Samanaikaiset kliiniset ja persoonallisuushäiriöt: itsemurhariski
Liitännäissairaus ja sen jälkiseuraukset
persoonallisuushäiriöt esiintyvät usein samanaikaisesti psykoottisten, affektiivisten ja ahdistuneisuushäiriöiden kanssa. Samanaikaiset psykopatologiat johtavat merkittävästi suurempaan toimintakyvyn heikkenemiseen kuin yksittäiset häiriöt. Samanaikaiset psykopatologiat liittyvät huonompaan ennusteeseen mielialahäiriöistä, pahempaan uusiutumiseen ja kroonisuuteen, huonompaan hoitovasteeseen (mahdollisesti seurauksena vakavammasta negatiivisesta kognitiosta), huonoon hoidon noudattamiseen ja suurentuneeseen itsemurhakäyttäytymisen riskiin.
] itsemurhakäyttäytyjillä on usein samanaikaisia psykopatologioita. Itsemurhakäyttäytymisen riski on huomattavasti kohonnut henkilöillä, joilla on vähintään 2 psyykkistä häiriötä. Nock ja colleagues2 havaitsivat, että uusien sotilaiden joukossa itsemurha-ajatusten todennäköisyysaste (tai) nousi 3: sta.1 niille, joilla on 1 häiriö 11,7 niille, joilla on 7 tai enemmän häiriöitä. Samanlainen kuvio nähtiin itsemurhayrityksissä: OR-arvo nousi 4,1: stä 39,8: aan.
Liitännäissairaus ja itsetuhoinen käyttäytyminen
Liitännäissairaus akseli I ja persoonallisuushäiriöt psykopatologiaa on raportoitu 14-62%: lla kaikista itsemurhan tehneistä.3,4 itsemurhaa yrittäneiden potilaiden kliinisistä näytteistä peräti 84 prosentilla oli samanaikaisia psykopatologioita. Muita samanaikaisia Psykopatologioita sairastavia potilaita oli useita itsemurhayrityksiä enemmän kuin muita samanaikaisia psykopatologioita sairastavia (65% vs 24%).5
persoonallisuushäiriöisten itsemurhakäyttäytymistä ennustavia tekijöitä tutkittiin, jotta voitiin arvioida samanaikaisen psykopatologian vaikutusta itsemurhakäyttäytymisen riskiin. Liitännäissairauksien akselivaltojen I ja persoonallisuushäiriöiden psykopatologiaan liittyi itsemurhariskin 16-kertaistuminen miehillä ja 20-kertaistuminen naisilla.6 Liitännäispsykopatologia lisäsi itsemurhariskiä enemmän kuin additiivisesti affektiivisten häiriöiden ja päihdehäiriöiden osalta.7 itsemurhapotilaat, joilla oli samanaikaista MDD: tä ja persoonallisuushäiriötä, olivat 4 kertaa todennäköisemmin tehneet vähintään yhden edellisen itsemurhayrityksen, 3 kertaa todennäköisemmin alkoholin käytön häiriöitä, 10 kertaa todennäköisemmin aggressiivista käyttäytymistä ja 3 kertaa todennäköisemmin MDD: n puhkeamista nuoremmalla iällä verrattuna potilaisiin, joilla oli MDD yksin.8
Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD)-näyte mahdollisti itsemurhakäyttäytymisen ennakoivien muuttujien tutkimisen potilailla, jotka hakivat avohoitoa 4 persoonallisuushäiriöön-skitsotyyppinen, rajatapaus, välttävä ja pakko-oireinen-verrattuna MDD: hen. Yen ja colleagues9 tutkivat akseli I: n häiriöiden kulkua itsemurhayritysten ennustajina. 2 vuoden seurantajakson aikana itsemurhayritysten ennustajia olivat huumeiden käyttöhäiriön ja rajatilapersoonallisuushäiriön alkudiagnoosi. Akselivaltojen I häiriöiden paheneminen oli merkittävä itsemurhayritysten proksimaalinen ennustaja, ja MDD: n, alkoholin ja huumeiden käytön paheneminen ennusti itsemurhayritystä seuraavan kuukauden aikana.
7 vuotta kestäneessä CLPD-seurantatutkimuksessa selvitettiin, ennustivatko negatiivinen affektiivisuus ja estottomuus itsemurhayrityksiä.10 lopullisessa mallissa negatiivinen affektiivisuus oli merkittävä ennustaja lasten seksuaalisen hyväksikäytön, päihdehäiriön kurssin ja MDD-kurssin kovariaattien lisäksi. Disinhibition ei jäänyt mallissa merkittäväksi ennustajaksi.
McLeanin Aikuiskehitystutkimuksessa seurattiin rajatilapersoonallisuushäiriötä sairastavien potilaiden kohorttia ja tarkasteltiin itsemurhayritysten ennustavia muuttujia 16 vuoden seurantajaksolla.11 itsemurhayritysten frekvenssi väheni ajan myötä lähtötilanteen 79, 3%: sta (n = 230) 8, 2%: iin 12-14 vuoden seurantatutkimusten välillä (n = 19). Itsemurhayritysten ennustavat muuttujat 16 vuoden aikana olivat diagnoosi MDD: stä, päihdehäiriöstä tai traumaperäisestä stressihäiriöstä; itsensä vahingoittaminen; aikuisen seksuaalinen väkivalta; holhoojalla ollut täydellinen itsemurha.; affektiivinen epävakaus; ja korkeampi pistemäärä Dissosiatiivisten kokemusten asteikolla.
Soloff ja colleagues12 tekivät yhden harvoista prospektiivisista tutkimuksista, joissa tutkittiin itsemurhayritysten useita riskitekijöitä rajatilapersoonallisuushäiriössä. Itsemurhayritys heidän 5-vuotisen seurantansa ensimmäisten 12 kuukauden aikana ennusti seuraavia yrityksiä 4 vuoden aikana. Comorbid MDD nousi parhaaksi itsetuhoisen käyttäytymisen ennustajaksi ensimmäisten 12 kuukauden aikana; se ei kuitenkaan lisännyt itsemurhayrityksen riskiä pitkällä aikavälillä (esim.2-5 vuotta). Toisaalta huono sosiaalinen sopeutuminen lähtötilanteessa aiheutti kohonneen itsemurhariskin koko tutkimuksen 5-vuotisen seurantajakson ajan. Kaikki osallistujat eivät saaneet hoitoa tutkimuksen aikana. Psykiatrista avohoitoa saaneet osallistujat osoittivat itsemurhayritysten riskin pienenevän sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Tekijät, jotka parhaiten ennustivat kohonneen itsemurhariskin 6 vuoden välein olivat suvussa itsemurha, ei avohoitoa ennen yritys, alhainen sosioekonominen asema lähtötilanteessa, ja huono psykososiaalinen toiminta lähtötilanteessa.
lähtötilanteessa toimintakykyä mittaava yleisarvio oli ainoa suojaava tekijä, joka johti pienempään itsemurhakäyttäytymisen riskiin. Tämän kohortin 8-vuotinen seuranta osoitti, että 20,3% osallistujista teki väliaikaisen itsemurhayrityksen.13 nämä yritykset ennustettiin sairauden vaikeusasteen, rotuvähemmistön (liittyvät sosiaaliseen epäedulliseen asemaan), työpaikan muutoksen ja aggressiivisuuden osoittamisen perusteella lähtötilanteessa; lisääntynyt koulutus ennusti itsemurhayritysten määrän pienempää lisääntymistä. Social functioning was a nonsignificant predictor in the univariate analysis at 8 year follow-up.
ryhmämme 14 sai päätökseen itsemurhayritysten riskitekijöitä koskevan tutkimuksen otoksessa, jossa oli mukana potilaita, joilla oli rajatilapersoonallisuushäiriö ja jotka saivat “osoitettuja” toimenpiteitä häiriöön. Noin neljännes (25,6%) tutkimukseen osallistuneista oli yrittänyt itsemurhaa 1-vuotisen hoitovaiheen aikana ja 16,7% osallistujista yritti itsemurhaa 2-vuotisen seurantavaiheen aikana. Itsemurhayritysten ennusteisiin liittyi ei-muunneltavia riskitekijöitä, kuten viimeaikaisten yritysten historia, lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön historia ja viimeaikaisten usein sairaalahoitojen historia. Yritysten kuolleisuus 1-vuotisen hoitovaiheen aikana ennustettiin lääketieteellisen kuolleisuuden perusteella lähtötilanteessa. Itsemurhayritysten määrä 4 kuukautta ennen tutkimukseen osallistumista ennusti itsemurhayritysten kuolleisuutta 2 vuoden seurantajakson aikana.
itsetuhoisen käyttäytymisen mahdolliset syy-seuraussuhteet
itsetuhoisen käyttäytymisen syitä ei täysin tunneta; käyttäytyminen on kuitenkin selvästi seurausta eri tekijöiden monimutkaisesta vuorovaikutuksesta. Diathesis-stressimalli yhdistää neurobiologian ja psykopatologian ja viittaa siihen, että jo olemassa olevien haavoittuvuustekijöiden negatiiviset tulokset korostuvat erityisesti stressin aktivoituessa.15 taipuvaisille itsemurha voi johtua epigeneettisiä vaikutuksia ja lapsuuden vastoinkäymisiä ja heijastuu eri biologisia, psykologisia, tai kliinisiä profiileja (esim, persoonallisuuden piirteet aggression ja impulsiivisuus). Psykososiaaliset kriisit ja psykiatriset häiriöt muodostavat tässä mallissa stressitekijän.
kaikkien persoonallisuushäiriöpsykopatologioiden yhteinen piirre, joka liittyy itsetuhoiseen käyttäytymiseen, on krooninen, kliinisesti merkittävä ahdistus tai heikentyminen sosiaalisissa, ammatillisissa tai muilla toiminta-alueilla. Persoonallisuuspsykopatologiasta kärsivien potilaiden on vaikea vastata joustavasti ja mukautuvasti ympäristöön ja elämän muutoksiin ja vaatimuksiin, eikä heillä ole stressinsietokykyä. Heidän tavanomaisilla vastaustavoillaan on taipumus jatkaa ja voimistaa heidän vaikeuksiaan. Samanaikaisiin psykopatologioihin liittyy paljon ahdistusta, heikentymistä ja vaikeuksia; viimeisten 3 kuukauden aikana tapahtuneet elämäntapahtumat todettiin itsemurhan riskitekijöiksi.5, 7
eräässä tutkimuksessa psykopatologia liittyi kognitiiviseen haavoittuvuuteen, vaikka muodollisesti masentuneiden potilaiden subsyndromaalisten masennusoireiden hallinta oli hallinnassa.16 persoonallisuuden psykopatologia altistaa negatiivisten elämäntapahtumien kokemukselle. Samanaikaiset persoonallisuuden psykopatologian krooniset ahdistusominaisuudet saattavat jatkuvasti pohjautua depressotyyppisten kognitioiden esiintymiseen negatiivisten vaikutusten tai negatiivisten tapahtumien läsnä ollessa ja voimistaa ahdistusta.
Psykopatologioissa on nockin ja kollegoiden mukaan eroja siinä, miten paljon ne vaikuttavat ideoinnista itsemurhayrityksiin johtavalla kehityskaarella.17 heidän havaintonsa osoittavat, että masennus ennusti itsetuhoajatusten alkamista; se ei kuitenkaan ennustanut itsemurhasuunnitelman etenemistä tai itsemurhayrityksiä niiden keskuudessa, joilla oli itsemurha-ajatuksia. Kääntäen, häiriöt ominaista ahdistuneisuus (esim, PTSD) ja huono impulssikontrolli (esim, kaksisuuntainen mielialahäiriö, päihdehäiriöt) olivat vankka ennustavat henkilöt itsemurha-ajatuksia muodostaisi itsemurhasuunnitelman tai yrittää itsemurhaa. Jotkut häiriöt voivat nostaa itsemurhariskiä tehostamalla kuoleman tai itsemurhan halua, kun taas häiriöt ominaista impulsiivisuus ja huono käytös valvonta voi lisätä itsemurhan riskiä lisäämällä todennäköisyyttä yksilöiden toimii heidän itsemurha-ajatuksia.
CASE VIGNETTE
Agnes, 22-vuotias jatko-opiskelija, esittää yliopiston terveysklinikalle, jossa häntä hoidettiin avohoitona saatuaan diagnoosin rajatilapersoonallisuushäiriöstä. Hän oli kamppaillut vihan, tunteiden horjuvuuden, itseään vahingoittavan käytöksen, syömishäiriöiden, myrskyisten romanttisten suhteiden ja ahdistuksen kanssa.
Agnes on viime aikoina saanut “sulamisia”, ja viimeisimmässä jaksossa hän nieli kaikki essitalopraamin uuden reseptin pillerit. Hän kertoo olleensa viime aikoina hyvin tunteellinen ja ahdistunut. Hänellä on pinnallista hengitystä ja sydämentykytystä, ja hän tuntee olonsa huteraksi ja pahoinvoivaksi sulamisen aikana. Tuoreinta jaksoa kiihdyttivät ajatukset siitä, että hänen entinen poikaystävänsä olisi ollut uskoton, mikä oli johtanut heidän eroonsa. Nämä ajatukset valtasivat hänet ja hän yritti rauhoitella itseään valvotulla hengityksellä. Kun tämä ei toiminut, hän otti pillerit. Pian tämän jälkeen Agnes paljasti yliannostuksensa kämppäkaverilleen, joka vei hänet sairaalaan.
kliinikon huolellisten kuulustelujen jälkeen Agnes alkoi avautua. Hän selitti, että kun lukuvuosi oli päättymässä, hänellä oli enemmän paniikkikohtauksia ja hän oli poissa 1 tai 2 tuntia joka viikko kuukausien täydellisen osallistumisen jälkeen. Agnesin puhuessa hän alkoi tajuta yhteyden sulamisensa ja ahdistuksensa välillä; lopulta hän tunsi olevansa voimallisempi työstämään turvallisuussuunnitelmaa.
Agnesin tapaus on diathesis-stressimallin mukainen. Hänen rajatilapersoonallisuushäiriö ja suhde ongelmia tarjosi diathesis ja jatkuva riski itsemurha käyttäytymistä. Hänen itsemurhakäyttäytymistään pahensi paniikkikohtausten lisääntyminen. Nämä puitteet hyödyttivät sekä kliinikkoa että potilasta: Agnes tunsi itsensä tehokkaaksi ja kykeni osallistumaan turvallisuussuunnitelman laatimiseen.
johtopäätös
samanaikaisen sairauden tunnistamisella on merkittävä kliininen merkitys erityisesti itsemurhariskin arvioinnissa ja hallinnassa. Havainnot samanaikaisesta psykopatologiasta ja itsemurhariskistä ovat yhtäpitäviä itsemurhan diathesis-stressimallin kanssa. Potilailla, joilla on persoonallisuushäiriö, erityisesti rajatilapersoonallisuushäiriö, samanaikaiset kliiniset häiriöt, kuten MDD ja päihdehäiriöt, toimivat stressitekijöinä ja ovat proksimaalisia riskitekijöitä itsemurhakäyttäytymiselle. Kriisipotilas on arvioitava huolellisesti oheissairauksien kliinisten häiriöiden varalta, ja sivullisten historia on usein hyödyllinen.
samanaikaisten sairauksien tulisi olla hoidon ensisijaisia kohteita, jos niiden esiintyminen estää aktiivisen osallistumisen oppimiseen ja / tai motivaatio puuttuu. Lääkäri voi hyödyntää diathesis riskitekijöitä ottamalla huolellinen historia aiemman itsemurha käyttäytymistä. Keskittymällä niihin aikoihin, jolloin potilas osoitti yrityksensä suurimmalla subjektiivisella aikomuksella, objektiivisella suunnittelulla ja lääketieteellisellä kuolemalla, voidaan määrittää diathesis-riskin suuruus. Historia voi erottaa potilaat, joiden riskin taustalla on halu lopettaa ahdistuksensa ja ahdistuksensa tai huono impulssikontrolli.
itsemurhariskin kestävä pieneneminen johtuu todennäköisemmin potilaiden osallistamisesta näyttöön perustuviin hoitoihin ja heidän sosiaalisesta toimintakyvystään huolehtimisesta. Lääkärien tulisi ennakoida, että itsemurhariski pienenee ajan myötä persoonallisuushäiriöpotilailla, jotka saavat asianmukaista avohoitoa. Jos näin ei tapahdu, olisi paikallaan kuulla potilaan hoidosta.
tilinpäätöksessä esitettävät tiedot:
tohtori Eynan on apulaisprofessori Schulich School of Medicine and Dentistry Western Universityssä Lontoossa, Ontariossa, Kanadassa. Tohtori Shah on Tutkijatohtori psykiatrian laitoksella, Schulich School of Medicine and Dentistry Western Universityssä. Tohtori Links on Victoria Hospitalin Lontoon Terveystieteiden keskuksen päällikkö Lontoossa, Ontariossa, Kanadassa. Kirjoittajat raportoivat, ettei tämän artikkelin aihepiirissä ole eturistiriitoja.
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV persoonallisuushäiriöt National Coorbidity Survey Replikation. Biol Psychiatry. 2007; 62:553-564.
2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Mielenterveyshäiriöt, oheissairaus ja pre-enlistment suicidal behavior among new soldiers in the US army: results from the Army Study to Assess Risk and Resilience in Services Members (Army STARRS). Itsemurhauhka. 2015;45:588-599.
3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Personality disorder and suicide: a case-control study. BRJ Psykiatria. 1997;170:441-446.
4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Ovatko itsemurhan riskitekijät yleismaailmallisia? Tapauskontrollitutkimus Intiassa. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.
5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Akselivaltojen I ja II samanaikaiset sairaudet itsemurhaa yrittäneillä potilailla. Olen Psykiatri. 2003;160:1494-1500.
6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Akselin I häiriöt ja persoonallisuushäiriöt itsemurhan riskitekijöinä. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.
7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Miten persoonallisuushäiriöt muokkaavat itsemurhariskiä. J Henkilökohtainen Epäsopu. 2008;22:233-245.
8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Itsemurhayritykset masennuspotilailla, joilla on persoonallisuushäiriö. Itsemurhauhka. 2014;44:155-166.
9. Yen S, Shea T, Pagano m, et al. Akselit I ja II häiriöt mahdollisten itsemurhayritysten ennustajina: tulokset collaborative longitudinal personality disorders study-tutkimuksesta. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.
10. Yen s, Shea MT, Sanislow CA, et al. Persoonallisuuden piirteet mahdollisina itsemurhayritysten ennustajina. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.
11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Itsemurhayritysten ennustajia potilailla, joilla on rajatilapersoonallisuushäiriö yli 16 vuoden seurannan aikana. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.
12. Soloff PH, Chiappetta L. Prospective predictors of suicidal behavior in borderline personality disorder at 6-year follow-up. Olen Psykiatri. 2012;169:484-490.
13. Soloff PH, Chiappetta L. kahdeksan vuoden seuranta itsemurha käyttäytymistä rajatilapersoonallisuushäiriö. Esitetty: XIVth International Society for the Study of Personality Disorders Congress; Lokakuuta 2015 Montrealissa, Kanadassa.
14. Linkit PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. mahdolliset riskitekijät itsemurhayrityksille hoidetussa otoksessa potilaista, joilla on rajatilapersoonallisuushäiriö. Voi J Psykiatria. 2013;58:99-106.
15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Kohti kliinistä itsemurhakäyttäytymisen mallia psykiatrisilla potilailla. Olen Psykiatri. 1999;156:181-189.
16. Ilardi SS, Craighead WE. Persoonallisuuden patologian ja aiemmin masentuneiden aikuisten toimintahäiriöiden välinen suhde. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.
17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Mental disorders, coorbidity and suicidal behavior: results from the National Coorbidity Survey Replikation. Mol Psykiatria. 2010;15:868-876.
18. Linkit P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. suhde persoonallisuushäiriöt ja akseli I kliiniset häiriöt. In: Widiger T, toim. Oxford Handbook of Personality Disorders. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.
19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Uudistetut nesarc-persoonallisuushäiriödiagnoosit: sukupuoli, esiintyvyys ja oheissairaus, johon liittyy päihderiippuvuushäiriöitä. J Pers Disord. 2010;24:412-426.
20. Mayo Clinic. Skitsoidi Persoonallisuushäiriö; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Accessed January 10, 2016.
