Kötőszövet Graft / Torontói Egyetem Fogorvostudományi Kar információs és oktatási technológiai szolgáltatások

Bevezetés

a fogíny margója jellemzően a cementoenamel csomópontnál vagy kissé koronálisan helyezkedik el. A gingivális recesszió akkor fordul elő, amikor a gingivális margó apikálisan vándorol a cementoenamel csomópontba. Következésképpen a fog gyökere ki van téve. Az íny recessziója mind a magas, mind az alacsony szájhigiénés szintű populációkban található.

a gingivális recessziók általában négyféle klinikai helyzethez kapcsolódnak:

mechanikai tényezőkkel összefüggő recessziók, elsősorban fogmosási trauma:

• klinikailag egészséges helyek, ahol a nem megfelelő fogmosási technikák miatt recesszió alakult ki. Jellemzően a kitett gyökér tiszta, sima, csiszolt és ék alakú.

lokalizált plakk által kiváltott gyulladásos elváltozásokkal összefüggő recessziók:

• a plakk, a kalkulus, az V. osztályú fogszuvasodás és az iatrogén tényezők, mint például a szubgingivális helyreállítás, hozzájárulnak a lokalizált gyulladásos lézió kialakulásához. Ez a gyulladás az alveoláris csont és/vagy ínyszövet kumulatív pusztulásához vezet, ami gingivális recessziót eredményez.
• ezek a helyek jellemzően az alveoláris csont és/vagy az ínyszövet nem megfelelő vastagságával járnak. Az alveoláris csont vékony lehet, ami többnyire kortikális csontot eredményez, minimális mennyiségű rákos csonttal. Következésképpen a csont regenerációs potenciálja alacsony. A vékony gingivális szövet minimális mennyiségű kötőszövetet tartalmaz, és hasonlóan alacsony a regenerációs potenciál. Egy másik klinikai helyzet magában foglalja az alveoláris csont hiányát (dehiscence), amely szintén recesszióhoz vezethet.

a periodontitis általános formáival kapcsolatos recessziók:

• a Periodontitis a fog körüli tartószerkezet megsemmisítéséhez vezet. A kötődés apikális migrációja gingivális recesszióhoz vezet.

a fogszabályozó fogmozgással kapcsolatos recessziók:

• ha a fogat fogszabályozással mozgatják az alveoláris csonton belül, az íny recessziója nem következik be. Ha azonban a fogat arra a pontra mozgatják, ahol a kortikális csont vékony vagy a csonton túl van, akkor gingivális recesszió léphet fel.

a recesszió kezelése

az etiológia megszüntetése az első és legkritikusabb lépés a gingivális recesszió kezelésében. Ez magában foglalhatja a szájhigiénés technikák módosítását, a gyulladás és/vagy a parodontitis kezelését, a plakk-visszatartó struktúrák kiküszöbölését és a fogak áthelyezését. Gyakran az ok megszüntetése megfelelő kezelés, és nincs szükség további kezelésre.

bizonyos klinikai helyzetekben azonban sebészeti beavatkozásra lehet szükség, különösen akkor, ha a cél a hiba kijavítása és a gyökér lefedettségének elérése, ahol az íny regenerálódik a kitett gyökérfelületen.

a gyökérfedési eljárások indikációi a következők:

• esztétikai igény
• gingivális diszkomfort, ahol a csatolt keratinizált szövet hiánya folyamatos plakk felhalmozódáshoz és gyulladáshoz vezet
• bizonyíték a gingivális margó progresszív apikális migrációjára, az etiológia megszüntetése ellenére
• sekély gyökérszuvasodás és nyaki kopás kezelése
• gyökér túlérzékenység (amikor az összes többi deszenzitizáló módszer sikertelen volt)

a gyökér lefedettségének kihívása a kitett gyökér avaszkuláris felületének köszönhető. Ezeknek a gyökérfedési eljárásoknak a sikeres kimenetele az erek és a progenitor sejtek proliferációjától függ, mint például a gingivális fibroblasztok a gyökér felszínén.

a gyökérfedettség elérésének kiszámíthatósága a recesszió típusától függ. A recessziós hibák a következők:

Miller osztályozás (1985):

I. osztály:

• marginális szöveti recesszió, amely nem terjed ki a mucogingivális csomópontra (MGJ). Az interdentális területen nincs parodontális veszteség (csont vagy lágy szövet), és 100% – os gyökér lefedettség várható.

II. osztály:

• marginális szöveti recesszió, amely kiterjed az MGJ-re vagy azon túl. Az interdentális területen nincs parodontális veszteség (csont vagy lágy szövet), és 100% – os gyökér lefedettség várható.

III. osztály:

• marginális szöveti recesszió, amely kiterjed az MGJ-re vagy azon túl. Csont-vagy lágyszöveti veszteség van az interdentális területen, vagy a fogak rosszul vannak elhelyezve, ami megakadályozza a gyökér 100% – os lefedettségének kísérletét. Részleges gyökér lefedettség várható.

IV. osztály:

• marginális szöveti recesszió, amely kiterjed az MGJ-re vagy azon túl. A csont-vagy lágyszöveti veszteség az interdentális területen és / vagy a fogak rossz elhelyezése olyan súlyos, hogy a gyökér lefedettsége nem várható.

gyökér lefedettség eljárások kezelésére recesszió hiba vannak besorolva:

1. Pedicle lágyszövet graft eljárások (oldalirányban elhelyezett pedicle flap, kettős papilla flap, koronálisan áthelyezett flap, semilunar koronálisan áthelyezett flap).
2. szabad lágyszöveti graft eljárások (epithelializált graft, például szabad gingivális graft és subepithelialis kötőszövet graft. Mindkettőt a szájpad rágó nyálkahártyájából szüretelik).
3. irányított Szövetregeneráció a gyökér lefedettségéhez.
4. Acelluláris dermális mátrix Allograft (Alloderm) a gyökér lefedésére

1. táblázat Gyökérfedési eljárás	a kezdeti recesszió Átlagos % – a	tartomány	fogak Átlagos% – a	tartomány
forgó szárnyak	68	41-74	43	–
Coronal Advance Flap	80	55-99	50	9-95
irányított Szövetregeneráció	75	48-94	36	0-75
szabad kötőszövet Graft	86	53-98	61	0-93
ingyenes gingivális Graft	63	11-87	28	0-93

a többi gyökérfedési eljáráshoz képest a kötőszöveti graft műtét a leginkább kiszámítható a gyökérfedettség legnagyobb mennyiségének elérésében, és jobb sikerrel jár a 100% – os gyökérfedettség elérésében.

kötőszöveti Graft

a kötőszöveti graft olyan technika, amely a kötőszövetet a szájpadból használja fel. A kemény szájpadból származó szövet keratinizált rágó nyálkahártya, sűrű lamina propria. Ha ezt a szövetet egy másik helyre ültetik át, akkor a szövet fenotípusos expresszióját a graft kötőszövete tartja fenn (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

a kötőszöveti graft (Langer) indikációi 1985)

• nem megfelelő donorhely a vízszintes csúszó szárnyhoz.
• izolált széles gingivális recesszió.
• többszörös gyökér expozíció.
• többszörös gyökérexpozíciók minimális csatolt ínyvel kombinálva.
• recesszió egy fogatlan terület mellett, amely gerincnövelést is igényel.

a kötőszöveti graft előnye

• könnyebb létrehozni és fenntartani a vérellátást.
• kettős vérellátási forrás a periosteumból és a szárnyból. Az avascularis gyökérfelület felett a fedél biztosítja a vérellátást.
• minimális palatális denudáció, kevésbé invazív, kevésbé hajlamos a vérzésre, gyorsabb gyógyulás.
• a graft szorosabb színkeveréke a szomszédos szövetekkel; nincs” keloid ” gyógyulás, mint a szabad ínygraftnál.
• a kötőszöveti graft két varrott zárt sebhelyet eredményez, míg a szabad gingivális graft két nyitott, kitett sebet eredményez.

a kötőszöveti Graft technikája

technika: megfelelő helyi érzéstelenítés után a következő lépések ajánlottak egymás után a kötőszöveti graft műtét elvégzéséhez:

1. a kitett gyökérfelület előkészítése.
2. a befogadó ágy előkészítése.
3. gyűjtsük össze a kötőszövet graftot a szájpadból.
4. stabilizálja és varrja össze a kötőszöveti graftot a recipienssel.
5. a donor helyének kezelése.

a kitett gyökérfelület előkészítése:

a kitett gyökérfelületet gondosan méretezik és gyökér gyalulják. Ha a terv a meglévő fogszuvasodás vagy az V. osztályú helyreállítás gyökérfedését kívánja elérni, a fogszuvasodást és a helyreállítást teljesen el kell távolítani. A gyökér jelentős konvexitása nagy sebességű gyémántfúrásokkal és kézi műszerekkel csökkenthető. Történelmileg kémiai gyökérfelület-módosítókat, például citromsavat, tetraciklint vagy EDTA-t használtak a gyökérfelület demineralizálására és fertőtlenítésére, hogy felfedjék a kollagénrostokat. Az elmélet szerint Ez megkönnyíti a szálak rögzítését a gyökér felületéhez. A legújabb bizonyítékok azonban azt mutatják, hogy ezeknek a kémiai módosítóknak a használata nem jár klinikai jelentőséggel (Mariotti 2003).

a recipiens ágy előkészítése:

a recipiens ágy elő van készítve a kötőszöveti graft befogadására. Osztott vastagságú szárnyat hajtanak végre, ahol a periosteum az alatta lévő csontszerkezethez kapcsolódik. Az osztott vastagságú fedelet éles boncolással állítják elő, és az izomrostok vagy a kötődés jelenléte megszűnik. A szárnynak mozgathatónak kell lennie, hogy feszültség nélkül koronálisan áthelyezhető legyen.

a kötőszöveti graftot a szájpadból kell betakarítani:

a kötőszöveti graftot a kemény szájpadból kell betakarítani. Az ideális hely 5-6 mm-es apikális a maxilláris premolárisok palatális aspektusainak gingivális pereméhez és a maxilláris első moláris mesialis feléhez képest. A kötőszövethez való hozzáférés érdekében bemetszéseket végeznek. A bemetszések csapóajtóhatást hoznak létre, ahol egy szárny felemelkedik a szájban, majd a kötőszövetet betakarítják. A graft ideális vastagságának 1-1, 5 mm vastagnak kell lennie. A kötőszövet betakarítása során a létfontosságú szerkezet, amelyet el kell kerülni, a nagyobb palatine artéria. A palatális boltozat mélységétől függően általában az artéria körülbelül 12 mm-es apikális a gingivális margóhoz képest (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

a Graft elhelyezése:

a betakarított kötőszöveti graftot azonnal a recipiens helyére helyezzük, és varratokkal rögzítjük a helyére. A varratok tipikus mérete 5-0 vagy 6-0. Az optimalizált gyógyuláshoz az oltványnak intim kapcsolatban kell lennie a befogadó ággyal, holttér hiányában.

a donor helyének kezelése:

pozitív hemosztázis szükséges a donor helyén. Az első lépés a nyomás alkalmazása. Különböző hemosztatikus szerek, például kollagén szivacsok használhatók a hemosztázis elősegítésére. Jelentős vérzés esetén szükség lehet a nagyobb palatine artéria varrással történő ligálására. A beteg kényelme érdekében parodontális kötést lehet elhelyezni, vagy palatális stentet lehet behelyezni, amelyet műtét előtt gyártottak.

műtét utáni karbantartás

a beteget a műtét után legfeljebb 2 héttel kell látni műtét utáni vizitre és varrateltávolításra (ha szükséges). A fogmosás és a fogselyem nem ajánlott a műtéti hely körül az első 2 hétben. Gyengéd öblítést kell alkalmazni klórhexidin-glükonáttal (0,12%). A professzionális profilaxis 2 hetente ajánlott, amíg a gyógyulás be nem fejeződik, és a beteg képes fenntartani az elfogadható szájhigiéniát a műtéti úton kezelt területeken.

kötőszöveti Graft utáni gyógyulás

a kötőszöveti graft helyeinek szövettani vizsgálata azt mutatja, hogy az új csont, cementum és kötőszöveti kötődés bizonyos mértékű regenerálódása megtörtént, de az uralkodó gyógyult hely többnyire hosszú junkcionális epithelium (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

a kötőszövet érlelésekor kúszó kötődés léphet fel, ahol az íny margója koronálisan vándorol. 155 egymást követő kezelt Miller I. vagy II. osztályú hibát kezeltünk a kötőszövettel. Recessziót figyeltek meg 22 hibában 19 betegnél a műtét utáni 4. héten. A betegeket a műtét után 1, 2, 4, 8 és 12 héttel látták, majd 3-6 hónapos visszahívásra helyezték őket. Minden hibát 1 évig értékeltünk. A kúszó kötődés átlagos mennyisége 12 hónap alatt 0,8 mm volt. a 22 defektus közül 21 (95,5%) és 18 beteg közül 19 (94,7%) volt némi kúszó kötődés. Teljes gyökér lefedettség eredményeként kúszó kötődés történt 17 22 hibák (77,3%), a 15 19 beteg (78,9%) (Harris 1997).

a donor helyén a kötőszövet regenerációja körülbelül 2-3 hónap alatt következik be. Ha a beteg többszörös oltást igényel, ugyanazt a donorhelyet újra be lehet vinni, és 2-3 havonta több szövetet kell betakarítani (Tarnow 1992).

Összefoglalás és következtetések

a gingivális recesszió kezelése megköveteli az etiológia azonosítását és megszüntetését. Sok recesszió nem igényel kezelést. Bizonyos esetekben a döntés az lehet, hogy a recessziót gyökérfedési eljárással kezelik. Az egyik leginkább kiszámítható technika a kötőszövet graft.

Bruno J, Bowers G. Int J Parodontológia Helyreállító Horpadás 2000;20(3):225-232.

Edel A. a keratinizált íny szélességének növelésére használt szabad kötőszöveti graftok klinikai értékelése. J Clin Periodontol 1974;1: 185-196.

Goldstein M et al. J Clin Periodontol 2001;28(7): 657-662.

Harris RJ. Kúszó kapcsolódási kapcsolódó kötőszövet részleges vastagságú kettős kocsány graft. J Periodontol 1997; 68(9): 890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a;70(7):813-821.

Harris, Int J Parodontológia helyreállító horpadás 1999b;19(5):439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. a kötőszövet szerepe az epitheliális specifitás meghatározásában. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. a gingivális kötőszövet szerepe az epitheliális differenciálódás meghatározásában. J Periodont Res 1975;10(1): 1-11.

Langer B, Langer L. Subepithelialis kötőszövet graft technika a gyökér lefedésére. J Periodontol 1985;56 (12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Klinikai Peridontológia és implantátum fogászat 4. kiadás. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud A, Boysen H. a parodontális betegség természetes története az emberben. A gingivális recesszió előfordulása, súlyossága és mértéke. J Periodontol 1992:63: 489-495.

Majzoub Z et al. J Periodontol 2001; 72 (11): 1607-1615.

Mariotti A., A kémiai Gyökérfelület-módosítók hatékonysága a parodontális betegségek kezelésében. Rendszerszintű Felülvizsgálat. Ann Periodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. a marginális szöveti recesszió osztályozása. Int J Parodontológia Helyreállító Horpadás 1985; 5(2): 9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. kötőszöveti Graft az íny recesszió kezelésére : a palatális boltozat maximális Graftméretének értékelése Donorhelyként. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. A subepithelialis kötőszövetek graft palatális donor helye: Anatómiai szempontok a sebészek számára. Int J Parodontológia helyreállító horpadás 1996;16:131-137

Tarnow, DP. Sebészeti megfontolások a Proteodontikus betegek számára Curr. Opin. Horpadás. 1992:2:34-8.

Wennström, JL. Mucogingival Terápia. Ann Periodontol 1996:1: 671-701