Colon Interposition für Ösophagus-Ersatz | Jiotower
DISKUSSION
Vor fast einem Jahrhundert führten Kelling 5 und Vuillet 6 die Verwendung des Dickdarms als Ösophagus-Ersatz ein. Seitdem wurden mehrere Modifikationen dieses Ansatzes beschrieben, wobei der linke, der rechte oder der Querkolon als Interpositionstransplantat verwendet wurden. 1 Die Interposition des linken Dickdarms wurde zum beliebtesten Verfahren. Es erfordert eine breite Mobilisierung des gesamten Dickdarms, Ligation der mittleren Kolonarterie und Durchtrennung des Dickdarms an der rechten Biegung und irgendwo zwischen der linken Biegung und dem mittleren Abschnitt des absteigenden Dickdarms, abhängig von der Anatomie des Patienten. 7
Diese Präferenz für die Interposition der linken Kolik basiert auf der Gefäßanatomie und ihrer natürlichen Variation im Dickdarm. Nach mehreren Autopsiestudien fehlen bei bis zu 70% der Patienten die arteriellen Anastomosen (Randarterie) zwischen den ileokolischen und rechten Kolikgefäßen, während die Kollateralen zwischen der linken und rechten Kolikarterie meist ausreichend sind. 3,8 Entsprechende Unterschiede finden sich bei venösen Kollateralen im Dickdarm. Im linken Dickdarm sind die marginalen venösen Anastomosen ausgezeichnet, aber die ileokolischen venösen Kollateralen sind bei 20% bis 30% der Patienten unzureichend. 9,10
Die Mesenterialangiographie bestätigt diese Autopsieergebnisse nicht immer. Bei Patienten, bei denen eine Koloninterposition vorgesehen war, wurde bei 48% eine Diskontinuität der Anastomose der A. mesenterica superior–inferior an der linken Biegung beobachtet 11; Eine Diskontinuität der Randarterie zwischen der mittleren und rechten Kolikarterie wurde bei 70% beobachtet. 12 Die Relevanz dieser angiographischen Befunde für die Selektion des Kolontransplantats ist jedoch fraglich: Intraoperatives Trial Clamping zeigt selten einen unzureichenden Kollateralfluss durch arterielle Anastomosen an der Milzflexur. 11
Klinische Ergebnisse scheinen die Überlegenheit der Koloninterposition von links nach rechts zu unterstützen. Eine kombinierte Auswertung von Studien, die eine separate Analyse von linken oder rechten Dickdarmtransplantaten ermöglichen, ergab eine Rate von Dickdarmnekrose oder Ischämie von 4,6% (20/438) bei Verwendung des linken Dickdarms und von 10,8% (13/120) bei Verwendung des rechten Dickdarms. 7,11-20
Selbst eine fast 5% ige Rate des Versagens linker Kolontransplantate kann jedoch nicht als optimal angesehen werden, da diese Komplikation potenziell lebensbedrohlich ist und das signifikante allgemeine Risiko des Verfahrens erhöht. Ein möglicher Grund für ein ischämisches Transplantatversagen kann die Vorbereitung und Mobilisierung der linken Kolonflexur sein. Dieser Schritt ist Teil des Standardverfahrens, um ein linkes Kolon-Interpositionstransplantat zu erhalten, kann jedoch den aufsteigenden Ast der linken Kolonarterie oder die Randarterien und -venen an dieser Stelle beschädigen. Um dieses Risiko zu minimieren, haben wir die konventionelle Technik modifiziert. Wenn die linke Biegung nicht berührt werden soll, muss der aufsteigende Dickdarm in das Transplantat aufgenommen werden, um eine ausreichende Transplantatlänge zu erhalten. Für diesen Schritt müssen die mittleren und rechten Kolikarterien und die Kollateralen der Ileokolikarterie ligiert werden. Ein ähnliches Verfahren wurde ursprünglich von Lees 21 bei zwei Patienten beschrieben, um ein besonders langes Dickdarmtransplantat herzustellen. Eine größere Serie von Osborne et al 22 ergab jedoch eine transplantatbedingte Komplikationsrate von 35%, wenn der Colon ascendens Teil eines Transplantats war, das von der linken Kolonarterie versorgt wurde. Im letzteren Bericht wurde der gesamte Dickdarm einschließlich der Milzflexur mobilisiert. Basierend auf unseren vorläufigen Ergebnissen scheint diese Komplikationsrate signifikant verbessert zu sein, wenn die Milzflexur unberührt bleibt.
Die intraoperative temporäre Klemmung zeigte jeweils, dass die arterielle Blutversorgung und die venöse Drainage auch der proximalen Teile des Dickdarms durch die linke Kolonarterie und -vene ausreichend waren. Diese starke Kollateralzirkulation ermöglicht die Schaffung eines langen Dickdarmtransplantats, das hauptsächlich den aufsteigenden und den transversalen Dickdarm umfasst, wodurch die Notwendigkeit entfällt, die linke Biegung zu mobilisieren, um das Transplantat in den zervikalen Bereich zu bewegen. Die zervikale Anastomose zwischen der Speiseröhre und dem Kolon-Interpositionstransplantat kann normalerweise leicht erzeugt werden, da zwischen der festen linken Kolonflexur und dem proximalen Ende des Transplantats wenig Spannung besteht. Der zweite Vorteil unserer Methode besteht darin, dass die distale Anastomose des Transplantats später an einer variablen Stelle durchgeführt und somit exakt an die Anatomie des Patienten angepasst werden kann. Um die Rekonstruktion abzuschließen, haben wir den Dickdarm an der Stelle durchtrennt, an der wir die Anastomose zwischen Dickdarm und Magen oder Dünndarm durchführen wollten. Schließlich wurde der Blinddarm mit dem Colon transversum verbunden. Es sollte beachtet werden, dass die individuelle Anatomie des rechten Gefäßsystems manchmal die Verwendung des gesamten rechten Dickdarms oder seines proximalsten Teils als Zwischentransplantat verhindern kann. So sind bei einigen Patienten mehrere mittlere Kolonarterien vorhanden, wobei an dieser Stelle Randarterien fehlen, 3,11 oder venöse Kollateralen fehlen zwischen dem aufsteigenden und dem Querkolon. 9,10 Solche seltenen anatomischen Variationen sollten jedoch während der intraoperativen Vorbereitung und des Versuchsspannens leicht identifiziert werden können.
Mit unserer modifizierten Technik betrug die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen 27% und die der Anastomosenleckage 7%. Die postoperative Transplantatperfusion war bei jedem Patienten ausgezeichnet. Die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus betrug 7%. Zwei Risikofaktoren können zu den postoperativen Komplikationen und dem einen Tod beigetragen haben. Vier Patienten (27%) hatten eine präoperative Radiochemotherapie erhalten. Eine kürzlich durchgeführte multivariate Analyse ergab, dass eine solche neoadjuvante Therapie ein separater, signifikanter Risikofaktor in Bezug auf den postoperativen Verlauf ist; Es war mit einer postoperativen Sterblichkeitsrate von bis zu 19% verbunden. 23 Zweitens führten wir bei drei Patienten (20%) eine totale Ösophagogastrektomie durch. Die kombinierte Entfernung der Speiseröhre und des gesamten Magens birgt auch ein erhöhtes perioperatives und postoperatives Risiko. 24 Die Bedeutung dieser besonderen Risikogruppen für die perioperative Komplikationsrate ergibt sich auch aus dem Befund, dass der eine Patient, der in unserer Serie verstarb, zu einer dieser Risikogruppen gehörte. Nach präoperativer Radiochemotherapie erwarb dieser Patient nach der Operation eine seltene atypische Herpespneumonie, die schwer zu diagnostizieren und zu behandeln war.
Laut Literatur hatte die standardmäßige Kolon-Interpositionstransplantation eine Komplikationsrate von 30% bis 65% und eine Todesrate von 0% bis 23%. Der Vergleich unserer Ergebnisse mit denen anderer Studien, in denen der linke Dickdarm als Ösophagusersatz verwendet wurde, ist jedoch aufgrund potenziell verwirrender Kovariablen begrenzt, z. B. Unterschiede bei Patienten, bei der Art der Operation oder im Zeitraum, in dem die Daten generiert wurden. Mehrere Berichte konzentrieren sich auf Patienten mit gutartigen Erkrankungen der Speiseröhre, 13,14,16,17,20,25 einige erlauben keine separate Analyse von linken oder rechten Dickdarmtransplantaten, 25-29 und andere umfassen Patienten, bei denen die Speiseröhre an Ort und Stelle belassen wurde (retrosternaler oder subkutaner Bypass) 7,15,18,20,26,29 oder die vor mehr als zwei Jahrzehnten operiert wurden, als adjuvante und intensive Pflegemaßnahmen wesentlich unterschiedlich waren. 7,13–17,20,25–28
Trotz der obigen Einschränkungen deuten die Ergebnisse unserer Serie darauf hin, dass die beschriebenen Modifikationen eine Alternative zu etablierten Verfahren zur Herstellung eines Kolon-Interpositionstransplantats darstellen. Unsere Methode kann besonders hilfreich sein, wenn ein langes Kolon-Interpositionstransplantat erforderlich ist, z. B. nach kombinierter Ösophagektomie und totaler Gastrektomie oder bei Patienten, bei denen der Magen nicht mehr als Ösophagusersatz zur Verfügung steht.
