Eristetty sidekalvon granulooma Parinaudin okuloglandulaarisen oireyhtymän ensimmäisenä ilmentymänä: tapausraportti | Jiotower
3. Keskustelu
sidekalvon granulomata (tai granulomatoottinen sidekalvotulehdus) on usein haaste silmälääkäreille, koska mahdolliset etiologiat ovat hyvin erilaisia. Tärkeimmät syyt ovat tulehdukselliset, tarttuvat ja neoplastiset sairaudet, allergiat, vieraat elimet ja ajankohtainen lääkitys (brimonidiini-timololi kiinteä yhdistelmä).
kohdatessa sidekalvon granulooman, hyödyllinen lähestymistapa on määrittää, onko nekroosia. Jos nekroosi on läsnä, yleisimmät syyt ovat tuberkuloosi (erityisesti yläluomessa tarsal sidekalvo), POGS, ja granulomatoosi poliangiitti (Wegenerin vaskuliitti). Ei-necrotizing granuloomat on laajempi erotusdiagnoosi, joka sisältää paikallisia syitä, kuten vieraat elimet (toukka hiukset, ommel jäänteitä, käsine talkki), ja monipuolinen ryhmä systeemisiä sairauksia, kuten sarkoidoosi, Crohnin tauti ja lymfooma, muun muassa.
toinen hyödyllinen erotteleva tekijä on systeemisen osallistumisen esiintyminen tai puuttuminen. Esimerkiksi kuumeen, keuhkon kyhmyjen, adenopatioiden ja kasvainten esiintyminen viittaavat systeemiseen sairauteen, kun taas systeemisten oireiden puuttuminen saattaa viitata enemmän paikallisiin sairauksiin, joihin liittyy vierasesine. Tässä skenaariossa anteriorinen segmentin kuvantaminen, kuten UBM, voi olla hyödyllistä ei-ilmeisissä tapauksissa. Kun diagnostiset testit eivät paljasta granulooman syytä, biopsia on hyödyllinen sen luonteen määrittämiseksi.2 tässä tapauksessa potilaan historiassa tai lääkärintarkastuksessa ei ollut tekijöitä, jotka voisivat selittää sidekalvon granulooman paikalliset syyt, ja UBM paljasti vain tulehduksen merkkejä. Vaikka systeemisen sairauden merkkejä tai oireita ei ollut, diagnostiset testit, kuten rintakehän TT ja verikokeet infektoivien aineiden määrittämiseksi, olivat tarpeen. Aluksi eristetty sidekalvon granulooma yhdessä anti-BH-immunoglobuliinin (Ig)G-vasta-aineiden korkeiden tiitterien kanssa oli erikoinen silmän bartonelloosin ilmentymä. Adenopatioiden myöhempi ilmaantuminen ja systeeminen osallistuminen antoivat kuitenkin tärkeitä vihjeitä, jotka edesauttoivat oikean diagnoosin saamista.
BH on gramnegatiivinen solunsisäinen nirso bacillus, joka on vastuussa ARVOPAPERIKESKUKSESTA. Se on levinnyt laajalle kissojen keskuudessa, ja esiintyvyys vaihtelee paikallisissa tutkimuksissa 18,1 prosentista 41,7 prosenttiin.3,4 BH voi myös lisääntyä kissan kirppujen ruoansulatusjärjestelmässä ja selviytyä useita päiviä kissan ulosteissa.5 tartunta tuotetaan rokottamalla tartunnan saaneen kissan kirppun ulostetta kissan tyhjästä.
CSD aiheuttaa paikallisen imunestesairauden, johon liittyy yleensä märkiviä adenopatioita; kuitenkin myös ylimääräisiä imunesteilmaisuja voi esiintyä. CSD: n silmäoireista pogs on yleisin (noin 5% potilaista).6 muita CSD: n oftalmologisia oireita ovat neuroretiniitti (enintään 1-2%: lla CSD-potilaista) ja harvemmin koroidiitti, verkkokalvon haaravaltimon tukos, verkkokalvon laskimon tukos, seroosi verkkokalvon irtauma ja makulan reikä.7
POGS aiheuttaa yleensä yksipuolisen sidekalvotulehduksen, johon liittyy tai ei liity sidekalvon granulomataa (joka voi olla bulbaari tai tarsal), haavaumia tai nekroosia ja ipsilateraalisen preaurikulaarisen tai submandibulaarisen adenopatian, joka voi olla märkivää. Lisäksi voi ilmetä lievää kuumetta ja huonovointisuutta. Nyt esillä oleva tapaus on mielenkiintoinen, koska imusuonitauti (eli adenopatiat) ja systeemiset oireet kehittyivät kolme viikkoa paikallisen sairauden jälkeen.
vaikka BH on pääasiallisesti POGS: n aiheuttaja, muita harvoin esiintyviä taudinaiheuttajia on raportoitu, mukaan lukien Yersinia enterocolitica, Herpes simplex-virus I, Epstein Barr-virus ja Rickettsia-suvun jäsenet, mm.8, 9, 10, 11, 12
gold standard-testi BH-infektion diagnosoimiseksi on serologinen epäsuora immunofluoresenssimääritys (Ifa) anti-BH IgG-vasta-aineen toteamiseksi. Korkea seroprevalenssi normaaliväestössä tekee IgG IFA: n spesifisyydestä arvokkaan. Titteri >1:64 viittaa vahvasti Bartonella-infektioon, jonka herkkyys ja spesifisyys ovat noin 70% ja 95%.13,14 Ristireaktiota muiden Bartonella-suvun jäsenten ja muiden bakteerien kanssa on raportoitu BH-serologiassa.15 IgM: n määrityksillä on yksin suuri spesifisyys, mutta niillä ei ole diagnostista arvoa alhaisen herkkyytensä vuoksi.16 molekyylitutkimukset, joissa käytetään spesifisiä polymeraasiketjureaktioalkuaineita, voivat olla hyödyllisiä erityisesti ristireaktioiden välttämiseksi; niistä puuttuu kuitenkin herkkyys verrattuna IgG-serologiaan.14
POGS-diagnoosin suurin vaikeus on sen vähäisestä esiintymistiheydestä johtuva epäluuloisuus. POGS on aina syytä epäillä tapauksissa eristetty sidekalvon granulooma, tai granulomatoottinen sidekalvotulehdus, varsinkin jos adenopatioita esiintyy ja on ollut kissan hyväily tai kontakti.
vaikka antibioottihoito on yleensä itsestään rajoittuvaa, sitä annetaan yleensä oireiden keston lyhentämiseksi. Oraalinen atsitromysiini 5 päivän ajan on ensilinjan antibioottivalinta (500 mg suun kautta päivittäin ensimmäisenä päivänä ja 250 mg suun kautta päivittäin päivinä 2-5).17 vakavammissa tapauksissa (ts. doksikiliinin ja rifampisiinin yhdistelmähoito on suositeltavaa.
