Comparaison de l’Efficacité d’un Traitement Concomitant avec un Traitement Séquentiel en tant que Traitement de Première Intention de l’Éradication d’Helicobacter pylori

Résumé

Contexte. Le déclin des taux d’éradication d’Helicobacter pylori (H. pylori) avec la trithérapie standard a conduit à la recherche de nouveaux traitements pour le traitement de première intention de l’infection à H. pylori. Objectif. Le but de l’étude est de comparer l’efficacité de la thérapie concomitante avec la thérapie séquentielle en tant que traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. Méthode. Nous avons examiné les dossiers médicaux des patients dont la présence de H a été confirmée. infection à pylori et a reçu un traitement d’éradication de septembre 2012 à mars 2015. Le groupe concomitant a été traité par du rabéprazole, de l’amoxicilline, de la clarithromycine et du métronidazole pendant 7 jours. Le groupe séquentiel a été traité avec du rabéprazole et de l’amoxicilline pendant 5 jours, puis avec du rabéprazole, de la clarithromycine et du métronidazole pendant 5 jours supplémentaires. Six semaines après la période de traitement, les patients des deux groupes ont subi un test respiratoire à l’urée 13C (UBT) pour confirmer l’éradication de H. pylori. Résultat. Le taux d’éradication était de 90,3% dans le groupe concomitant et de 85,5% dans le groupe séquentiel. Cependant, les taux d’éradication entre les deux groupes n’ont montré aucune différence statistique (). Conclusion. Aucune différence statistique n’a été trouvée dans les taux d’éradication entre les deux groupes. Cependant, dans les zones où la résistance aux antibiotiques est élevée, un traitement concomitant peut être plus efficace que le traitement séquentiel pour l’éradication de H. pylori.

1. Introduction

L’infection à Helicobacter pylori (H. pylori), la principale cause de l’ulcère gastro-duodénal, est une infection bactérienne qui peut entraîner une inflammation et des ulcères dans la muqueuse de l’estomac et la partie supérieure de l’intestin grêle. Il a été prouvé que le traitement curatif de l’infection à H. pylori réduit considérablement la rechute des ulcères peptiques, des saignements et du cancer gastrique.

En Corée du Sud, la trithérapie, combinaison d’amoxicilline 2,0 g, d’inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et de clarithromycine 1,0 g ou de métronidazole 1,5 g, est utilisée comme traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. Cette thérapie a été publiée pour la première fois en 1998; sa ligne directrice a été mise à jour pour la thérapie d’éradication de H. pylori, qui a été publiée en 2013 et est toujours recommandée comme thérapie de première intention. Cependant, avec la prévalence croissante de la résistance aux antimicrobiens, l’efficacité de la trithérapie standard a diminué à 62,2–75,0%, ce qui est un niveau inacceptable dans le monde entier. La résistance bactérienne à la clarithromycine étant la principale cause de cette inefficacité, il est nécessaire d’établir un nouveau schéma thérapeutique pour le traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. De nouveaux schémas thérapeutiques contenant un inhibiteur de la pompe à protons et trois antibiotiques ont été suggérés, parmi lesquels le traitement concomitant et le traitement séquentiel sont les deux schémas thérapeutiques les plus populaires dans le monde.

Le régime concomitant a été introduit pour la première fois au Japon et en Allemagne en 1998 et comprend une quadruple thérapie avec une trithérapie standard (IPP, clarithromycine, amoxicilline) et du métronidazole. Plusieurs études ont comparé les taux d’éradication du traitement concomitant en fonction de la durée du traitement. Bien que les études initiales menées en Allemagne et au Japon pour un traitement concomitant aient atteint des taux d’éradication élevés avec des traitements de 5 à 7 jours, une méta-analyse de 15 études a révélé de meilleurs résultats avec des traitements plus longs (7 à 10 jours contre 3 à 5 jours). Cependant, une étude de Taiwan a réduit la durée du traitement concomitant de 10 à 7 jours, tout en atteignant des taux d’éradication élevés. Ceci conclut qu’un traitement concomitant de 7 jours a un grand potentiel pour remplacer une trithérapie de 7 jours en tant que traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. En Corée du Sud, il est courant d’utiliser un traitement concomitant pendant 7 jours au lieu de 10 à 14 jours, car les taux d’éradication avec des traitements de 7 jours sont aussi élevés que ceux de plus longue durée. Une autre thérapie alternative à la trithérapie conventionnelle est la thérapie séquentielle. Le régime séquentiel a été introduit pour la première fois en Italie en 2000 et consiste en l’administration d’un IPP et d’amoxicilline pendant les cinq premiers jours, suivis d’un IPP, de clarithromycine et de métronidazole pendant les cinq jours restants.

Récemment, plusieurs études ont comparé l’efficacité du traitement concomitant et séquentiel. Cependant, les résultats étant controversés, il est difficile de l’appliquer cliniquement. Comme la résistance aux antibiotiques augmente rapidement, d’autres études comparant l’efficacité des schémas thérapeutiques sont nécessaires, en particulier en Asie, où le taux d’infection à H. pylori est élevé. Grâce à cette étude, nous avons comparé les taux d’éradication de la thérapie concomitante et séquentielle dans une population avec une résistance aux antibiotiques élevée établie.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Sujets

Nous avons examiné les dossiers médicaux de patients dont la gastrite ou l’ulcère gastro-duodénal avec infection à H. pylori a été confirmée par oesophagogastroduodénoscopie et avons reçu un traitement d’éradication de H. pylori de septembre 2012 à mars 2015. Les patients qui ont commencé le traitement d’éradication en jours impairs ont été affectés à un régime concomitant, et les patients qui ont commencé le traitement d’éradication en jours pairs ont été affectés à un régime séquentiel. Six semaines après la période de traitement, les patients ont subi un test respiratoire à l’urée 13C (UBT) pour confirmer l’éradication de H. pylori. Parmi 447 patients qui ont reçu H. traitement d’éradication de pylori de septembre 2012 à mars 2015, nous avons exclu 5 patients diagnostiqués comme un maltome gastrique ou des polypes, 15 patients qui ont arrêté le traitement d’éradication par eux-mêmes et 37 patients dont les résultats de l’UBT n’étaient pas disponibles. En conséquence, 390 patients ont été inclus dans cette étude, 196 patients en traitement concomitant et 194 patients en traitement séquentiel.

2.2. Méthodes

2.2.1. H. Éradication de pylori

196 patients du groupe concomitant ont été traités par rabéprazole 40 mg, amoxicilline 2000 mg, clarithromycine 1000 mg et métronidazole 1500 mg pendant 7 jours. Les 194 autres patients du groupe séquentiel ont été traités par 40 mg de rabéprazole et 2000 mg d’amoxicilline pendant 5 jours, puis par 40 mg de rabéprazole, 1000 mg de clarithromycine et 1500 mg de métronidazole pendant 5 jours supplémentaires.

Six semaines après la période de traitement, avec au moins 2 semaines sans administration d’IPP, les patients ont subi une UBT pour confirmer si le traitement était réussi ou non. En cas d’échec du traitement, un traitement d’éradication de deuxième intention a été administré.

2.3. Analyse statistique

Les résultats de cette étude ont été analysés dans une population d’intention de traiter et une population par protocole. SAS, version 9.3 pour Windows, a été utilisée pour les analyses statistiques, dans lesquelles le taux d’éradication a été analysé par le test. les valeurs < 0,05 ont été jugées statistiquement significatives.

3. Résultats

3.1. Caractéristiques des patients

Il n’y avait pas de différence () entre les âges moyens des groupes, qui étaient respectivement de et d’années dans les groupes concomitants et séquentiels. Les rapports masculins étaient de 60,2% dans le groupe concomitant et de 64,4% dans le groupe séquentiel, ce qui ne montrait pas non plus de différence (). Les ulcères duodénaux, les ulcères gastriques et la gastrite ont été confirmés dans 13,2%, 49,5% et 37,2% du groupe concomitant, respectivement, et dans 14,4%, 49,5% et 36,1% du groupe séquentiel, respectivement () (tableau 1).

3.2. Taux d’éradication pour le traitement de première intention

Le taux d’éradication réussi du traitement de première intention dans le groupe concomitant était de 90,3 % (177/196) et de 85,6 % (166/194) dans le groupe séquentiel, sans différence statistique entre les deux groupes () (Tableau 2).

3.3. Taux d’éradication pour le traitement de deuxième intention

Les patients ayant subi un échec d’éradication de première intention ont été traités par un traitement d’éradication de deuxième intention. Ils ont été traités par 40 mg de rabéprazole, 2000 mg de tétracycline, 1200 mg de bismuth et 1500 mg de métronidazole pendant 14 jours. Le taux d’éradication réussie en deuxième intention dans le groupe concomitant était de 57,1% (8/14) et de 55,0 % (11/20) dans le groupe séquentiel () (tableau 3).

3.4. Taux d’éradication pour le traitement de troisième intention

Les patients ayant subi un échec d’éradication de deuxième intention ont été traités avec un traitement d’éradication de troisième intention. Ils ont été traités par 40 mg de rabéprazole, 2000 mg d’amoxicilline et 500 mg de lévofloxacine pendant 14 jours. Les 2 patients restants du groupe concomitant ont été confirmés comme ayant réussi à être éradiqués. Cependant, les 4 patients restants du groupe séquentiel ont échoué à l’éradication. Les taux d’éradication étaient respectivement de 100,0 % et 0,0 % en groupe concomitant et séquentiel () (Tableau 4).

4. Discussion

En Corée du Sud, le taux d’infection à H. pylori est de 59,6% chez les adultes et le taux de réinfection est de 2,9 à 9,1%, ce qui est plus élevé que dans les pays occidentaux. Pourtant, le taux d’éradication de H. pylori après la trithérapie standard a considérablement diminué pour atteindre 62,2 à 75,0%, ce qui est un niveau inacceptable dans le monde entier. Par conséquent, il est nécessaire de rechercher de nouvelles approches thérapeutiques pour guérir H. infections des pylores.

Notre étude a montré 90,3% du taux d’éradication après un traitement concomitant et 85,5% après un traitement séquentiel comme traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. L’administration d’un IPP et de 3 antibiotiques, qu’ils soient administrés de manière concomitante ou séquentielle, a montré un meilleur taux d’éradication que la trithérapie standard. Cependant, le taux d’éradication du traitement concomitant et séquentiel n’a montré aucune différence statistique (). Les taux d’éradication entre les deux groupes n’ont pas montré de différence statistique même lorsque nous avons subdivisé les données par âge, sexe et diagnostic (tableaux 5 et 6).

Les résultats d’études antérieures comparant l’efficacité d’un traitement concomitant avec un traitement séquentiel pour l’éradication de H. pylori étaient controversés. Dans un essai contrôlé randomisé, le traitement concomitant a montré un meilleur taux d’éradication que le traitement séquentiel (intention de traiter (ITT), 79,4% contre 70.7%, par protocole (PP), 94,0% contre 84,4%). Un autre essai contrôlé randomisé a également montré un meilleur taux d’éradication après traitement concomitant, comparé au traitement séquentiel (ITT, 87,0% contre 81,0%, PP, 91,0% contre 86,0%). Cependant, de nombreuses autres études n’ont montré aucune différence dans les taux d’éradication entre le traitement concomitant et le traitement séquentiel. Dans une étude randomisée, les taux d’éradication par analyse ITT étaient de 80,8% dans le groupe concomitant et de 75,6% dans le groupe séquentiel, et les analyses PP étaient de 81,3% et 76,8%, respectivement. Le taux d’éradication entre les deux groupes n’a montré aucune différence significative. Un essai randomisé de 232 patients infectés par H. pylori de Taiwan a également démontré des taux d’éradication similaires dans les deux thérapies.

Les taux d’éradication du traitement de deuxième intention des groupes de thérapie concomitante et séquentielle étaient tous deux très faibles, 57,1% et 55,0%, respectivement. Le schéma thérapeutique utilisé dans notre étude consistait à administrer 40 mg de rabéprazole, 2000 mg de tétracycline, 1200 mg de bismuth et 1500 mg de métronidazole pendant 14 jours, qui est le traitement de deuxième intention le plus couramment prescrit en Corée du Sud. Bien que la résistance au métronidazole et à la tétracycline ait augmenté en Corée du Sud, aucune différence n’a été trouvée dans les taux d’éradication standard de deuxième intention.

Les taux d’éradication de troisième ligne étaient de 100,0% et de 0,0 % dans le groupe concomitant et séquentiel, respectivement. Cependant, il n’y avait pas de différence statistique entre les deux groupes. Il n’existe toujours pas de lignes directrices ou de thérapies standard pour le traitement d’éradication de troisième ligne. Dans notre étude, nous avons traité avec du rabéprazole 40 mg, de l’amoxicilline 2000 mg et de la lévofloxacine 500 mg pendant 14 jours. Nous avons choisi la lévofloxacine parce que les directives coréennes recommandent la lévofloxacine pendant 14 jours comme traitement d’éradication de troisième ligne.

Plusieurs facteurs influencent le résultat du traitement d’éradication. Une étude a montré que la clarithromycine uniquement et avec une résistance au métronidazole (double) abaisse significativement le taux d’éradication réussie après un traitement séquentiel. Cependant, la double résistance n’a pas affecté le taux d’éradication après un traitement concomitant. La présence d’événements indésirables majeurs était également un prédicteur de l’éradication dans le groupe séquentiel. Pour le traitement concomitant, l’observance du médicament a influencé de manière significative le résultat de l’efficacité du traitement. Étant donné que la résistance aux antibiotiques est un facteur important qui influence les résultats du traitement d’éradication, il est inévitable d’obtenir des résultats d’éradication différents dans les zones où les taux de résistance aux antibiotiques sont différents.

La Corée du Sud est connue pour avoir un taux élevé de résistance aux antibiotiques. De 2009 à 2012, la résistance à la clarithromycine de H. pylori est passée de 7,0% à 16,0%, la résistance au métronidazole a augmenté de 45,1% à 56,3% et la double résistance a également augmenté de 16,9% à 23.4% . La raison pour laquelle les taux d’éradication sont élevés malgré les taux de résistance élevés de H. pylori en Corée du Sud peut s’expliquer par l’incohérence entre les résultats in vitro et in vivo. Comme les taux d’éradication sont influencés non seulement par les taux de résistance de H. pylori aux antibiotiques, mais aussi par l’observance des patients, la discordance entre les résultats in vitro et in vivo est inévitable. En conséquence, bien que notre étude n’ait révélé aucune différence statistique dans les taux d’éradication après un traitement concomitant et séquentiel, en Corée du Sud, où la résistance aux antibiotiques est élevée, un traitement concomitant peut être plus efficace qu’un traitement séquentiel en tant que traitement de première intention de l’éradication de H. pylori.

Notre étude a deux points forts spécifiques. Premièrement, nous avons utilisé le rabéprazole comme IPP pour le traitement d’éradication. On sait que le rabéprazole est moins influencé par le polymorphisme du CYP2C19. Par conséquent, en utilisant le rabéprazole, nous pouvons nous attendre à une influence plus forte de l’IPP sur l’efficacité de H. éradication des pylores par rapport aux autres IPP. Deuxièmement, cette étude a été réalisée en peu de temps pour minimiser la résistance aux antibiotiques influencée par d’autres facteurs et la réinfection.

Cependant, notre étude présente également certaines limites. Premièrement, le nombre de patients inscrits à l’étude n’était pas suffisant pour prouver la différence statistique des taux d’éradication entre les deux groupes. Nous avions besoin de plus du double ou du triple du nombre de patients inscrits pour prouver la différence. Bien que notre étude n’ait montré aucune différence statistique des taux d’éradication entre les deux groupes, en général, le taux d’éradication après traitement concomitant semble être plus élevé en pratique clinique. Cela peut s’expliquer par un taux élevé de résistance aux antibiotiques en Corée du Sud, ce qui a pour conséquence d’influencer davantage le taux d’éradication de la thérapie séquentielle. Deuxièmement, une seule méthode a été utilisée pour détecter l’infection à H. pylori. Si deux méthodes différentes étaient utilisées pour tester l’infection à H. pylori, des taux d’éradication plus précis pourraient être obtenus. Pour surmonter cette limitation, des biopsies ont été effectuées au niveau de quatre muqueuses gastriques différentes, deux au niveau de l’antre gastrique et deux au niveau du corps gastrique. De plus, l’UBT, qui a un taux de précision de 98%, a été utilisé pour confirmer l’éradication de H. pylori. Troisièmement, les groupes n’étaient pas vraiment randomisés, car les patients étaient randomisés pour chaque groupe par jours impairs et jours pairs. Cependant, nous pensons que cette limitation était inévitable car l’étude était rétrospective. Si l’étude avait été menée de manière prospective et qu’une meilleure technique de randomisation avait été utilisée, elle aurait pu donner de meilleurs résultats.

5. Conclusions

En conclusion, le taux d’éradication de la trithérapie standard ayant diminué à un niveau inacceptable, il est nécessaire de rechercher de nouvelles approches thérapeutiques, en particulier pour le traitement de première intention de l’éradication de H. pylori. L’administration d’un IPP et de 3 antibiotiques, qu’ils soient administrés de manière concomitante ou séquentielle, a montré un meilleur taux d’éradication que la trithérapie standard. Bien que notre étude ait révélé qu’il n’y a pas de différence statistique dans les taux d’éradication entre les deux groupes, dans les zones où la résistance aux antibiotiques est élevée, comme en Corée du Sud, un traitement concomitant peut être plus efficace qu’un traitement séquentiel pour le traitement de première intention de l’éradication de H. pylori.

Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Cette étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’Université catholique (SC15RISI0068). Les auteurs remercient Sung Eun Jung du Fonds monétaire international, qui a apporté un grand soutien à l’édition scientifique et a aidé à la rédaction du document.