Connective Tissue Graft / University of Toronto Faculty of Dentistry Information and Instructional Technology Services

Introduzione

Il margine gengivale è tipicamente situato a o leggermente coronale alla giunzione cementoenamel. Recessione gengivale si verifica quando il margine gengivale migra apicale alla giunzione cementoenamel. Di conseguenza, la radice del dente è esposta. La recessione gengivale si trova in popolazioni con livelli di igiene orale alti e bassi.

Le recessioni gengivali sono generalmente associate a quattro tipi di situazioni cliniche:

Recessioni associate a fattori meccanici, prevalentemente traumi da spazzolatura:

• Siti clinicamente sani in cui la recessione si è sviluppata a causa di tecniche di spazzolatura improprie. Tipicamente la radice esposta è una forma pulita, liscia, levigata e a cuneo.

Recessioni associate a lesioni infiammatorie localizzate indotte dalla placca:

• La presenza di placca, tartaro, carie di classe V e fattori iatrogeni, come un restauro subgengivale, contribuiscono allo sviluppo di una lesione infiammatoria localizzata. Questa infiammazione porta alla distruzione cumulativa dell’osso alveolare e / o del tessuto gengivale che si traduce in recessione gengivale.
• Questi siti comportano tipicamente uno spessore inadeguato dell’osso alveolare e / o del tessuto gengivale. L’osso alveolare può essere sottile che si traduce in osso per lo più corticale con una quantità minima di osso spongioso. Di conseguenza il potenziale rigenerativo dell’osso è basso. Il tessuto gengivale sottile ha una quantità minima di tessuto connettivo e allo stesso modo, c’è un basso potenziale di rigenerazione. Un’altra situazione clinica comporta l’assenza di osso alveolare (deiscenza) che può anche portare alla recessione.

Recessioni associate a forme generalizzate di parodontite:

• La parodontite porta alla distruzione della struttura portante attorno al dente. La migrazione apicale dell’attaccamento porta alla recessione gengivale.

Recessioni associate al movimento ortodontico dei denti:

• Se il dente viene spostato ortodonticamente all’interno dell’osso alveolare, la recessione gengivale non si verificherà. Tuttavia, se il dente viene spostato nel punto in cui l’osso corticale è sottile o è oltre l’osso, può verificarsi una recessione gengivale.

Trattamento della recessione

L’eliminazione dell’eziologia è il primo e più critico passo nella gestione della recessione gengivale. Ciò può includere la modifica delle tecniche di igiene orale, il trattamento dell’infiammazione e / o della parodontite, l’eliminazione delle strutture che sono ritenzione della placca e riposizionamento dei denti. Spesso, eliminare la causa è un trattamento adeguato e non è richiesto alcun ulteriore trattamento.

Tuttavia, alcune situazioni cliniche possono richiedere un intervento chirurgico, specialmente se l’obiettivo è correggere il difetto e raggiungere la copertura radicale dove la gengiva viene rigenerata sulla superficie della radice esposta.

Le indicazioni per le procedure di copertura delle radici includono:

• esigenza Estetica
• Gengivale disagio in cui la mancanza di allegati di tessuto cheratinizzato ci porta ad un continuo accumulo di placca e l’infiammazione
• Prove di progressiva migrazione apicale del margine gengivale, nonostante l’eliminazione dell’eziologia
• Gestione di radici poco profonde carie cervicale e abrasioni
• Radice di ipersensibilità (quando tutti gli altri metodi di desensibilizzazione sono riusciti)

La sfida di copertura della radice è dovuto al avascolare della superficie della radice esposta. Qualsiasi esito positivo di queste procedure di copertura della radice dipende dalla proliferazione dei vasi sanguigni e delle cellule progenitrici come i fibroblasti gengivali sulla superficie della radice.

La prevedibilità del raggiungimento della copertura radicale dipende dal tipo di recessione. I difetti di recessione sono classificati come:

Miller Classificazione (1985):

Classe I:

• Recessione marginale del tessuto che non si estende alla giunzione mucogengivale (MGJ). Non c’è perdita parodontale (osso o tessuto molle) nell’area interdentale e la copertura della radice di 100% può essere anticipata.

Classe II:

• Recessione marginale del tessuto che si estende a o oltre il MGJ. Non c’è perdita parodontale (osso o tessuto molle) nell’area interdentale e la copertura della radice di 100% può essere anticipata.

Classe III:

• Recessione marginale del tessuto che si estende a o oltre il MGJ. La perdita dell’osso o del tessuto molle nell’area interdentale è presente o c’è malpositioning dei denti che impedisce il tentativo di copertura della radice di 100%. La copertura parziale della radice può essere anticipata.

Classe IV:

• Recessione tissutale marginale che si estende fino o oltre il MGJ. La perdita ossea o dei tessuti molli nell’area interdentale e/o il malposizionamento dei denti è così grave che non è possibile prevedere la copertura radicale.

Le procedure di copertura della radice nel trattamento del difetto di recessione sono classificate in:

1. Procedure di innesto dei tessuti molli del peduncolo (lembo del peduncolo posizionato lateralmente, lembo della papilla doppia, lembo riposizionato coronalmente, lembo riposizionato coronalmente semilunare).
2. Procedure di trapianto di tessuti molli liberi (innesto epitelizzato come innesto gengivale libero e innesto di tessuto connettivo subepiteliale. Entrambi vengono raccolti dalla mucosa masticatoria del palato).
3. Rigenerazione tissutale guidata per la copertura radicale.
4. Alloinnesto di Matrice Dermica Acellulare (Alloderm) per la Copertura della Radice

Tabella 1 Copertura della Radice Procedura	Media % del costo Iniziale di Recessione	Gamma	% Medio di Denti	Gamma
Rotazione di Lembi di	68	41-74	43	–
Coronale Anticipo Lembo	80	55-99	50	9-95
Guided Tissue Regeneration	75	48-94	36	0-75
Free Innesto Di Tessuto Connettivo	86	53-98	61	0-93
L’Innesto Gengivale Libero	63	11-87	28	0-93

In confronto alle altre procedure di copertura della radice, innesto di tessuto connettivo chirurgia è la più prevedibile, ottenendo la massima quantità di copertura della radice e ha un migliore successo nel raggiungimento del 100% di copertura della radice.

Innesto di tessuto connettivo

L’innesto di tessuto connettivo è una tecnica che utilizza il tessuto connettivo dal palato. Il tessuto del palato duro è la mucosa masticatoria cheratinizzata con una lamina propria densa. Se questo tessuto viene trapiantato in un altro sito, l’espressione fenotipica del tessuto viene mantenuta dal tessuto connettivo dell’innesto (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

Indicazioni per l’innesto del tessuto connettivo (Langer 1985)

• Sito donatore inadeguato per un lembo scorrevole orizzontale.
• Isolata ampia recessione gengivale.
• Esposizioni multiple di root.
• Esposizioni multiple della radice congiuntamente alla gengiva allegata minima.
• Recessione adiacente ad un’area edentula che richiede anche l’aumento della cresta.

Vantaggio dell’innesto del tessuto connettivo

• Più facile da stabilire e mantenere l’afflusso di sangue.
• Doppia fonte di afflusso di sangue dal periostio e dal lembo. Sopra la superficie della radice avascolare, il lembo fornisce l’apporto di sangue.
• Denudazione palatale minima, meno invasiva, meno soggetta a emorragia, guarigione più rapida.
• Miscela di colore più stretta dell’innesto con il tessuto adiacente; nessuna guarigione “cheloide” come con l’innesto gengivale libero.
• L’innesto di tessuto connettivo provoca due punti di ferita chiusi suturati, mentre l’innesto gengivale libero provoca due ferite aperte esposte.

Tecnica per l’innesto del tessuto connettivo

Tecnica: dopo una corretta anestesia locale, i seguenti passaggi sono raccomandati in sequenza per eseguire un intervento chirurgico di innesto del tessuto connettivo:

1. Preparazione della superficie della radice esposta.
2. Preparazione del letto ricevente.
3. Raccogliere l’innesto di tessuto connettivo dal palato.
4. Stabilizzare e suturare l’innesto di tessuto connettivo al ricevente.
5. Gestione del sito donatore.

Preparazione della superficie della radice esposta:

La superficie della radice esposta viene accuratamente ridimensionata e piallata. Se il piano è quello di ottenere una copertura radicale sulla carie esistente o sul restauro di classe V, la carie e il restauro devono essere completamente rimossi. La convessità significativa della radice può essere ridotta con frese diamantate ad alta velocità e con strumenti manuali. Storicamente, i modificatori chimici della superficie della radice quali acido citrico, tetraciclina, o EDTA erano stati usati per demineralizzare e decontaminare la superficie della radice per esporre le fibre del collagene. La teoria è che questo faciliterà l’attaccamento delle fibre alla superficie della radice. Tuttavia, prove recenti dimostrano che l’uso di questi modificatori chimici non fornisce alcun beneficio di significato clinico (Mariotti 2003).

Preparazione del letto ricevente:

Il letto ricevente è preparato per accogliere l’innesto di tessuto connettivo. Viene eseguito un lembo di spessore diviso in cui il periostio rimane attaccato alla struttura ossea sottostante. Il lembo di spessore diviso viene preparato mediante dissezione acuta e la presenza di qualsiasi fibra muscolare o attacco viene eliminata. Il lembo deve essere mobile in modo che possa essere riposizionato coronalmente senza alcuna tensione.

Raccogliere l’innesto di tessuto connettivo dal palato:

L’innesto di tessuto connettivo viene raccolto dal palato duro. La posizione ideale è 5-6 mm apicale al margine gengivale degli aspetti palatali dei premolari mascellari e della metà mesiale del primo molare mascellare. Le incisioni sono fatte per accedere al tessuto connettivo. Le incisioni creano un effetto botola in cui un lembo viene sollevato sul palato e quindi viene raccolto il tessuto connettivo. Lo spessore ideale dell’innesto dovrebbe essere di 1-1, 5 mm di spessore. Durante la raccolta del tessuto connettivo, la struttura vitale che deve essere evitata è la maggiore arteria palatina. A seconda della profondità della volta palatale, tipicamente, l’arteria è di circa 12 mm apicale al margine gengivale (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

Posizionamento dell’innesto:

L’innesto di tessuto connettivo raccolto viene immediatamente posizionato nel sito ricevente e fissato in posizione con suture. Le dimensioni tipiche delle suture sono 5-0 o 6-0. La guarigione ottimizzata richiede che l’innesto sia in contatto intimo con il letto ricevente con l’assenza di qualsiasi spazio morto.

Gestione del sito donatore:

Nel sito donatore è necessaria un’emostasi positiva. Il primo passo è l’applicazione della pressione. Una varietà di agenti emostatici come le spugne di collagene può essere utilizzata per aiutare con l’emostasi. Se c’è un sanguinamento significativo, può essere necessaria la legatura dell’arteria palatina maggiore con una sutura. Per il comfort del paziente, è possibile posizionare una medicazione parodontale o inserire uno stent palatale pre-fabbricato chirurgicamente.

Manutenzione post-operatoria

Il paziente deve essere visto non più di 2 settimane dopo l’intervento chirurgico per una visita post-operatoria e la rimozione della sutura (se necessario). Lo spazzolino da denti e il filo interdentale non sono raccomandati intorno al sito chirurgico per le prime 2 settimane. Deve essere usato un risciacquo delicato con clorexidina gluconato (0,12%). La profilassi professionale è raccomandata ogni 2 settimane fino a quando la guarigione è completa e il paziente è in grado di mantenere un’igiene orale accettabile nelle aree trattate chirurgicamente.

Guarigione dopo innesto di tessuto connettivo

Studi istologici su siti con innesto di tessuto connettivo dimostrano che si è verificata una certa rigenerazione di nuovo osso, cemento e attaccamento del tessuto connettivo, ma il sito guarito predominante è per lo più epitelio giunzionale lungo (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

Man mano che il tessuto connettivo matura, può verificarsi un attacco strisciante dove il margine gengivale migra coronalmente. Un gruppo di 155 difetti Miller classe I o Classe II trattati consecutivamente sono stati trattati con il tessuto connettivo. La recessione è stata osservata in 22 difetti in 19 pazienti a 4 settimane dopo l’intervento. I pazienti sono stati osservati a 1, 2, 4, 8 e 12 settimane dopo l’intervento e sono stati quindi sottoposti a un richiamo di 3-6 mesi. Tutti i difetti sono stati valutati per 1 anno. La quantità media di attaccamento strisciante che si è verificato entro 12 mesi era 0,8 mm. 21 dei 22 difetti (95,5%) e 18 dei 19 pazienti (94,7%) avevano qualche attaccamento strisciante. La copertura radicale completa come risultato dell’attaccamento strisciante si è verificata in 17 dei 22 difetti (77,3%), in 15 dei 19 pazienti (78,9%) (Harris 1997).

Rispetto al sito donatore, la rigenerazione del tessuto connettivo avviene in circa 2-3 mesi. Se il paziente richiede più innesti, lo stesso sito donatore può essere reinserito e più tessuto viene raccolto ogni 2-3 mesi (Tarnow 1992).

Sommario e conclusioni

La gestione della recessione gengivale richiede l’identificazione e l’eliminazione dell’eziologia. Molte recessioni non richiedono trattamento. In alcuni casi, la decisione può essere quella di trattare la recessione con una procedura di copertura radice. Una delle tecniche più prevedibili è l’innesto di tessuto connettivo.

Bruno J, Bowers G. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20 (3): 225-232.

Edel A. Valutazione clinica di innesti di tessuto connettivo libero utilizzati per aumentare la larghezza della gengiva cheratinizzata. J Clin Periodontol 1974;1: 185-196.

Goldstein M et al. J Clin Periodontol 2001; 28 (7): 657-662.

Harris RJ. Attaccamento strisciante associato al tessuto connettivo con innesto a doppio peduncolo a spessore parziale. J Periodontol 1997; 68 (9): 890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a;70 (7): 813-821.

Harris, Int J Periodontics Restorative Dent 1999b;19 (5): 439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. Ruolo del tessuto connettivo nel determinare la specificità epiteliale. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. Il ruolo del tessuto connettivo gengivale nel determinare la differenziazione epiteliale. J Periodont Res 1975;10(1):1-11.

Langer B, Langer L. Tecnica di innesto del tessuto connettivo subepiteliale per la copertura della radice. J Periodontol 1985; 56 (12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Peridontologia clinica e Implantologia Odontoiatrica 4a edizione. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud A, Boysen H. La storia naturale della malattia parodontale nell’uomo. Prevalenza, gravità ed estensione della recessione gengivale. J Periodontol 1992: 63: 489-495.

Majzoub Z et al. J Periodontol 2001; 72 (11): 1607-1615.

Mariotti A., Efficacia dei modificatori chimici della superficie radicale nel trattamento delle malattie parodontali. Una revisione sistemica. Periodontolo 2003:8:205-226

Miller PD Jr. Una classificazione della recessione marginale del tessuto. Int J Parodontologia restaurativa Dent 1985;5 (2): 9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. Connective Tissue Graft for Gingival Recession Treatment : Assessment of the Maximum Graft Dimensions at the Palatal Vault as a Donor Site. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. I tessuti connettivi subepiteliali innestano il sito donatore palatale: Considerazioni anatomiche per i chirurghi. Int J Parodontologia Protesi dentaria 1996;16:131-137

Tarnow, DP. Considerazioni chirurgiche per i pazienti protesici Curr. Opin. Ammaccatura. 1992:2:34-8.

Wennstrom, JL. Terapia mucogengivale. Ann Periodontol 1996:1:671-701