Fronteiras na Neurologia

introdução

a presença e as características das alterações cognitivas em crianças e adolescentes afetados pela enxaqueca têm sido amplamente sub-investigadas. A infância e a adolescência são períodos-chave para o crescimento pessoal e para as realizações académicas, e os défices cognitivos relacionados com a enxaqueca podem interferir com os níveis de funcionamento em vários contextos. Uma análise cuidadosa da deficiência cognitiva no contexto da enxaqueca é fundamental para a tomada de decisões informadas sobre as vias de tratamento mais adequadas.Por conseguinte, avaliámos criticamente os resultados de estudos de investigação realizados até à data sobre a função cognitiva em crianças e adolescentes afectados pela enxaqueca utilizando a base de dados Pubmed. A pesquisa de literatura foi limitada a artigos originais publicados em língua inglesa e focada em tendências de pesquisa atuais. Definimos operacionalmente o processamento cognitivo como a gama de funções cognitivas individuais avaliadas por estudos neuropsicológicos. Nossa análise, que não incluiu achados sobre o processamento cognitivo avaliados por medidas neurofisiológicas para consistência metodológica, nos levou a formular a opinião de que os pacientes jovens afetados pela enxaqueca podem apresentar déficits cognitivos específicos.

resultados

um estudo neuropsicológico precoce em doentes jovens com enxaqueca foi realizado em 1989 num grupo de 20 crianças afectadas pela enxaqueca sem aura, com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos. Os autores deste estudo não identificaram a deficiência clinicamente relevante no desempenho cognitivo, com exceção da deficiência de funcionamento em tarefas de memória de curto e longo prazo (1). Alguns anos depois, Haverkamp et al. (2) não foram comunicadas diferenças significativas entre as crianças com enxaqueca entre os 6 e os 12 anos de idade e os seus irmãos saudáveis numa medida de processamento sequencial e simultâneo da Informação (2).

Contrarily, Riva et al. (3) apenas foram comunicadas alterações significativas na taxa de tratamento da informação. Os doentes com enxaqueca apresentaram tempos de reacção retardados a estímulos visuais em comparação com controlos saudáveis; curiosamente, os tempos de reacção foram os únicos parâmetros que mostraram uma correlação significativa com o padrão de episódios de cefaleias. Os autores sugeriram a existência de taxas reduzidas de velocidade de processamento de informação dentro das áreas corticais posteriores envolvidas na detecção de estímulos visuais e dentro das áreas premotoras responsáveis pela programação e implementação de respostas motoras. Os resultados deste estudo foram, no entanto, limitados pela ausência de um grupo de controlo correspondente (3).

Villa et al. (4) realizou um estudo neuropsicológico centrado nas capacidades de atenção em 30 doentes jovens afectados pela enxaqueca e num grupo de controlo composto por 30 crianças saudáveis. A atenção é uma multiforme da função neurológica que é regulada e controlada por um amplo conjunto de estruturas anatômicas, abrangendo o córtex cerebral, tronco cerebral e sistema límbico; também tem sido definida como a capacidade de reagir a estímulos relevantes, em detrimento de outros. Em comparação com os controlos, as crianças afectadas pela enxaqueca apresentaram uma diminuição em todas as variáveis, com excepção dos tempos de reacção nas tarefas de atenção visual. Os resultados mostraram que os pacientes com enxaqueca tinham problemas em atenção seletiva e alternativa, apesar de a realização da tarefa de atenção estar dentro do intervalo normal em ambos os grupos. Não se observaram correlações entre a frequência ou a duração das crises de enxaqueca e o défice de atenção no grupo das enxaquecas (4).

Riva et al. (5) estudaram 62 crianças com diferentes formas de cefaleias primárias em comparação com 52 controlos. Usando o teste de desempenho contínuo dos Conners, estes autores não observaram diferenças significativas no padrão de atenção entre crianças com diferentes formas de dor de cabeça. No entanto, os resultados mostraram tempos de reacção mais curtos e um aumento do número de erros em crianças com enxaqueca em comparação com o grupo de controlo, o que foi interpretado pelos autores como sugestivo de um estilo de resposta impulsiva em crianças com enxaqueca (5).Mais recentemente, Genizi et al. (6) reviu retrospectivamente os registos médicos de 243 crianças e adolescentes com dor de cabeça primária e encontrou uma prevalência significativamente mais elevada de défice de atenção e perturbação da hiperactividade e deficiências de aprendizagem (6). Estes resultados sobrepõem parcialmente com os resultados de um estudo anterior por Arruda e Bigal (7), que não mostraram qualquer associação entre a principal dor de cabeça e déficit de atenção e hiperatividade (ou a sua falta de atenção do componente), considerando que uma associação significativa foi encontrada entre a principal dor de cabeça e o hiperativo-impulsivo componente de déficit de atenção e hiperatividade (7).

uma análise longitudinal realizada por Waldie et al. (8) em doentes com enxaqueca com idades entre os 3 e os 26 anos, os défices de capacidades verbais parecem ser mais acentuados durante a infância e a adolescência. Além disso, os níveis mais baixos do ensino médio e as pontuações dos exames relatados pelos pacientes afetados pela enxaqueca sugeriram que os déficits verbais sutis poderiam ter influenciado o desempenho posterior (8). Em um estudo publicado em 2010, Parisi et al. relatou habilidades verbais menos desenvolvidas em crianças em idade escolar afetadas por dor de cabeça em comparação com crianças sem dor de cabeça, sem discrepância entre enxaqueca e dor de cabeça de tipo tensão. Estes autores também sugeriram que tanto a frequência elevada de cefaleias como a idade precoce no início poderiam correlacionar-se com a deficiência cognitiva, possivelmente devido à imaturidade do sistema nervoso central na idade de desenvolvimento. As subescalas verbais parecem ser mais severamente afetadas em comparação com as subescalas de desempenho, e as performances de compreensão verbal parecem estar mais comprometidas do que outras habilidades verbais. É importante considerar que as capacidades linguísticas são necessárias para realizar tarefas verbais, tanto em termos de funções receptivas como expressivas. Além disso, a linguagem é considerada uma aquisição filogenética relativamente recente e é uma das habilidades mais complexas dos seres humanos. As pontuações das habilidades linguísticas estavam em linha com as pontuações do quociente de inteligência global em todos os testes padronizados (9).

num estudo controlado realizado por Moutran et al. (10), 30 crianças e adolescentes com enxaqueca foram comparados com 30 indivíduos controlo. Os autores encontraram um quociente de inteligência média significativamente menor no grupo enxaqueca( 102.8 vs. 113.7); ambos o quociente de inteligência Verbal (102.4 vs. 113.1) e o quociente de inteligência do desempenho (102.8 vs. 112.2) mostraram diferenças significativas. Neste estudo, os participantes foram testados utilizando o Wechsler Inteligente Escala para Crianças (Terceira Edição): os autores realizaram uma comparação entre os diferentes factorial índices que podem ser obtidos por esta versão da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças. Os resultados mostraram uma tendência de significância estatística na redução de compreensão verbal (113.3 vs. 112.0) e uma redução estatisticamente significativa de organização perceptual (110.4 vs. 101.7), a liberdade de distratibilidade (110.1 vs. 98, 5), e velocidade de processamento (111, 6 vs. 104, 2) (10).

em contraste, resultados de um estudo de Esposito et al. (11) mostraram diferenças nos perfis cognitivos entre os doentes afectados pela enxaqueca sem aura e os doentes com dores de cabeça de tipo tensão; foi detectado um ligeiro declínio nas capacidades verbais e um aumento nas capacidades de organização perceptual em crianças afectadas por dores de cabeça de tipo tensão em comparação com as crianças afectadas pela enxaqueca sem aura. Os doentes com enxaqueca relataram redução das Pontuações tanto no quociente de Inteligência em escala completa (97, 31 vs. 100.23), quociente de inteligência Verbal (102.65 vs. 105.31) e quociente de Inteligência de desempenho (92.73 vs. 95.02) em comparação com o grupo de controlo (11). Parisi et al. (12) comparou os doentes afectados pela epilepsia Rolandica a doentes com epilepsia Rolandica e enxaqueca co-mórbida, bem como doentes com picos centro-temporais e enxaqueca co-mórbida. Embora não houvesse diferenças significativas em termos de quociente de inteligência, foi encontrada uma diferença em ambos os grupos de enxaqueca em termos de redução da memória verbal a longo prazo usando uma avaliação mais detalhada (uma avaliação neuropsicológica de desenvolvimento-Segunda Edição) (12).

os resultados de um estudo recente de Costa Silva et al. (13) forneceu provas confirmatórias de que os adolescentes com enxaqueca podem apresentar memória verbal e dificuldades de aprendizagem. Os pacientes com enxaqueca foram mais significativamente influenciados pelos distractores e relataram problemas com reconhecimento e recall. O fraco desempenho dos pacientes com enxaqueca sugere dificuldades no registro, consolidação e recall de estímulos verbais. Estas dificuldades estavam relacionadas a mudanças na capacidade de organizar pensamentos e usar esquema para procurar dados. Os autores também encontraram diferenças significativas no funcionamento executivo, como a atenção seletiva e dividida, a velocidade de processamento da informação e o rastreamento visual-motor entre pacientes com enxaqueca e o grupo controle (13). Estes resultados estão em linha com os resultados anteriores e confirmam que os doentes jovens afectados pela enxaqueca podem apresentar memória verbal diminuída a curto e longo prazo, informação de processamento de velocidade e atenção selectiva e dividida(1, 3, 4, 8). Deficiências no visuo-motor de acompanhamento e atenção seletiva estão em linha com a evidência em adultos (14) e filhos (3) afetadas por enxaqueca, embora em um estudo anterior sobre sequencial e simultânea de processamento de informações não foram encontradas diferenças significativas entre as crianças que sofrem de enxaqueca e o grupo de controlo (2). Calandre et al. (14) verificou-se que a única variável que apresentava uma diferença entre os doentes com enxaqueca e os controlos foi o tempo de reacção. Os autores sugeriram que a taxa de processamento da informação poderia ser a primeira manifestação de co-comprometimento associado à enxaqueca e que outros domínios cognitivos poderiam ser posteriormente prejudicados. Os problemas na velocidade de processamento visuomotor estão entre os déficits relatados mais comumente em pacientes com anormalidades de matéria branca. Os estudos de neuroimagem reportaram resultados não específicos em doentes afectados pela enxaqueca (14), bem como ligações entre irregularidades na matéria branca e episódios de cefaleias em doentes adultos (15-17). Até à data, a neuroquímica substratos associados a comprometimento cognitivo na enxaqueca não são completamente conhecidos, no entanto, tem sido relatado que os neurotransmissores, tais como dopamina, noradrenalina e glutamato (conhecido por estar envolvido com a cognição) poderia desempenhar um papel central na fisiopatologia da enxaqueca (18).

finalmente, numa população referenciada, os estudantes que faltaram mais à escola devido a dores de cabeça tiveram maiores resultados em depressão e menor desempenho acadêmico do que os estudantes que faltaram menos à escola (19). Estudos futuros devem investigar a complexa relação entre dor de cabeça recorrente e absentismo escolar (20).

Discussão

Em conclusão, os resultados de estudos de investigação até à data mostram que crianças e adolescentes afetadas por enxaqueca podem apresentar déficits cognitivos específicos, tais como deficiência de curto e longo prazo verbal, memória, velocidade de processamento de informações, e selectiva/atenção dividida (13). É de destacar que a maioria das crianças e adolescentes avaliados foram recrutados a partir de amostras clínicas e, mais provavelmente, poderiam ter uma condição médica comorbida que poderia influenciar os resultados. Embora os resultados revistos sejam, em certa medida, contraditórios, os défices subtis das competências cognitivas gerais podem ser comunicados por grupos de doentes seleccionados. Como alterações semelhantes foram descritas em pacientes adultos com enxaqueca (14, 21, 22), resta esclarecer se as deficiências cognitivas persistem durante todo o curso da vida ou reaparecem em fases posteriores.A enxaqueca é uma doença crônica heterogênea caracterizada por ataques episódicos. Tal heterogeneidade (ex., na frequência de ataques, presença de aura, nível de incapacidade associada, taxa de co-morbilidade, características de não-dor de cabeça) pode ser difícil de resumir quando se estuda associações a áreas sensíveis, tais como mudanças cognitivas em crianças. Apesar de nossos esforços para reduzir a heterogeneidade metodológica, focando apenas em estudos neuropsicológicos, a literatura disponível mostra uma grande variabilidade e é difícil realizar meta-análises de risco de associação. A incoerência dos resultados coloca limitações consideráveis a quaisquer conclusões sobre os riscos associados, mas é possível delinear futuras estratégias de investigação para responder a questões sem resposta. Especificamente, estudos futuros devem ser realizados em coortes maiores e mais homogêneos de pacientes, usando baterias neuropsicológicas padronizadas que englobem o amplo espectro de funções cognitivas. Os estudos multicêntricos que envolvem a actividade de investigação coordenada de clínicas especializadas podem permitir alcançar padrões adequados em termos tanto de poder estatístico como de fiabilidade inter-Rat. Idealmente, estudos longitudinais sobre grandes coortes de pacientes em transição da infância para a adolescência poderiam ser realizados para avaliar as funções cognitivas e variáveis clínicas associadas em trajetórias cruciais de desenvolvimento. Considerando também que a enxaqueca é uma condição crônica que tende a persistir na adolescência e na idade adulta, é importante reconhecer uma intervenção efetiva que possa prevenir deficiências cognitivas a longo prazo. Por último, são necessários mais estudos, tanto para esclarecer incertezas como para avaliar possíveis alterações nos sintomas cognitivos na sequência de intervenções específicas, em comparação com os tratamentos tradicionais para a enxaqueca (23).

contribuições dos autores

todos os autores listados fizeram uma contribuição substancial, direta e intelectual para a obra, e aprovaram-na para publicação.

Declaração de conflito de interesses

os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.