Izolált kötőhártya granuloma a Parinaud oculoglandularis szindróma első megnyilvánulásaként: esettanulmány | Jiotower
3. Megbeszélés
conjunctiva granulomata (vagy granulomatous conjunctivitis) gyakran kihívást jelent a szemészek számára a lehetséges etiológiák sokfélesége miatt. A fő okok közé tartoznak a gyulladásos, fertőző és neoplasztikus betegségek, allergiák, idegen testek és helyi gyógyszerek (brimonidin-timolol fix kombináció).
kötőhártya granuloma találkozásakor hasznos megközelítés annak meghatározása, hogy van-e nekrózis. Ha nekrózis van jelen, a leggyakoribb okok a tuberkulózis (különösen a felső fedél tarsal conjunctiva), POGS, granulomatosis poliangiitis (Wegener vasculitis). A nem nekrotizáló granulómák szélesebb differenciáldiagnózissal rendelkeznek, amelyek magukban foglalják a helyi okokat, például idegen testeket (hernyószőr, varratmaradványok, kesztyű talkum), és a szisztémás betegségek változatos csoportját, beleértve a szarkoidózist, a Crohn-betegséget és a limfómát.
egy másik hasznos megkülönböztető tényező a szisztémás részvétel jelenléte vagy hiánya. A láz, a tüdőcsomók, az adenopátiák és a daganatok jelenléte például szisztémás betegségre utal, míg a szisztémás tünetek hiánya inkább az idegen testet érintő helyi betegségekre utalhat. Ebben a forgatókönyvben az elülső szegmens képalkotása, például az UBM, hasznos lehet nem nyilvánvaló esetekben. Ha a diagnosztikai tesztek nem tárják fel a granuloma okát, akkor a biopszia hasznos annak természetének meghatározásához.2 a jelen esetben sem a beteg kórtörténetében, sem a fizikális vizsgálat során nem voltak olyan tényezők, amelyek megmagyarázhatnák a kötőhártya granuloma helyi okait, az UBM pedig csak a gyulladás jeleit tárta fel. Ezért, bár nem voltak szisztémás betegségre utaló jelek vagy tünetek, diagnosztikai vizsgálatokra, például mellkasi CT-re és fertőző ágensek vérvizsgálatára volt szükség. Először az izolált kötőhártya granuloma, az anti-BH immunglobulin (Ig)G antitestek magas titerével együtt a szem bartonellózis sajátos megnyilvánulása volt. Az adenopátiák későbbi megjelenése és a szisztémás részvétel azonban fontos nyomokat adott, amelyek hozzájárultak a helyes diagnózishoz.
a BH egy Gram-negatív intracelluláris kényes bacillus, amely felelős a CSD-ért. Széles körben elterjedt a macskák között, a helyi vizsgálatokban a prevalencia 18,1% – tól 41,7% – ig terjed.Az 3,4 BH a macska bolhák emésztőrendszerében is szaporodhat, és több napig fennmaradhat a macska ürülékében.5 a fertőzést a fertőzött macska bolha ürülékének a macska karcolásából történő beoltásával állítják elő.
a CSD helyi nyirokbetegséget okoz, általában gennyes adenopathiákkal; azonban extra nyirok megnyilvánulások is előfordulhatnak. A CSD szemészeti megnyilvánulásai közül a POG – k a leggyakoribbak (a betegek körülbelül 5% – a).6 a CSD egyéb szemészeti megnyilvánulásai közé tartozik a neuroretinitis (a CSD-s betegek legfeljebb 1-2% – A) és ritkábban a choroiditis, az arteria retinális ágának elzáródása, a retinális véna elzáródása, a savós retinaleválás és a makula lyuk.7
a POGS általában egyoldalú kötőhártya-gyulladásként jelentkezik kötőhártya granulomatával vagy anélkül (amely lehet bulbar vagy tarsal), fekély vagy nekrózis, valamint ipsilaterális preauricularis vagy submandibularis adenopathiák, amelyek lehetnek gennyes. Emellett enyhe láz és rossz közérzet is nyilvánvaló lehet. A jelen eset azért érdekes, mert a nyirokbetegség (azaz adenopátiák) és a szisztémás tünetek három héttel a helyi betegség után alakultak ki.
bár a BH a kórokozó, amely elsősorban a POG-okért felelős, más ritka fertőző ágensekről is beszámoltak, többek között a Yersinia enterocolitica, a Herpes simplex vírus I, az Epstein Barr vírus és a Rickettsia nemzetség tagjai.8, 9, 10, 11, 12
a BH-fertőzés diagnosztizálására szolgáló arany standard teszt a szerológiai közvetett immunfluoreszcencia vizsgálat (IFA) az anti-Bh IgG antitest kimutatására. A normál populációban a szeroprevalencia magas aránya értékesvé teszi az IgG IFA specifitását. A titer > 1:64 erősen Bartonella fertőzésre utal, amelynek érzékenysége és specifitása körülbelül 70%, illetve 95%.13,14 keresztreaktivitást jelentettek a Bartonella nemzetség más tagjaival és más baktériumokkal a BH szerológiában.15 IgM vizsgálat önmagában magas specifitással rendelkezik, de alacsony érzékenységük miatt hiányzik a diagnosztikai érték.16 specifikus polimeráz láncreakciós primerek alkalmazásával végzett molekuláris vizsgálatok hasznosak lehetnek, különösen a keresztreaktivitás elkerülése érdekében; azonban az IgG szerológiához képest nincs érzékenységük.14
a POG-k diagnosztizálásának fő nehézsége az alacsony incidencia miatt a gyanú hiánya. A POG-kat mindig gyanítani kell izolált conjunctiva granuloma vagy granulomatous conjunctivitis esetén, különösen akkor, ha adenopathiák vannak jelen, és kórtörténetében macskasimogatás vagy érintkezés történt.
bár általában önkorlátozott, az antibiotikum terápiát általában a tünetek időtartamának csökkentésére alkalmazzák. Orális azitromicin 5 napig az első vonalbeli antibiotikum választás(500 mg orálisan naponta az első napon, és 250 mg orálisan naponta a 2-5.17 súlyosabb esetekben (pl., neuroretinitis), doxicilinnel és rifampicinnel történő kombinált kezelés előnyös.
