laparoscopia exploração do ducto biliar comum
coledocolitíase pode ser tratada por meios abertos, laparoscópicos, percutâneos ou endoscópicos (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada endoscópica ). Em mãos experientes, a exploração do ducto biliar comum laparoscópico é uma opção potencial para a gestão de pedras dentro da árvore biliar, ao mesmo tempo que a colecistectomia laparoscópica.
preparação pré-Operatória
Pacientes deve ser dada prophyaxis para trombose venosa profunda (subcutânea de heparina ou de baixo peso molecular da heparina perioperatório e, assim como sequencial dispositivos de compressão intra-operatório) e de antibióticos profiláticos, geralmente ou cefalosporina de primeira geração.
o procedimento é realizado com o paciente em Supino, com o cirurgião à direita do paciente e o Assistente à esquerda. Deve ter-se o cuidado de assegurar que o leito operatório está posicionado de modo que um braço-C fluoroscópico possa ser posicionado para imagiologia no quadrante superior direito do paciente. Posição incorreta da cama pode resultar em atrasos intra-operatórios significativos e risco desnecessário para o paciente quando a re-manobra da cama é necessária.Normalmente, os monitores laparoscópicos são colocados na cabeça do paciente para a esquerda e direita. Todo o equipamento, incluindo o equipamento necessário para a exploração do ducto biliar comum e uma bandeja cirúrgica aberta em stand-by, deve ser confirmado antes de o paciente ser trazido para a sala.
Porta colocação
Porta de posicionamento pode ser idêntico para colecistectomia laparoscópica, se é ou não a colecistectomia está sendo executada ao mesmo tempo. Um trocar de 10-12 mm infra-umbilical é inicialmente colocado com uma técnica de corte aberto, trocar óptico, pré-insuflação com uma agulha Veress seguida de placedment trocar ou colocação de trocar óptico. Uma porta de 5 ou 10/12 mm é colocada inferior ao processo xifóide sob visualização direta de câmera, à direita do ligamento falciforme, e dois 5 mm colocados inferiores à margem subcostal direita na linha axilar anterior e na linha média-cavicular. Deve ter-se o cuidado de não ferir os navios epigástricos superiores aquando da colocação do Porto médio.
Colangiogram and common bile duct exploration
There are two different approaches to performing laparoscopic common bile duct exploration: transcystic and through a choledochotomy.
abordagem Trancistica
o ducto cístico é exposto durante 2-3 cm e tesouras utilizadas para o incisar. Um cateter de colangiograma é então introduzido. Se ele tem uma ponta de balão, isso pode ser inflado, e 50% de contraste injetado sob fluoroscopia para confirmar a posição e anatomia. O ducto biliar comum pode ser lavado com 30 cc de solução salina através do cateter. Desta forma, podem lavar-se pedras pequenas, especialmente com a administração de 1 mg de glucagon para permitir o relaxamento do Esfínctor de Oddi. Se o rubor for inadequado para limpar quaisquer pedras pequenas, a recuperação do cesto guiado por fluoroscopia pode ser realizada, ou um balão de 4 Fr Fogarty pode ser inserido através da conduta cística, inflado, e retirado para puxar pedras para a cavidade intra-abdominal a ser recuperada. Alternativamente, ou para pedras mais difíceis, o orifício do ducto cístico pode ser dilatado em preparação para coledocoscopia. Um fio guia é primeiramente passado para o ducto comum transcisticamente e um balão de angioplastia de 8 Fr usado para dilatar o orifício. Um cateter introdutor de 12 Fr é colocado para passagem repetida do coledocoscópio.
através do coledocoscópio pode ser inserido um cesto de recuperação sob visualização directa. A ablação a Laser de pedras também foi descrita. Em ambos os casos, a solução salina pressurizada através de uma porta lateral de trabalho do escopo facilita a eliminação de pequenas pedras e partículas.
Coledocotomia
alternativamente, os métodos acima podem ser realizados através de uma coledocotomia. O ducto biliar comum é exposto e uma ductomia vertical realizada por cerca de 5 mm na superfície anterior do ducto, distal à junção biliar cística-comum. As técnicas de remoção de pedra são idênticas à abordagem trans-cística. A coledocotomia pode ser gerenciada com um tubo T que é suturado no lugar com sutura absorvível, fechamento primário sobre um stent (para posterior remoção pelo RCP), ou fechamento primário sozinho.
cuidados pós-operatórios
se um tubo-T foi colocado, a remoção pode ocorrer 4 semanas pós-operatório quando o trato para a pele é epitelializado. Normalmente, um colangiograma é realizado através do tubo T primeiro para assegurar a depuração adequada do sistema ductal. Quando se utiliza a abordagem transcística, não são necessários cuidados especiais para além dos cuidados pós-operatórios de rotina.
