnerabilidad cognitiva incluso después de controlar los síntomas depresivos subsíndromos en pacientes formalmente deprimidos.16 La psicopatología de la personalidad predispone a los pacientes a la experiencia de eventos negativos de la vida. Las características concomitantes de sufrimiento crónico de la psicopatología de la personalidad pueden ser preparadas continuamente por la aparición de cogniciones depresotípicas en presencia de efectos negativos o eventos negativos e intensificar el sufrimiento.

Las psicopatologías varían en la influencia que ejercen a lo largo de la trayectoria que conduce desde la ideación hasta los intentos de suicidio, según Nock y sus colegas.17 Sus hallazgos indican que la depresión predijo el inicio de la ideación suicida; sin embargo, no predijo una progresión posterior a un plan de suicidio o intentos de suicidio entre aquellos con ideación suicida. Por el contrario, los trastornos caracterizados por ansiedad (por ejemplo, trastorno de estrés postraumático) y un control deficiente de los impulsos (por ejemplo, trastorno bipolar, trastornos por abuso de sustancias) eran sólidos predictores de que las personas con ideas suicidas formarían un plan de suicidio o intentarían suicidarse. Algunos trastornos pueden elevar el riesgo de suicidio al intensificar el deseo de muerte o suicidio, mientras que los trastornos caracterizados por impulsividad y control deficiente de la conducta pueden aumentar el riesgo de suicidio al aumentar la probabilidad de que las personas actúen sobre su ideación suicida.

VIÑETA DE CASO

Agnes, una estudiante de posgrado de 22 años, se presenta en la clínica de salud universitaria donde estaba siendo tratada como ambulatoria después de recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Había luchado con sentimientos de ira, labilidad emocional, comportamiento autolesivo, trastornos alimenticios, relaciones románticas tormentosas y ansiedad.

Agnes ha tenido recientemente “crisis”, y durante el último episodio se tragó todas las píldoras de una nueva receta de escitalopram. Ella explica que ha estado muy emocional y ansiosa últimamente. Tiene respiración superficial y palpitaciones y se siente temblorosa y nauseabunda durante las crisis. El último episodio fue precipitado por pensamientos de que su ex novio había sido infiel, lo que había llevado a su ruptura. Sintiéndose abrumada por estos pensamientos, trató de calmarse con respiración controlada. Cuando esto no funcionó, se tomó las pastillas. Poco después, Agnes reveló su sobredosis a su compañera de cuarto que la llevó al hospital.

Después de un cuidadoso interrogatorio por parte del médico, Agnes comenzó a abrirse. Explicó que con el año académico llegando a su fin, estaba teniendo más ataques de pánico y faltaba a 1 o 2 clases cada semana después de meses de asistencia perfecta. Mientras Agnes hablaba, comenzó a reconocer la conexión entre sus crisis y su ansiedad; finalmente se sintió más capacitada para trabajar en un plan de seguridad.

El caso de Agnes está en consonancia con el modelo de estrés de diátesis. Su trastorno límite de personalidad y problemas de relación le proporcionaron la diátesis y el riesgo continuo de comportamiento suicida. Sus comportamientos suicidas más recientes se vieron exacerbados por el aumento de los episodios de pánico. Este marco fue útil tanto para el médico como para el paciente: los sentimientos de autoeficacia de Agnes aumentaron, así como su capacidad de participar en la creación de un plan de seguridad.

Conclusión

El reconocimiento de la comorbilidad tiene una relevancia clínica significativa, en particular para evaluar y manejar el riesgo de suicidio. Los hallazgos sobre psicopatología comórbida y riesgo de suicidio son consistentes con el modelo de diátesis-estrés del suicidio. En los pacientes con trastornos de la personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad, los trastornos clínicos comórbidos, como la MDD y los trastornos por consumo de sustancias, actúan como factores de estrés y son factores de riesgo proximales para el comportamiento suicida. Un paciente en crisis debe ser evaluado cuidadosamente para detectar trastornos clínicos comórbidos, y los antecedentes colaterales a menudo son útiles.

Los trastornos comórbidos deben ser los principales objetivos de tratamiento cuando su presencia impide la participación activa en el aprendizaje y/o falta de motivación. Un médico puede aprovechar los factores de riesgo de diátesis tomando un historial cuidadoso de comportamiento suicida previo. Centrarse en los momentos en que el paciente demostró intentos con la mayor intención subjetiva, planificación objetiva y letalidad médica puede determinar la magnitud del riesgo de diátesis. Los antecedentes pueden diferenciar a los pacientes cuyo riesgo está impulsado por el deseo de detener su ansiedad y angustia o por un control deficiente de los impulsos.

Es más probable que la reducción sostenible del riesgo de suicidio se deba a la participación de los pacientes en tratamientos basados en la evidencia y a la atención de su funcionamiento social. Los médicos deben anticipar que el riesgo de suicidio disminuirá con el tiempo en pacientes con trastornos de personalidad que reciben atención ambulatoria adecuada. Si esto no ocurre, la consulta sobre el manejo del paciente sería apropiada.

Divulgaciones:

El Dr. Eynan es Profesor Asistente Adjunto en la Escuela Schulich de Medicina y Odontología de Western University, Londres, Ontario, Canadá. El Dr. Shah es Investigador Asociado en el Departamento de Psiquiatría de la Escuela Schulich de Medicina y Odontología de la Universidad Occidental. El Dr. Links es Jefe del Centro de Ciencias de la Salud de Londres del Hospital Victoria en Londres, Ontario, Canadá. Los autores no informan de conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. Trastornos de personalidad del DSM-IV en la replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Psiquiatría Biológica. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Trastornos mentales, comorbilidad y comportamiento suicida previo al alistamiento entre los nuevos soldados del ejército de los Estados Unidos: resultados del Estudio del Ejército para Evaluar el Riesgo y la Resiliencia en los miembros del Servicio (Army STARRS). Se Comporta Como Una Amenaza de Vida Suicida. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Trastorno de personalidad y suicidio: un estudio de casos y controles. Brj Psiquiatría. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Son factores de riesgo para el suicidio universal? A case control study in India. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Comorbilidad de trastornos del Eje I y del Eje II en pacientes que intentaron suicidarse. Am J Psiquiatría. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Trastornos del Eje I y trastornos de la personalidad como factores de riesgo para el suicidio. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (en inglés). 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Cómo modifican los trastornos de personalidad el riesgo de suicidio. J Desorden Personal. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Intentos de suicidio en pacientes deprimidos mayores con trastorno de la personalidad. Se Comporta Como Una Amenaza de Vida Suicida. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Trastornos del eje I y del eje II como predictores de posibles intentos de suicidio: hallazgos del estudio colaborativo de trastornos longitudinales de la personalidad. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Rasgos de personalidad como predictores potenciales de intentos de suicidio. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Predictores de intentos de suicidio en pacientes con trastorno límite de la personalidad durante 16 años de seguimiento prospectivo. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. Predictores prospectivos de comportamiento suicida en el trastorno límite de la personalidad a los 6 años de seguimiento. Am J Psiquiatría. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. Seguimiento de ocho años de comportamiento suicida en trastorno límite de la personalidad. Presentado en: XIV Congreso de la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos de Personalidad; 15 de octubre de 2015; Montreal, Canadá.

14. Links PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. Factores de riesgo prospectivos para intentos de suicidio en una muestra tratada de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Can J Psiquiatría. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Hacia un modelo clínico de comportamiento suicida en pacientes psiquiátricos. Am J Psiquiatría. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead NOSOTROS. La relación entre la patología de la personalidad y las cogniciones disfuncionales en adultos previamente deprimidos. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Trastornos mentales, comorbilidad y comportamiento suicida: resultados de la replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Psiquiatría Mol. 2010;15:868-876.

18. Enlaces P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. La relación de los trastornos de personalidad y los trastornos clínicos del Eje I. In: Widiger T, ed. Oxford Handbook of Personality Disorders (en inglés). Nueva York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Diagnósticos revisados de trastorno de personalidad NESARC: género, prevalencia y comorbilidad con trastornos de dependencia de sustancias. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. clínica. Trastorno Esquizoide de la Personalidad; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Consultado el 10 de enero de 2016.