Rupture Choroïdienne

Figure 1. Rétinographie montrant une rupture choroïdienne après un traumatisme contondant et un naevus dans la rétine inférieure. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual.

Une rupture choroïdienne est une rupture de la choroïde, de la membrane de Bruch et de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR).

Maladie

Une rupture choroïdienne survient à la suite d’un événement mécanique traumatique directement sur le site de la contusion ou plus généralement loin de l’impact. La force boucle le globe au niveau de la zone d’impact et provoque un pliage sous contrainte de la paroi du globe à un site périphérique provoquant l’étirement et la rupture du complexe de membrane choroïde, RPE et Bruch.

Étiologie

Une rupture choroïdienne est généralement le résultat d’une lésion traumatique; elle est notée trois fois plus fréquemment avec des lésions à globe fermé qu’à globe ouvert. Il est noté avec des blessures à la fois contondantes et pénétrantes.

Facteurs de risque

Tout type de traumatisme oculaire est un facteur de risque de développement d’une rupture choroïdienne. Les blessures sportives dues aux arts martiaux, au basket-ball, au football, au tennis, au basket-ball, au golf, à la rondelle de hockey et aux balles de peinture ont toutes été rapportées dans la littérature. Les accidents de voiture avec blessures aux coussins gonflables ont entraîné des ruptures choroïdiennes. Bien qu’ils ne soient pas associés à une maladie systémique, les yeux des patients atteints de pseudoxanthome elasticum, d’Ehlers-Danlos et de stries angioïdes ont une membrane de Bruch fragile et sont sujets à une rupture avec un traumatisme minimal.

Pathologie générale

Histopathologiquement, une rupture choroïdienne démontre une perturbation de la choriocapille, de l’EPR et de la membrane de Bruch. La rétine neurosensorielle sus-jacente est intacte.

Physiopathologie

Lors d’une lésion à globe fermé, le globe oculaire est d’abord comprimé mécaniquement, puis rapidement hyperextension. La résistance à la traction de la sclère résiste à cette compression. La rétine est élastique et s’étire lors d’une telle blessure. Cependant, la membrane de Bruch se casse car elle n’a pas une résistance à la traction ou une élasticité suffisantes. Le choriocapillaris est blessé et saigne dans l’espace sous-rétinien et / ou sous-rétinien. Une telle hémorragie peut masquer initialement la rupture choroïdienne. Au fil des jours, le sang s’efface et une strie sous-rétinienne blanchâtre / jaunâtre, curviligne et en forme de croissant est visible, généralement concentrique au disque optique. Au fil du temps, une néovascularisation choroïdienne (CNV) peut se développer. Dans la plupart des cas, le CNV s’implique dans le temps. Dans environ 30% des cas, le VNC peut réapparaître, avec un décollement de l’épithélium pigmentaire séreux ou hémorragique, à tout moment après la formation de la rupture choroïdienne. Si la rupture ou le CNV n’implique pas le centre fovéal, la vision peut ne pas être affectée.

Prévention primaire

Afin d’éviter le développement d’une rupture choroïdienne, il est nécessaire d’éviter une blessure à globe fermé. Éviter les activités à haut risque et porter une protection oculaire en polycarbonate peut empêcher le développement d’une rupture choroïdienne.

Diagnostic

Le diagnostic d’une rupture choroïdienne est posé sur la base de l’histoire d’une blessure à globe fermé dans un œil avec une strie sous-rétinienne jaunâtre / blanchâtre en forme de croissant qui est généralement concentrique au disque optique.

Antécédents

Des antécédents de traumatisme contondant récent ou à distance ayant entraîné une blessure à l’œil par un globe fermé sont une composante nécessaire de l’historique afin de poser le diagnostic d’une rupture choroïdienne.

Examen physique

Un examen oculaire complet est nécessaire et comprendrait un examen dilaté du fond d’œil pour détecter la ou les ruptures choroïdiennes.

Signes

Une rupture choroïdale peut être évidente au pôle postérieur sous la forme d’une strie blanche ou jaune en forme de croissant située sous-rétinienne. Il est généralement concentrique au nerf optique (Figure 1). Il peut y avoir une ou plusieurs ruptures choroïdiennes présentes. Initialement après une blessure à globe fermé, la rupture peut ne pas être évidente pour le médecin car elle peut être masquée par une hémorragie associée. Au fur et à mesure que le sang se réabsorbe, la rupture choroïdienne peut être observée. Dans de rares cas, la rupture choroïdienne peut être orientée radialement. La néovascularisation choroïdienne (CNV) peut se développer à partir de la rupture choroïdienne. La rupture choroïdale peut être d’épaisseur partielle ou de pleine épaisseur. Selon le mécanisme de développement, des ruptures choroïdiennes directes ou indirectes peuvent être observées. Une rupture choroïdienne directe est observée au niveau du fond périphérique (principalement temporal) au site d’impact parallèle à l’ora serrata. Des ruptures choroïdiennes indirectes sont observées au pôle postérieur en raison d’un effet de contre-coup du traumatisme. Les ruptures choroïdiennes indirectes sont plus courantes. Les traumatismes associés au globe, aux os orbitaux et aux dialyses rétiniennes doivent être exclus.

Symptômes

Les symptômes d’une rupture choroïdienne dépendent de l’emplacement de la rupture dans l’œil. Un individu présentant une rupture choroïdienne peut en effet être asymptomatique si la rupture et toute hémorragie associée n’impliquent pas la fovéa ou la rétine parafovéale. Si la rupture et / ou l’hémorragie impliquent la fovéa ou la rétine adjacente, une diminution de la vision peut être le premier symptôme noté.

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique d’une rupture choroïdienne peut être posé lors d’un examen ophtalmoscopique du fond d’œil.

Procédures diagnostiques

– Les résultats angiographiques à la fluorescéine montrent généralement une hypofluorescence dans les cadres précoces en raison d’une rupture des choriocapillaires et des vaisseaux choroïdiens au site de rupture avec une coloration à des cadres tardifs en raison d’une fuite de colorant des choriocapillaires adjacents. Si le CNV est présent, une hyperfluorésence qui augmente progressivement en taille et en intensité sera observée avec le temps. – L’autofluorescence du site de rupture montrera une hypofluorescence du site de la plaie où l’EPR est manquant avec une hyperfluorésence au bord de la rupture choroïdienne. – L’OCT montre une perte de continuité de l’EPR au site de rupture avec amincissement de la choroïde interne sous-jacente.

Test de laboratoire

Aucune évaluation en laboratoire n’est nécessaire car les yeux présentant une rupture choroïdienne ont des antécédents de traumatisme contondant récent ou à distance à cet œil.

Diagnostic différentiel

Les fissures de laque dans un œil avec une myopie élevée sont dans le diagnostic différentiel de rupture choroïdienne. Les fissures de la laque sont souvent bilatérales et les yeux présentent d’autres signes de myopie élevée, notamment un croissant scléral adjacent au disque incliné et un staphylome postérieur. Les stries angioïdes sont souvent dans le diagnostic différentiel et sont des stries sous-rétiniennes bilatérales qui émanent du disque optique et peuvent être associées au CNV.

Prise en charge

L’observation est recommandée. Une grille Amsler peut être donnée au patient et tout changement dans la grille doit être signalé au fournisseur de soins oculaires du patient, car un changement peut indiquer le développement du VCN.

Traitement général

L’observation est recommandée avec la surveillance du réseau Amsler. Cependant, en présence de CNV, des injections de facteur de croissance endothélial anti-vasculaire peuvent être utilisées.

Thérapie médicale

Il n’existe aucun traitement médical disponible pour provoquer la résolution d’une rupture choroïdienne.

Suivi médical

Le suivi est indiqué une à deux fois par an ou selon les symptômes.

Chirurgie

Il n’existe aucune intervention chirurgicale disponible qui aboutirait à la résolution d’une rupture choroïdienne. Des cas isolés de prise en charge réussie d’une hémorragie sous-rétinienne épaisse d’apparition récente à la fovéa avec un gaz intravitréen (SF6 ou C3F8), un activateur tissulaire du plasminogène (rtPA) existent dans la littérature

Des complications

Une hémorragie sous-rétinienne et subRPE peut entraîner au moment où la rupture choroïdienne se développe.

La néovascularisation choroïdienne, généralement de type 2, peut se développer à partir de la rupture choroïdienne où les néovaisseaux choroïdiens prolifèrent et se développent dans l’espace sous-rétinien, entraînant une hémorragie et une fibrose et une diminution de la vision si elle n’est pas traitée. La plupart des CNV subissent une résolution spontanée, mais beaucoup auront besoin d’une injection d’anti-VEGF.

Pronostic

Une rupture choroïdale en soi ne change pas avec le temps. L’acuité visuelle à la présentation dépend de l’emplacement de la rupture et de la présence d’un œdème rétinien et d’une hémorragie dans la macula. La vision peut s’améliorer à mesure que l’œdème sous-rétinien et l’hémorragie s’améliorent. Cependant, il existe un risque de formation de CNV en raison de la rupture de la membrane de Bruch et la croissance de CNV dans la région sous-fovéale pourrait entraîner une diminution de la vision centrale dans un œil où la fovée a été épargnée par la rupture choroïdienne. Les ruptures subfovéales et la neuropathie optique traumatique associée indiquent un mauvais pronostic visuel.