Isoliertes Bindehautgranulom als erste Manifestation des Parinaud-okuloglandulären Syndroms: Ein Fallbericht | Jiotower
3. Diskussion
Konjunktivale Granulome (oder granulomatöse Konjunktivitis) stellen aufgrund der Vielzahl möglicher Ätiologien häufig eine Herausforderung für Augenärzte dar. Hauptursachen sind entzündliche, infektiöse und neoplastische Erkrankungen, Allergien, Fremdkörper und topische Medikamente (Brimonidin-Timolol-Fixkombination).
Bei einem Bindehautgranulom ist es sinnvoll, festzustellen, ob eine Nekrose vorliegt. Wenn Nekrose vorliegt, sind die häufigsten Ursachen Tuberkulose (insbesondere in der Bindehaut des oberen Deckels), POGS und Granulomatose mit Poliangiitis (Wegener-Vaskulitis). Nicht-nekrotisierende Granulome haben eine breitere Differentialdiagnose, die lokale Ursachen wie Fremdkörper (Raupenhaare, Nahtreste, Handschuhtalkum) und eine vielfältige Gruppe von systemischen Erkrankungen wie Sarkoidose, Morbus Crohn und Lymphom umfasst.
Ein weiterer nützlicher Unterscheidungsfaktor ist das Vorhandensein oder Fehlen einer systemischen Beteiligung. Das Vorhandensein von Fieber, Lungenknoten, Adenopathien und Tumoren deutet beispielsweise auf eine systemische Erkrankung hin, während das Fehlen systemischer Symptome eher auf lokale Erkrankungen hindeutet, an denen ein Fremdkörper beteiligt ist. In diesem Szenario kann die Bildgebung des vorderen Segments, wie UBM, in nicht offensichtlichen Fällen nützlich sein. Wenn diagnostische Tests die Ursache des Granuloms nicht aufdecken, ist eine Biopsie nützlich, um seine Art zu bestimmen.2 Im vorliegenden Fall gab es weder in der Anamnese des Patienten noch in der körperlichen Untersuchung Faktoren, die lokale Ursachen des Bindehautgranuloms erklären könnten, und UBM zeigte nur Anzeichen einer Entzündung. Obwohl keine Anzeichen oder Symptome einer systemischen Erkrankung vorlagen, waren daher diagnostische Tests wie Thorax-CT und Blutuntersuchungen auf Infektionserreger erforderlich. Zunächst war das isolierte Bindehautgranulom zusammen mit den hohen Titern von Anti-BH-Immunglobulin (Ig) G-Antikörpern eine besondere Manifestation der okulären Bartonellose. Das spätere Auftreten von Adenopathien und systemischer Beteiligung lieferte jedoch wichtige Hinweise, die zur korrekten Diagnose beitrugen.
BH ist ein gramnegativer intrazellulärer anspruchsvoller Bazillus, der für CSD verantwortlich ist. Es ist weit verbreitet unter Katzen, mit einer Prävalenz von 18,1% bis 41,7% in lokalen Studien.3,4 BH kann sich auch im Verdauungssystem von Katzenflöhen vermehren und mehrere Tage im Katzenkot überleben.5 Die Ansteckung wird durch Inokulation von infiziertem Katzenflohkot aus dem Kratzer der Katze hervorgerufen.
CSD führt zu lokalen lymphatischen Erkrankungen, normalerweise mit suppurativen Adenopathien; Es können jedoch auch zusätzliche lymphatische Manifestationen auftreten. Unter den Augenmanifestationen von CSD ist POGS am häufigsten (etwa 5% der Patienten).6 Andere ophthalmologische Manifestationen von CSD umfassen Neuroretinitis (bis zu 1-2% der CSD-Patienten) und seltener Choroiditis, Verschluss der Netzhautastarterie, Verschluss der Netzhautvene, seröse Netzhautablösung und Makulaloch.7
POGS tritt normalerweise als einseitige Konjunktivitis mit oder ohne Bindehautgranulome (die bulbär oder tarsal sein können), Ulzerationen oder Nekrosen sowie ipsilaterale präaurikuläre oder submandibuläre Adenopathien auf, die eitrig sein können. Zusätzlich können leichtes Fieber und Unwohlsein auftreten. Der vorliegende Fall ist interessant, weil sich die lymphatische Erkrankung (d. H. Adenopathien) und die systemischen Symptome drei Wochen nach der lokalen Erkrankung entwickelten.
Obwohl BH hauptsächlich für POGS verantwortlich ist, wurden andere seltene Infektionserreger berichtet, darunter Yersinia enterocolitica, Herpes-simplex-Virus I, Epstein-Barr-Virus und Mitglieder der Gattung Rickettsia.8, 9, 10, 11, 12
Der Goldstandardtest für die Diagnose einer BH-Infektion ist der serologische indirekte Immunfluoreszenztest (IFA) zum Nachweis von Anti-BH-IgG-Antikörpern. Die hohe Seroprävalenzrate in der Normalpopulation macht die Spezifität des IgG IFA wertvoll. Ein Titer >1:64 deutet stark auf eine Bartonella-Infektion mit einer Sensitivität und Spezifität von etwa 70% bzw. 95% hin.13,14 In der BH-Serologie wurde über Kreuzreaktivität mit anderen Mitgliedern der Bartonella-Gattung und anderen Bakterien berichtet.15 IgM-Assays allein weisen eine hohe Spezifität auf, haben jedoch aufgrund ihrer geringen Sensitivität keinen diagnostischen Wert.16 Molekulare Studien unter Verwendung spezifischer Polymerase-Kettenreaktionsprimer können nützlich sein, insbesondere um Kreuzreaktivität zu vermeiden; Ihnen fehlt jedoch die Empfindlichkeit im Vergleich zur IgG-Serologie.14
Die Hauptschwierigkeit bei der Diagnose von POGS ist der Mangel an Verdacht aufgrund seiner geringen Inzidenz. POGS sollten immer bei isoliertem Bindehautgranulom oder bei granulomatöser Konjunktivitis vermutet werden, insbesondere wenn Adenopathien vorliegen und in der Vergangenheit Katzen gestreichelt oder kontaktiert wurden.
Obwohl normalerweise selbstlimitiert, wird normalerweise eine Antibiotikatherapie verabreicht, um die Symptomdauer zu verkürzen. Orales Azithromycin für 5 Tage ist das Antibiotikum der ersten Wahl (500 mg oral täglich am ersten Tag und 250 mg oral täglich an den Tagen 2-5).17 Für schwerere Fälle (z., Neuroretinitis), ist eine kombinierte Behandlung mit Doxicilin und Rifampicin bevorzugt.
