compararea eficacității terapiei concomitente cu terapia secvențială ca terapie de primă linie a eradicării Helicobacter pylori

rezumat

context. Declinul ratelor de eradicare a Helicobacter pylori (H. pylori) cu terapie triplă standard a dus la căutarea unor terapii noi pentru terapia de primă linie a infecției cu H. pylori. Țintește. Scopul studiului este de a compara eficacitatea terapiei concomitente cu terapia secvențială ca terapie de primă linie a eradicării H. pylori. Metode. Am analizat dosarele medicale ale pacienților care au fost confirmați că au H. infecția cu pylori și a primit tratament de eradicare din septembrie 2012 până în martie 2015. Grupul concomitent a fost tratat cu rabeprazol, amoxicilină, claritromicină și metronidazol timp de 7 zile. Grupul secvențial a fost tratat cu rabeprazol și amoxicilină timp de 5 zile și apoi rabeprazol, claritromicină și metronidazol timp de încă 5 zile. La șase săptămâni după perioada de tratament, pacienții din ambele grupuri au fost supuși testului de respirație cu uree 13C (UBT) pentru a confirma eradicarea H. pylori. Rezultate. Rata de eradicare a fost de 90, 3% în grupul concomitent și de 85, 5% în grupul secvențial. Cu toate acestea, ratele de eradicare între cele două grupuri nu au arătat nicio diferență statistică (). Concluzie. Nu s-a constatat nicio diferență statistică în ratele de eradicare între cele două grupuri. Cu toate acestea, în zonele în care rezistența la antibiotice este ridicată, terapia concomitentă poate fi mai eficientă decât terapia secvențială pentru eradicarea H. pylori.

1. Introducere

infecția cu Helicobacter pylori (H. pylori), cauza majoră a bolii ulcerului peptic, este o infecție bacteriană care poate duce la inflamații și ulcere în mucoasa stomacului și în partea superioară a intestinului subțire . S-a dovedit că tratamentul curativ al infecției cu H. pylori reduce semnificativ recidiva ulcerului peptic, sângerarea și cancerul gastric .

în Coreea de Sud, terapia triplă, combinația de amoxicilină 2,0 g, inhibitor al pompei de protoni (PPI) și claritromicină 1,0 g sau metronidazol 1,5 g, este utilizată ca terapie de primă linie a eradicării H. pylori. Această terapie a fost publicată pentru prima dată în 1998; ghidul său a fost actualizat pentru terapia eradicării H. pylori, care a fost publicat în 2013 și este încă recomandat ca terapie de primă linie. Cu toate acestea, odată cu creșterea prevalenței rezistenței antimicrobiene, eficacitatea terapiei triple standard a scăzut la 62,2–75,0%, ceea ce este un nivel inacceptabil la nivel mondial . Deoarece rezistența bacteriană la claritromicină este cauza principală a acestei ineficiențe , este necesar să se stabilească un nou regim pentru terapia de primă linie a eradicării H. pylori. Au fost sugerate noi regimuri care conțin inhibitor al pompei de protoni și trei antibiotice, printre care terapia concomitentă și terapia secvențială sunt cele două regimuri cele mai populare la nivel mondial.

regimul concomitent a fost introdus pentru prima dată în Japonia și Germania în 1998 și include terapie cvadruplă cu terapie triplă standard (PPI, claritromicină, amoxicilină) plus metronidazol. Mai multe studii au comparat ratele de eradicare a terapiei concomitente, în funcție de durata tratamentului. Deși studiile inițiale din Germania și Japonia pentru terapia concomitentă au atins rate mari de eradicare cu tratamente de 5-7 zile , o meta-analiză a 15 studii a evidențiat rezultate mai bune cu tratamente mai lungi (7-10 zile față de 3-5 zile) . Cu toate acestea, un studiu din Taiwan a scurtat durata terapiei concomitente de la 10 zile la 7 zile, obținând în același timp rate ridicate de eradicare. Aceasta concluzionează că o terapie concomitentă de 7 zile are un mare potențial de a înlocui o terapie triplă de 7 zile ca terapie de primă linie a eradicării H. pylori . În Coreea de Sud, este standard utilizarea terapiei concomitente timp de 7 zile în loc de 10 până la 14 zile, deoarece ratele de eradicare cu tratamente de 7 zile sunt la fel de mari ca cele cu durată mai lungă. O altă terapie alternativă la terapia triplă convențională este terapia secvențială. Regimul secvențial a fost introdus pentru prima dată în Italia în 2000 și constă în administrarea unui IPP și amoxicilină în primele cinci zile urmate de un IPP, claritromicină și metronidazol în celelalte cinci zile .

recent, mai multe studii au comparat eficacitatea terapiei concomitente și secvențiale. Cu toate acestea, deoarece rezultatele sunt controversate, este dificil să se aplice clinic . Deoarece rezistența la antibiotice crește rapid, sunt necesare mai multe studii care să compare eficacitatea regimurilor, în special în Asia, unde rata infecției cu H. pylori este ridicată. Prin acest studiu, am comparat ratele de eradicare a terapiei concomitente și secvențiale la o populație cu rezistență ridicată la antibiotice.

2. Materiale și metode

2.1. Subiecți

am revizuit dosarele medicale ale pacienților care au fost confirmați că au gastrită sau ulcer peptic cu infecție cu H. pylori pe esophagogastroduodenoscopy și au primit tratament de eradicare a H. pylori din septembrie 2012 până în martie 2015. Pacienților care au început tratamentul de eradicare în zile impare li s-a atribuit un regim concomitent, iar pacienților care au început tratamentul de eradicare în zile pare li s-a atribuit un regim secvențial. La șase săptămâni după perioada de tratament, pacienții au fost supuși testului de respirație cu uree 13C (UBT) pentru a confirma eradicarea H. pylori. Dintre cei 447 de pacienți care au primit H. tratamentul de eradicare a pylori din septembrie 2012 până în martie 2015, am exclus 5 pacienți care au fost diagnosticați ca Maltom gastric sau polipi, 15 pacienți care au oprit singuri tratamentul de eradicare și 37 de pacienți ale căror rezultate UBT nu au fost disponibile. Ca rezultat, 390 de pacienți au fost înrolați în acest studiu, 196 de pacienți în terapie concomitentă și 194 de pacienți în terapie secvențială.

2.2. Metode

2.2.1. H. eradicarea pylori

196 pacienți din grupul concomitent au fost tratați cu rabeprazol 40 mg, amoxicilină 2000 mg, claritromicină 1000 mg și metronidazol 1500 mg timp de 7 zile. Ceilalți 194 de pacienți din grupul secvențial au fost tratați cu rabeprazol 40 mg și amoxicilină 2000 mg timp de 5 zile și apoi rabeprazol 40 mg, claritromicină 1000 mg și metronidazol 1500 mg timp de încă 5 zile.

la șase săptămâni după perioada de tratament, cu cel puțin 2 săptămâni fără administrare de IPP, pacienții au suferit UBT pentru a confirma dacă tratamentul a avut succes sau nu. În cazul unui eșec al tratamentului, a fost administrată o terapie de eradicare de linia a doua.

2.3. Analiza statistică

rezultatele acestui studiu au fost analizate într-o populație cu intenție de tratament și o populație per protocol. SAS, versiunea 9.3 Pentru Windows, a fost utilizată pentru analizele statistice, în care rata de eradicare a fost analizată prin test. valorile < 0,05 au fost considerate semnificative statistic.

3. Rezultate

3.1. Caracteristicile pacienților

nu a existat nicio diferență () între vârstele medii ale grupurilor, care au fost și ani în grupurile concomitente și, respectiv, secvențiale. Raporturile de sex masculin au fost de 60,2% în grupul concomitent și de 64,4% în grupul secvențial, care, de asemenea, nu au prezentat nicio diferență (). Ulcerele duodenale, ulcerele gastrice și gastrita au fost confirmate la 13,2%, 49,5% și, respectiv, 37,2% în grupul concomitent și la 14,4%, 49,5% și, respectiv, 36,1% în grupul secvențial () (Tabelul 1).

3.2. Rata de eradicare pentru tratamentul de primă linie

rata de eradicare reușită a tratamentului de primă linie în grupul concomitent a fost de 90,3% (177/196) și 85,6% (166/194) în grupul secvențial, fără diferențe statistice între cele două grupuri () (Tabelul 2).

3.3. Rata de eradicare pentru tratamentul de linia a doua

pacienții care au prezentat eșec de eradicare de primă linie au fost tratați cu terapie de eradicare de linia a doua. Aceștia au fost tratați cu rabeprazol 40 mg, tetraciclină 2000 mg, bismut 1200 mg și metronidazol 1500 mg timp de 14 zile. Rata de succes a eradicării de linia a doua în grupul concomitent a fost de 57,1% (8/14) și de 55,0% (11/20) în grupul secvențial () (Tabelul 3).

3.4. Rata de eradicare pentru tratamentul de linia A treia

pacienții care au prezentat eșec de eradicare de linia a doua au fost tratați cu terapie de eradicare de linia a treia. Aceștia au fost tratați cu rabeprazol 40 mg, amoxicilină 2000 mg și levofloxacină 500 mg timp de 14 zile. Restul de 2 pacienți din grupul concomitent au fost confirmați că au avut o eradicare reușită. Cu toate acestea, restul de 4 pacienți din grupul secvențial au prezentat eșec de eradicare. Ratele de eradicare au fost de 100,0% și, respectiv, 0,0% în grupul concomitent și secvențial () (Tabelul 4).

4. Discuție

în Coreea de Sud, rata infecției cu H. pylori este de 59,6% la adulți, iar rata de reinfecție este de 2,9–9,1%, ceea ce este mai mare decât în țările occidentale . Cu toate acestea, rata de eradicare a H. pylori în urma terapiei triple standard a scăzut substanțial la 62,2–75,0%, ceea ce este un nivel inacceptabil la nivel mondial. Prin urmare, este necesar să se caute noi abordări terapeutice pentru a vindeca H. infecții cu pylori.

studiul nostru a arătat 90,3% din rata de eradicare după terapia concomitentă și 85,5% după terapia secvențială ca terapie de primă linie a eradicării H. pylori. Administrarea unui IPP și a 3 antibiotice, indiferent dacă sunt administrate concomitent sau secvențial, a arătat o rată de eradicare mai bună decât terapia triplă standard. Cu toate acestea, rata de eradicare a terapiei concomitente și secvențiale nu a arătat nicio diferență statistică (). Ratele de eradicare între cele două grupuri nu au arătat nicio diferență statistică chiar și atunci când am subdivizat datele în funcție de vârstă, sex și diagnostic (tabelele 5 și 6).

rezultatele studiilor anterioare care au comparat eficacitatea terapiei concomitente cu terapia secvențială pentru eradicarea H. pylori au fost controversate. Într-un studiu randomizat controlat, terapia concomitentă a arătat o rată de eradicare mai bună decât terapia secvențială (intenție de tratament (ITT), 79,4% față de 70.7%, per protocol (PP), 94,0% față de 84,4%) . Un alt studiu randomizat controlat a arătat, de asemenea, o rată de eradicare mai bună după terapia concomitentă, comparativ cu terapia secvențială (ITT, 87,0% față de 81,0%, PP, 91,0% față de 86,0%) . Cu toate acestea, multe alte studii nu au arătat nicio diferență în ratele de eradicare între terapia concomitentă și cea secvențială. Într-un studiu randomizat, ratele de eradicare prin analiza ITT au fost de 80,8% în grupul concomitent și 75,6% în grupul secvențial, iar analizele PP au fost de 81,3% și, respectiv, 76,8%. Rata de eradicare între cele două grupuri nu a arătat nicio diferență semnificativă . Un studiu randomizat pe 232 de pacienți infectați cu H. pylori din Taiwan a demonstrat, de asemenea, rate de eradicare similare în ambele terapii .

ratele de eradicare a terapiei de linia a doua a grupurilor de terapie concomitentă și secvențială au fost ambele foarte mici, 57, 1% și, respectiv, 55, 0%. Regimul de tratament utilizat în studiul nostru a fost de a administra rabeprazol 40 mg, tetraciclină 2000 mg, bismut 1200 mg și metronidazol 1500 mg timp de 14 zile, care este cea mai frecvent prescrisă terapie de linia a doua în Coreea de Sud. Deși rezistența la metronidazol și tetraciclină a crescut în Coreea de Sud, nu s-a găsit nicio diferență în ratele standard de eradicare de linia a doua .

ratele de eradicare de linia a treia au fost de 100, 0% și, respectiv, 0, 0% în grupul concomitent și secvențial. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență statistică între cele două grupuri. Încă nu există orientări sau terapii standard pentru terapia de eradicare de linia a treia. În studiul nostru, am tratat cu rabeprazol 40 mg, amoxicilină 2000 mg și levofloxacină 500 mg timp de 14 zile. Am selectat levofloxacina deoarece ghidurile coreene recomandă levofloxacina timp de 14 zile ca terapie de eradicare a treia linie.

mai mulți factori influențează rezultatul terapiei de eradicare. Un studiu a arătat că numai claritromicina și rezistența la metronidazol (dublă) scade semnificativ rata de eradicare reușită după terapia secvențială. Cu toate acestea, rezistența dublă nu a afectat rata de eradicare după terapia concomitentă. Prezența evenimentelor adverse majore a fost, de asemenea, un predictor al eradicării în grupul secvențial. Pentru terapia concomitentă, conformitatea medicamentului a influențat semnificativ rezultatul eficacității tratamentului . Deoarece rezistența la antibiotice este un factor important care influențează rezultatul terapiei de eradicare, este inevitabil să se obțină rezultate diferite de eradicare în zonele în care ratele de rezistență la antibiotice sunt diferite.

se știe că Coreea de Sud are o rată ridicată de rezistență la antibiotice. Din 2009 până în 2012, rezistența la claritromicină a H. pylori a crescut de la 7,0% la 16,0%, rezistența la metronidazol a crescut de la 45,1% la 56,3%, iar rezistența duală a crescut de asemenea de la 16,9% la 23.4% . Motivul pentru care ratele de eradicare sunt ridicate, în ciuda ratelor ridicate de rezistență ale H. pylori în Coreea de Sud, poate fi explicat prin inconsecvența dintre rezultatele in vitro și in vivo. Deoarece ratele de eradicare sunt influențate nu numai de ratele de rezistență ale H. pylori la antibiotice, ci și de conformitatea pacienților, discordanța dintre rezultatele in vitro și in vivo este inevitabilă. Drept urmare, deși studiul nostru nu a evidențiat nicio diferență statistică în ratele de eradicare după terapia concomitentă și secvențială, în Coreea de Sud, unde rezistența la antibiotice este ridicată, terapia concomitentă poate fi mai eficientă decât terapia secvențială ca terapie de primă linie a eradicării H. pylori.

studiul nostru are două puncte forte specifice. În primul rând, am folosit rabeprazol ca IPP pentru terapia de eradicare. Se știe că rabeprazolul este mai puțin influențat de polimorfismul CYP2C19. Prin urmare, prin utilizarea rabeprazolului, ne putem aștepta la o influență mai puternică a IPP asupra eficacității H. eradicarea pylori comparativ cu alte IPP. În al doilea rând, acest studiu a fost finalizat într-o perioadă scurtă de timp pentru a minimiza rezistența la antibiotice influențată de alți factori și reinfecție.

cu toate acestea, studiul nostru are, de asemenea, unele limitări. În primul rând, numărul de pacienți înrolați în studiu nu a fost suficient pentru a demonstra diferența statistică a ratelor de eradicare între cele două grupuri. Am avut nevoie de mai mult de două sau trei ori numărul de pacienți înrolați pentru a dovedi diferența. Deși studiul nostru nu a arătat nicio diferență statistică a ratelor de eradicare între cele două grupuri, în general, rata de eradicare după terapia concomitentă pare să fie mai mare în practica clinică. Acest lucru poate fi explicat prin rata ridicată de rezistență la antibiotice în Coreea de Sud, ceea ce duce la rata de eradicare a terapiei secvențiale care trebuie influențată mai mult. În al doilea rând, doar o singură metodă a fost utilizată pentru a detecta infecția cu H. pylori. Dacă s-au folosit două metode diferite pentru a testa infecția cu H. pylori, s-ar putea obține rate de eradicare mai precise. Pentru a depăși această limitare, biopsiile s-au făcut la patru mucoase gastrice diferite, două la Antrul gastric și două la corpul gastric. De asemenea, UBT, care are 98% din rata de precizie, a fost utilizat pentru a confirma eradicarea H. pylori. În al treilea rând, grupurile nu au fost cu adevărat randomizate, deoarece pacienții au fost randomizați în fiecare grup în zile impare și chiar zile. Cu toate acestea, credem că această limitare a fost inevitabilă, deoarece studiul a fost retrospectiv. Dacă studiul a fost realizat prospectiv și s-a folosit o tehnică de randomizare mai bună, s-ar fi putut obține rezultate mai bune.

5. Concluzii

în concluzie, deoarece rata de eradicare a terapiei triple standard a scăzut la un nivel inacceptabil, este necesar să se caute noi abordări terapeutice, în special pentru terapia de primă linie a eradicării H. pylori. Administrarea unui IPP și a 3 antibiotice, indiferent dacă sunt administrate concomitent sau secvențial, a arătat o rată de eradicare mai bună decât terapia triplă standard. Deși studiul nostru a arătat că nu există nicio diferență statistică în ratele de eradicare între cele două grupuri, în zonele în care rezistența la antibiotice este ridicată, ca și în Coreea de Sud, terapia concomitentă poate fi mai eficientă decât terapia secvențială pentru terapia de primă linie a eradicării H. pylori.

Conflict de interese

autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.

mulțumiri

acest studiu a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională de la Universitatea Catolică (SC15RISI0068). Autorii îi mulțumesc lui Sung Eun Jung de la Fondul Monetar Internațional, care a oferit un mare sprijin în editarea științifică și a asistat la scrierea lucrării.