Granuloma conjuntival isolado como primeira manifestação da síndrome oculoglandular de Parinaud: a case report | Jiotower
3. Discussão
granulomata conjuntival (ou conjuntivite granulomatosa) muitas vezes coloca um desafio aos oftalmologistas devido à grande variedade de etiologias possíveis. As principais causas incluem doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas, alergias, corpos estranhos e medicação tópica (combinação fixa brimonidina-timolol).
quando se encontra um granuloma conjuntival, uma abordagem útil é determinar se a necrose está presente. Se a necrose está presente, as causas mais frequentes são tuberculose (especialmente na conjuntiva tarsal superior da tampa), POGS, e granulomatose com poliangiite (vasculite de Wegener). Granulomas não-necrotizantes têm um diagnóstico diferencial mais amplo, que incluem causas locais, tais como corpos estranhos (cabelo de lagarta, restos de sutura, talco de luva), e um grupo diversificado de doenças sistêmicas, incluindo sarcoidose, doença de Crohn e linfoma, entre outros.
outro factor de discriminação útil é a presença ou ausência de envolvimento Sistémico. A presença de febre, nódulos pulmonares, adenopatias e tumores, por exemplo, sugerem doença sistémica, enquanto a falta de sintomas sistémicos pode ser mais sugestiva de doenças locais envolvendo um corpo estranho. Neste cenário, a imagem do segmento anterior, como UBM, pode ser útil em casos não óbvios. Quando os testes de diagnóstico não revelam a causa do granuloma, uma biópsia é útil para determinar a sua natureza.2 no presente caso, não houve fatores, nem na história do paciente nem no exame físico, que pudessem explicar as causas locais do granuloma conjuntival, e UBM apenas revelou sinais de inflamação. Assim, embora não estivessem presentes sinais ou sintomas de doença sistémica, foram necessários testes de diagnóstico, tais como Tac torácica e análises ao sangue para agentes infecciosos. Inicialmente, o granuloma conjuntival isolado, juntamente com os elevados títulos de anticorpos anti-BH imunoglobulina (Ig)G, Foi uma manifestação peculiar da bartonelose ocular. No entanto, o aparecimento posterior de adenopatias e envolvimento sistêmico forneceu pistas importantes que contribuíram para o diagnóstico correto.
BH é um bacillus intracelular fastidioso Gram-negativo, responsável pela CSD. É amplamente distribuída entre os gatos, com prevalência variando de 18,1% a 41,7% em estudos locais.3,4 BH também pode se multiplicar no sistema digestivo de pulgas de gato, e sobreviver por vários dias em fezes de gato.5 o contágio é produzido pela inoculação de fezes de pulgas infectadas do zero do gato.
CSD produz doença linfática local, geralmente com adenopatias supurativas; no entanto, manifestações linfáticas extra também podem ocorrer. Entre as manifestações oculares da CDT, a POGS é a mais comum (aproximadamente 5% dos pacientes).Outras manifestações oftalmológicas da CSD incluem neuroretinite (até 1-2% dos doentes com CSD) e, menos frequentemente, coroidite, oclusão da artéria da retina, oclusão da veia da retina, descolamento seroso da retina e buraco macular.7
POGS, geralmente, apresenta-se como uma conjuntivite unilateral, com ou sem conjuntival granulomata (que pode ser bulbar ou do tarso), ulceração ou necrose, e ipsilateral preauricular ou submandibular adenopatias, o que pode ser supurativas. Além disso, febre ligeira e mal-estar podem ser evidentes. O presente caso é interessante porque a doença linfática (isto é, adenopatias) e os sintomas sistêmicos desenvolveram-se três semanas após a doença local.Apesar de BH ser o agente principal responsável pelas POGS, foram notificados outros agentes infecciosos pouco frequentes, incluindo Yersinia enterocolitica, Herpes simplex virus i, Epstein Barr virus e membros do género Rickettsia, entre outros.8, 9, 10, 11, 12
o teste padrão ouro para o diagnóstico de infecção por BH é o teste de imunofluorescência serológico indireta (IFA) para detectar anticorpos anti-BH IgG. A alta taxa de seroprevalência na população normal torna a especificidade da IgG IFA valiosa. Título >1:64 sugere fortemente a infecção por Bartonella, com uma sensibilidade e especificidade de aproximadamente 70% e 95%, respectivamente.13,14 reatividade cruzada com outros membros do gênero Bartonella e outras bactérias foram relatadas na serologia BH.15 ensaios IgM por si só têm alta especificidade, mas falta de valor de diagnóstico devido à sua baixa sensibilidade.16 estudos moleculares usando iniciadores de reação em cadeia de polimerase específicos podem ser úteis, especialmente para evitar a reatividade cruzada; no entanto, eles não têm sensibilidade em comparação com a serologia IgG.14
a principal dificuldade para o diagnóstico de POGS é a falta de suspeita devido à sua baixa incidência. As POGS devem ser sempre suspeitas em casos de granuloma conjuntival isolado, ou em conjuntivite granulomatosa, especialmente se estiverem presentes adenopatias e houver um historial de acariciamento ou contacto do gato.
embora geralmente auto-limitada, a antibioticoterapia é geralmente administrada para reduzir a duração dos sintomas. A azitromicina Oral durante 5 dias é a escolha antibiótica de primeira linha (500 mg por via oral diariamente no primeiro dia e 250 mg por via oral diariamente nos dias 2-5).17 para casos mais graves (i.e. é preferível o tratamento combinado com doxicilina e rifampicina.
