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Introduction

The gingival margin is typically located at or slightly coronal to the cementoenamel junction. A recessão gengival ocorre quando a margem gengival migra apical para a junção de cementoenamel. Consequentemente, a raiz do dente é exposta. A recessão gengival é encontrada em populações com altos e baixos níveis de higiene oral.As recessões gengivais estão geralmente associadas a quatro tipos de situações clínicas .:

recessões associadas a factores mecânicos, predominantemente traumatismo dentário:

• locais clinicamente saudáveis onde a recessão se desenvolveu devido a técnicas inadequadas de torção dentária. Tipicamente a raiz exposta é uma forma limpa, lisa, polida e de cunha.

recessões associadas a lesões inflamatórias localizadas induzidas por Placas:

• a presença de placas, cálculos, cáries de classe V e fatores iatrogênicos, como uma restauração subgingival, contribuem para o desenvolvimento de uma lesão inflamatória localizada. Esta inflamação leva à destruição cumulativa do osso alveolar e/ou tecido gengival, o que resulta em recessão gengival.Estes locais envolvem tipicamente uma espessura inadequada do osso alveolar e/ou do tecido gengival. O osso alveolar pode ser fino, o que resulta principalmente em osso cortical com uma quantidade mínima de osso canceroso. Consequentemente, o potencial regenerativo do osso é baixo. O tecido gengival fino tem uma quantidade mínima de tecido conjuntivo e, da mesma forma, há um baixo potencial de regeneração. Outra situação clínica envolve a ausência de osso alveolar (deiscência) que também pode levar à recessão.

recessões associadas com formas generalizadas de periodontite:

• periodontite leva à destruição da estrutura de suporte em torno do dente. A migração apical do apego leva à recessão gengival.

recessões associadas ao movimento dentário ortodôntico:

• se o dente for deslocado ortodonticamente dentro do osso alveolar, a recessão gengival não ocorrerá. No entanto, se o dente é movido para o ponto onde o osso cortical é Fino ou está além do osso, então recessão gengival pode ocorrer.

tratamento da recessão

a eliminação da etiologia é o primeiro e mais crítico passo na gestão da recessão gengival. Isto pode incluir a alteração das técnicas de higiene oral, o tratamento da inflamação e/ou periodontite, a eliminação de estruturas que são retentivas em placas e o reposicionamento dentário. Muitas vezes, eliminar a causa é um tratamento adequado e não é necessário mais tratamento.No entanto, certas situações clínicas podem precisar de intervenção cirúrgica, especialmente se o objetivo é corrigir o defeito e atingir a cobertura da raiz onde a gingiva é regenerada sobre a superfície da raiz exposta.

as indicações para os procedimentos de cobertura das raízes incluem::

• Estética demanda
• Gengival desconforto que a falta da anexado tecido queratinizado leva à contínua acumulação de tártaro e inflamação
• Evidência de progressiva migração apical da margem gengival, apesar da eliminação da etiologia
• Gestão de águas rasas cárie de raiz e colo escoriações
• Raiz de hipersensibilidade (quando todos os outros dessensibilizar métodos têm sido bem-sucedidos)

O desafio de raiz cobertura é devido ao avascular superfície da raiz exposta. Qualquer resultado bem sucedido destes procedimentos de cobertura de raiz é dependente da proliferação de vasos sanguíneos e células progenitoras, tais como fibroblastos gengivais sobre a superfície da raiz.

a previsibilidade de atingir a cobertura das raízes depende do tipo de recessão. Os defeitos da recessão são classificados como:

classificação Miller (1985):

Classe I:

• recessão tecidular Marginal que não se estende à junção mucogingival (MGJ). Não há perda periodontal (osso ou tecido mole) na área interdental, e 100% de cobertura da raiz pode ser antecipado.

Classe II:

• recessão tecidular Marginal que se estende para ou para além do MGJ. Não há perda periodontal (osso ou tecido mole) na área interdental, e 100% de cobertura da raiz pode ser antecipado.

Classe III:

• recessão tecidular Marginal que se estende para ou para além do MGJ. A perda de tecido ósseo ou mole na área interdental está presente ou há malposicionamento dos dentes que impede a tentativa de 100% de cobertura da raiz. A cobertura parcial da raiz pode ser antecipada.

Classe IV:

• recessão dos tecidos marginais que se estende até ou para além do MGJ. A perda de osso ou tecido mole na área interdental e / ou malposicionamento dos dentes é tão grave que a cobertura da raiz não pode ser antecipada.

os procedimentos de cobertura das raízes no tratamento do defeito da recessão são classificados em:

1. procedimentos de enxerto de tecidos moles de Pedícula (aba de pedículo posicionada lateralmente, aba de papila dupla, aba reposicionada coronalmente, aba semilunar reposicionada coronalmente).Procedimentos do enxerto de tecido mole livre (enxerto epitelizado, como enxerto gengival livre e enxerto subepitelial do tecido conjuntivo. Ambos são colhidos da mucosa masticatória do palato).
2. regeneração dos tecidos guiados para cobertura das raízes.
3. Matriz Dérmica Acelular Aloenxerto (Alloderm) para a Raiz Cobertura

Em comparação com as outras raiz da cobertura de procedimentos de enxerto de tecido conjuntivo que a cirurgia é a mais previsível de alcançar a maior quantidade de raiz de cobertura e tem um melhor sucesso em alcançar 100% de raiz de cobertura. O enxerto do tecido conjuntivo é uma técnica que utiliza o tecido conjuntivo do palato. O tecido do palato duro é mucosa masticatória queratinizada com uma densa propria de lâmina. Se este tecido é transplantado para outro local, a expressão fenotípica do tecido é mantida pelo tecido conjuntivo do enxerto (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

indicações para o enxerto do tecido conjuntivo (Langer) 1985)

• local de dador inadequado para uma aba deslizante horizontal.
• recessão gengival isolada.
• exposições múltiplas de raiz.
• exposições múltiplas à raiz em combinação com uma gingiva mínima associada.Recession adjacent to an edentulous area that also requires ridge augmentation.

vantagem do enxerto de tecido conjuntivo

• mais fácil de estabelecer e manter o suprimento sanguíneo.
• dupla fonte de abastecimento de sangue do periósteo e da aba. Sobre a superfície da raiz avascular, a aba fornece o fornecimento de sangue.
• denudação palatal mínima, menos invasiva, menos propensa a hemorragia, cicatrização mais rápida.
• mistura de cor mais próxima do enxerto com o tecido adjacente; sem cicatrização “kelóide” como com o enxerto gengival livre.
• o enxerto do tecido conjuntivo resulta em duas feridas suturadas fechadas, enquanto o enxerto gengival livre resulta em duas feridas expostas.Técnica para o enxerto do tecido conjuntivo

  técnica: após anestesia local adequada, são recomendados os seguintes passos em sequência para a realização de uma cirurgia do enxerto do tecido conjuntivo:

  1. preparação da superfície da raiz exposta.
  2. preparação da cama receptora.
  3. retirar o enxerto do tecido conjuntivo do palato.
  4. estabilizar e suturar o enxerto do tecido conjuntivo ao receptor.
  5. gestão do local do dador.

  preparação da superfície da raiz exposta:

  a superfície da raiz exposta é cuidadosamente dimensionada e aplainada pela raiz. Se o plano é obter cobertura raiz sobre as cáries existentes ou restauração Classe V, as cáries e restauração deve ser completamente removido. A convexidade significativa da raiz pode ser reduzida com burs de diamante em alta velocidade e com instrumentos manuais. Historicamente, modificadores químicos da superfície da raiz, tais como ácido cítrico, tetraciclina, ou EDTA, foram usados para desmineralizar e descontaminar a superfície da raiz para expor as fibras de colágeno. A teoria é que isso facilitará o apego das fibras à superfície da raiz. No entanto, evidências recentes demonstram que o uso destes modificadores químicos não proporciona nenhum benefício de significado clínico (Mariotti 2003).

  preparação da cama do receptor:

  a cama do receptor está preparada para acomodar o enxerto do tecido conjuntivo. Uma lâmina de espessura dividida é realizada onde o periósteo permanece ligado à estrutura óssea subjacente. A aba de espessura dividida é preparada por dissecção afiada e a presença de quaisquer fibras musculares ou fixação é eliminada. A aba deve ser móvel para que possa ser reposicionada coronalmente sem qualquer tensão.O enxerto do tecido conjuntivo é colhido do palato duro. A localização ideal é de 5-6 mm apical à margem gengival dos aspectos palatais dos pré-molares maxilares e da metade mesial do primeiro molar maxilar. Incisões são feitas para ter acesso ao tecido conjuntivo. As incisões criam um efeito de alçapão onde uma aba é levantada no palato e, em seguida, o tecido conjuntivo é colhido. A espessura ideal do enxerto deve ser de 1-1, 5 mm de espessura. Durante a colheita do tecido conjuntivo, a estrutura vital que precisa ser evitada é a artéria Palatina maior. Dependendo da profundidade da abóbada palatal, normalmente, a artéria é de cerca de 12 mm apical à margem gengival (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

  colocação do enxerto:

  o enxerto do tecido conjuntivo colhido é imediatamente colocado no local do receptor e fixado em posição com suturas. O tamanho típico das suturas são 5-0 ou 6-0. A cura otimizada requer que o enxerto esteja em contato íntimo com a cama do receptor com a ausência de qualquer espaço morto.

  gestão do local do dador:

  hemostase positiva é necessária no local do dador. O primeiro passo é a aplicação da pressão. Uma variedade de agentes hemostáticos, tais como esponjas de colagénio podem ser usados para ajudar com hemostase. Se houver sangramento significativo, então a ligação da artéria Palatina maior com uma sutura pode ser necessária. Para o conforto do paciente, um curativo periodontal pode ser colocado ou um stent palatal que foi pré-fabricado cirurgicamente pode ser inserido.

  manutenção pós-operatória

  o doente não deve ser visto mais de 2 semanas após a cirurgia para uma visita pós-operatória e remoção da sutura (se necessário). Toothbrushing and flossing are not recommended around the surgical site for first 2 weeks. Deve ser utilizado um enxaguamento suave com gluconato de clorexidina (0, 12%). Recomenda-se profilaxia profissional de 2 em 2 semanas até que a cura esteja completa e o doente seja capaz de manter uma higiene oral aceitável nas áreas tratadas cirurgicamente. Estudos histológicos de locais com enxerto de tecido conjuntivo demonstram que ocorreu alguma regeneração do novo osso, cementum e ligação ao tecido conjuntivo, mas o local curado predominante é principalmente o epitélio juncional longo (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001). À medida que o tecido conjuntivo amadurece, o apego rastejante pode ocorrer onde a margem gengival migra coronalmente. Um grupo de 155 defeitos de Miller classe I ou classe II tratados consecutivamente foram tratados com o tecido conjuntivo. Foi observada recessão em 22 defeitos em 19 doentes com 4 semanas pós-operatórias. Os pacientes foram vistos em 1, 2, 4, 8 e 12 semanas pós-operatórias e, em seguida, foram colocados em um recall de 3-6 meses. Todos os defeitos foram avaliados por um ano. A quantidade média de ligação rastejante que ocorreu em 12 meses foi de 0, 8 mm. 21 dos 22 defeitos (95, 5%) e 18 dos 19 doentes (94, 7%) tiveram alguma ligação rastejante. A cobertura completa da raiz como resultado do apego rastejante ocorreu em 17 de 22 defeitos (77,3%), em 15 de 19 pacientes (78,9%) (Harris 1997).

  no que diz respeito ao local dador, a regeneração do tecido conjuntivo ocorre em cerca de 2-3 meses. Se o paciente necessitar de enxerto múltiplo, o mesmo local do doador pode ser reentrado e mais tecido é colhido a cada 2-3 meses (Tarnow 1992).

  resumo e conclusões

  Gestão da recessão gengival requer a identificação e eliminação da etiologia. Muitas recessões não requerem tratamento. Em alguns casos, a decisão pode ser tratar a recessão com um procedimento de cobertura raiz. Uma das técnicas mais previsíveis é o enxerto do tecido conjuntivo.

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