Laparoscopic Common Biliare Duct Exploration
Coledocolitiasi può essere trattata con mezzi aperti, laparoscopici, percutanei o endoscopici (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica ). In mani esperte, l’esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune è una potenziale opzione per la gestione delle pietre all’interno dell’albero biliare contemporaneamente alla colecistectomia laparoscopica.
Preparazione preoperatoria
I pazienti devono essere sottoposti a profilassi per trombosi venosa profonda (eparina sottocutanea o eparina a basso peso molecolare per via perioperatoria, nonché dispositivi di compressione sequenziale per via intraoperatoria) e antibiotici profilattici, di solito o cefalosporina di prima generazione.
La procedura viene eseguita con il paziente in posizione supina, con il chirurgo a destra del paziente e l’assistente a sinistra. Si deve prestare attenzione per assicurare che il letto operatorio sia posizionato in modo tale che un braccio a C fluoroscopico possa essere posizionato per l’imaging nel quadrante superiore destro del paziente. La posizione errata del letto può comportare ritardi intraoperatori significativi e rischi inutili per il paziente quando è necessaria una nuova manovra del letto.
Normalmente, i monitor laparoscopici sono posizionati sulla testa del paziente a sinistra ea destra. Tutte le attrezzature, comprese quelle necessarie per l’esplorazione del dotto biliare comune e un vassoio chirurgico aperto in stand-by, devono essere confermate prima che il paziente venga portato nella stanza.
Posizionamento della porta
Il posizionamento della porta può essere identico a quello della colecistectomia laparoscopica, indipendentemente dal fatto che la colecistectomia venga eseguita o meno contemporaneamente. Un trocar infra-ombelicale da 10-12 mm viene inizialmente posizionato con una tecnica di taglio aperto, trocar ottico,pre-insufflazione con un ago Veress seguito da trocar placedment o trocar ottico. Una porta di 5 o 10/12 mm è posta inferiore al processo xifoide sotto visualizzazione diretta della telecamera, a destra del legamento falciforme, e due 5 mm posti inferiori al margine subcostale destro nella linea ascellare anteriore e nella linea midclavicolare. Si deve prestare attenzione a non danneggiare i vasi epigastrici superiori quando si posiziona la porta midclavicolare.
Colangiogramma e esplorazione del dotto biliare comune
Esistono due diversi approcci per eseguire l’esplorazione del dotto biliare comune laparoscopica: transcistica e attraverso una coledocotomia.
Approccio trancistico
Il dotto cistico è esposto per 2-3 cm e le forbici utilizzate per inciderlo. Viene quindi introdotto un catetere colangiogramma. Se ha una punta a palloncino, questo può essere gonfiato e il contrasto del 50% iniettato sotto fluoroscopia per confermare la posizione e l’anatomia. Il dotto biliare comune può essere lavato con 30 cc di soluzione salina tramite il catetere. Piccole pietre possono essere arrossate in questo modo, specialmente con la somministrazione di 1 mg di glucagone per consentire il rilassamento dello sfintore di Oddi. Se il rossore è inadeguato per eliminare tutte le piccole pietre, il recupero del canestro guidato fluoroscopico può essere eseguito, o un pallone di 4 Fr Fogarty può essere inserito attraverso il condotto cistico, gonfiato e ritirato per tirare le pietre nella cavità intra-addominale da recuperare. In alternativa, o per pietre più difficili, l’orifizio del dotto cistico può essere dilatato in preparazione alla coledocoscopia. Un filo guida viene prima passato nel condotto comune transcystically e un 8 Fr angioplastica palloncino utilizzato per dilatare l’orifizio. Un catetere introduttore 12 Fr viene posizionato per il passaggio ripetuto del coledocoscopio.
Attraverso il coledocoscopio è possibile inserire un cestello di recupero in visualizzazione diretta. È stata anche descritta l’ablazione laser delle pietre. In entrambi i casi, la soluzione salina pressurizzata attraverso una porta di lavoro laterale dell’ambito facilita la clearance di piccole pietre e particelle.
Coledocotomia
In alternativa, i metodi di cui sopra possono essere eseguiti attraverso una coledocotomia. Il dotto biliare comune è esposto e una duttomia verticale eseguita per circa 5 mm sulla superficie anteriore del dotto, distale alla giunzione del dotto biliare cistico-comune. Le tecniche per la clearance della pietra sono identiche all’approccio trans-cistico. La coledocotomia può essere gestita con un tubo a T che viene suturato in posizione con sutura assorbibile, chiusura primaria su uno stent (per la successiva rimozione mediante ERCP) o chiusura primaria da sola.
Cura postoperatoria
Se è stato posizionato un tubo a T, la rimozione può avvenire 4 settimane dopo l’intervento quando il tratto alla pelle è epitelizzato. Di solito, un colangiogramma viene eseguito prima attraverso il tubo a T per assicurare un’adeguata clearance del sistema duttale. Quando viene utilizzato l’approccio transcistico, non è richiesta alcuna cura speciale oltre alla cura postoperatoria di routine.
