Izolowany ziarniniak spojówek jako pierwszy objaw zespołu okuloglandularnego Parinauda :opis przypadku | Jiotower
3. Dyskusja
ziarniniak spojówek (lub ziarniniakowe zapalenie spojówek) często stanowi wyzwanie dla okulistów ze względu na szeroką różnorodność możliwych etiologii. Główne przyczyny to choroby zapalne, zakaźne i nowotworowe, alergie, ciała obce i miejscowe leki (brimonidyna-tymolol stała kombinacja).
w przypadku napotkania ziarniniaka spojówek przydatne jest określenie, czy występuje martwica. Jeśli występuje martwica, najczęstszymi przyczynami są gruźlica (zwłaszcza w spojówce górnej powieki), POGS i ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zapalenie naczyń Wegenera). Nie martwicze ziarniniaki mają szerszą diagnozę różnicową, która obejmuje przyczyny lokalne, takie jak ciała obce (włosy gąsienicy, resztki szwów, Talk rękawicy) i zróżnicowaną grupę chorób ogólnoustrojowych, w tym sarkoidozę, chorobę Leśniowskiego-Crohna i chłoniaka, między innymi.
innym użytecznym czynnikiem dyskryminującym jest obecność lub brak zaangażowania systemowego. Obecność gorączki, guzków płuc, adenopatii i guzów, na przykład, sugerują choroby ogólnoustrojowe, podczas gdy brak objawów ogólnoustrojowych może być bardziej sugestywny lokalnych chorób obejmujących ciało obce. W tym scenariuszu obrazowanie odcinka przedniego, takie jak UBM, może być przydatne w nieoczywistych przypadkach. Gdy badania diagnostyczne nie ujawniają przyczyny ziarniniaka, biopsja jest przydatna do określenia jego charakteru.2 w niniejszym przypadku nie stwierdzono żadnych czynników, ani w wywiadzie pacjenta, ani w badaniu fizykalnym, które mogłyby wyjaśnić miejscowe przyczyny ziarniniaka spojówek, a UBM ujawniło jedynie objawy zapalenia. Dlatego, chociaż nie stwierdzono objawów choroby układowej, konieczne były badania diagnostyczne, takie jak tomografia klatki piersiowej i badania krwi na obecność czynników zakaźnych. Początkowo izolowany ziarniniak spojówek wraz z wysokimi mianami przeciwciał immunoglobulin anty-BH (Ig)G był swoistym objawem bartonellozy ocznej. Jednak późniejsze pojawienie się adenopatii i zaangażowania systemowego dostarczyło ważnych wskazówek, które przyczyniły się do prawidłowej diagnozy.
BH jest Gram-ujemnym wewnątrzkomórkowym bacillusem odpowiedzialnym za CSD. Jest szeroko rozpowszechniony wśród kotów, a częstość występowania waha się od 18,1% do 41,7% w badaniach lokalnych.3,4 BH może również namnażać się w układzie trawiennym kocich pcheł i przetrwać przez kilka dni w odchodach kota.5 zarażenie jest wytwarzane przez zaszczepienie zakażonych odchodów pcheł kota od podstaw kota.
CSD wywołuje miejscową chorobę limfatyczną, zwykle z adenopatią ropną; mogą jednak również wystąpić dodatkowe objawy limfatyczne. Wśród objawów ocznych CSD najczęściej występuje POGS (około 5% pacjentów).6 inne objawy okulistyczne CSD obejmują zapalenie neuroretini (do 1-2% pacjentów CSD) i, rzadziej, zapalenie naczyniówki, zamknięcie tętnicy gałęzi siatkówki, zamknięcie żyły siatkówki, surowicze odwarstwienie siatkówki i otwór plamki żółtej.7
POGS zwykle przedstawia się jako jednostronne zapalenie spojówek z ziarniniakiem spojówek lub bez niego (które może być opuchlizną lub stępem), owrzodzenie lub martwica oraz gruczolakowatość przedoczodołową lub podżuchwową po stronie ipsilateralnej, które mogą być ropne. Dodatkowo, łagodna gorączka i złe samopoczucie mogą być widoczne. Ten przypadek jest interesujący, ponieważ choroba limfatyczna (tj. adenopatie) i objawy ogólnoustrojowe rozwinęły się trzy tygodnie po lokalnej chorobie.
chociaż BH jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za POGS, odnotowano inne rzadkie czynniki zakaźne, w tym m.in. Yersinia enterocolitica, wirus opryszczki pospolitej i, wirus Epsteina-Barr i przedstawiciele rodzaju Rickettsia.8, 9, 10, 11, 12
złotym standardem w diagnostyce zakażenia BH jest serologiczny pośredni Test immunofluorescencyjny (IFA)w celu wykrycia przeciwciał anty-BH IgG. Wysoki wskaźnik seroprewalencji w normalnej populacji sprawia, że specyficzność IgG IFA jest cenna. Titer >1:Silnie sugeruje zakażenie Bartonellą, o czułości i swoistości odpowiednio około 70% I 95%.W badaniach serologicznych BH stwierdzono reaktywność krzyżową z innymi członkami rodzaju Bartonella i innymi bakteriami.15 testów IgM ma wysoką swoistość, ale brak wartości diagnostycznej ze względu na niską czułość.Badania molekularne z użyciem specyficznych starterów reakcji łańcuchowej polimerazy mogą być użyteczne, zwłaszcza w celu uniknięcia reaktywności krzyżowej; jednakże nie wykazują one czułości w porównaniu z Serologią IgG.14
główną trudnością w diagnozowaniu POGS jest brak podejrzeń ze względu na niską częstość występowania. POGS należy zawsze podejrzewać w przypadku izolowanego ziarniniaka spojówek lub ziarniniakowego zapalenia spojówek, zwłaszcza jeśli występują adenopatie i w przeszłości były pieszczoty kotów lub kontakt.
chociaż zwykle samoistnie się ogranicza, zwykle stosuje się antybiotykoterapię w celu skrócenia czasu trwania objawów. Doustna azytromycyna przez 5 dni jest antybiotykiem pierwszego rzutu (500 mg doustnie na dobę pierwszego dnia i 250 mg doustnie na dobę w dniach 2-5).17 W przypadku cięższych przypadków (tj., zapalenie neuroretinitis), preferowane jest leczenie skojarzone z doksycyliną i ryfampicyną.
