Comorbida kliniska och personlighetsstörningar: risken för självmord

komorbiditet och dess följder

personlighetsstörningar samexisterar ofta med psykotiska, affektiva och ångeststörningar. Komorbida psykopatologier resulterar i signifikant större funktionsnedsättning än enskilda störningar. Komorbida psykopatologier är förknippade med sämre prognos för humörsjukdomar, högre återfall och kronicitet, sämre behandlingssvar (eventuellt som ett resultat av allvarligare negativ kognition), dålig behandlingsföljsamhet och ökad risk för självmordsbeteende.

]individer med självmordsbeteende har ofta comorbida psykopatologier. Risken för självmordsbeteende är väsentligt förhöjd för personer med 2 eller fler psykiatriska störningar. Nock och colleagues2 fann att bland ett urval av nya soldater ökade oddsförhållandet (eller) för självmordstankar från 3.1 för dem med 1 störning till 11,7 för dem med 7 eller fler störningar. Ett liknande mönster sågs för självmordsförsök: OR ökade från 4,1 till 39,8.

komorbiditet och självmordsbeteende

komorbida axel I och personlighetsstörningar psykopatologi rapporteras hos 14% till 62% av alla självmordsdecedenter.3,4 i kliniska prover av patienter som hade försökt självmord hade så många som 84% comorbida psykopatologier. Fler patienter med comorbidaxel i och personlighetsstörningar psykopatologier hade gjort flera självmordsförsök än de med andra comorbida psykopatologier (65% mot 24%).5

prediktorer för självmordsbeteende hos personer med personlighetsstörningar undersöktes för att mäta effekten av komorbid psykopatologi på risken för självmordsbeteende. Komorbid axel I och personlighetsstörning psykopatologi var associerad med en 16-faldig ökning av självmordsrisk hos män och en 20-faldig ökning av kvinnor.6 Komorbid personlighetspsykopatologi ökade självmordsrisken mer än additivt för affektiva störningar och substansanvändningsstörningar.7 självmordsförsök med comorbid MDD och personlighetsstörning var 4 gånger mer benägna att ha gjort minst ett tidigare självmordsförsök, 3 gånger mer benägna att ha haft högre frekvens av alkoholanvändningsstörningar, 10 gånger mer benägna att ha en livstidshistoria av aggressivt beteende och 3 gånger mer benägna att ha början av MDD vid en yngre ålder jämfört med patienter som hade MDD ensam.8

collaborative longitudinell personlighetsstörning (CLPD) prov tillåtet för studier av prediktiva variabler för risk för självmordsbeteende hos patienter som söker poliklinisk behandling inom 4 personlighetsstörningar-schizotyp, borderline, undvikande och tvångssyndrom-jämfört med MDD. Yen och kollegor9 undersökte förloppet av Axis i-störningar som prediktorer för självmordsförsök. Under den 2-åriga uppföljningsperioden var prediktorer för självmordsförsök baslinjen diagnos av narkotikamissbruk och borderline personlighetsstörning. Försämring av Axis i-störningar var en signifikant proximal prediktor för självmordsförsök, och försämring av MDD, alkoholanvändning och droganvändning var en prediktor för ett självmordsförsök under den efterföljande månaden.

en 7-årig uppföljning CLPD studie undersökte om negativ affektivitet och disinhibition förutspådde självmordsförsök.10 i den slutliga modellen var negativ affektivitet en signifikant prediktor utöver kovariater för barnsexmissbruk, substansanvändningsstörning och MDD-kurs. Disinhibition förblev inte som en signifikant prediktor i modellen.

McLean-studien av vuxenutveckling följde en kohort av patienter med borderline personlighetsstörning och undersökte de prediktiva variablerna för självmordsförsök under en 16-årig uppföljningsperiod.11 frekvensen av självmordsförsök minskade över tiden från 79, 3% (n = 230) vid baslinjen till 8, 2% mellan 12-åriga och 14-åriga uppföljningsbedömningar (n = 19). De prediktiva variablerna för självmordsförsök under 16-årsperioden var en diagnos av MDD, substansanvändningsstörning eller PTSD; förekomsten av självskada; sexuella övergrepp mot vuxna; efter att ha haft en vaktmästare fullständig självmord; affektiv instabilitet; och en högre poäng på Dissociative Experiences Scale.

Soloff och kollegor12 genomförde en av de få prospektiva undersökningarna av flera riskfaktorer för självmordsförsök i borderline personlighetsstörning. Ett självmordsförsök under de första 12 månaderna av deras 5-åriga uppföljning förutspådde efterföljande försök under de mellanliggande 4 åren. Comorbid MDD framkom som den bästa prediktorn för självmordsbeteende under de första 12 månaderna; det ökade dock inte risken för självmordsförsök på lång sikt (t.ex. 2 till 5 år). Omvänt gav dålig social anpassning vid baslinjen en förhöjd risk för självmord under hela studiens 5-åriga uppföljningsperiod. Inte alla deltagare fick behandling under studien. Deltagare som fick poliklinisk psykiatrisk behandling visade en minskad risk för självmordsförsök i både kort – och långsiktiga intervaller. Faktorer som bäst förutspådde en förhöjd risk för självmordsbeteende under 6-årsintervallet var familjehistoria av självmord, ingen poliklinisk behandling före försöket, låg socioekonomisk status vid baslinjen och dålig psykosocial funktion vid baslinjen.

en högre Global bedömning av fungerande poäng vid baslinjen var den enda skyddsfaktorn som ledde till en lägre risk för självmordsbeteende. Den 8-åriga uppföljningen av denna kohort visade att 20, 3% av deltagarna gjorde ett självmordsförsök.13 dessa försök förutspåddes av svårighetsgrad av sjukdom, rasminoritet (relaterad till social nackdel), förändring av anställning och bevis på aggression vid baslinjen; ökad utbildning förutspådde en lägre ökning av intervallmordförsök. Social funktion var en obetydlig prediktor i den univariata analysen vid 8-års uppföljning.

vår grupp14 avslutade en studie av riskfaktorer för självmordsförsök i ett urval av patienter med borderline personlighetsstörning som fick “indikerade” ingrepp för störningen. Cirka en fjärdedel (25,6%) av studiedeltagarna hade försökt självmord under den 1-åriga behandlingsfasen och 16,7% av deltagarna försökte under den 2-åriga uppföljningsfasen. Prediktorerna för självmordsförsök involverade icke-modifierbara riskfaktorer som en historia av de senaste försöken, en historia av sexuella övergrepp i barndomen och en historia av nyligen frekventa sjukhusvistelser. Dödligheten av försök under den 1-åriga behandlingsfasen förutsågs av nivån av medicinsk dödlighet vid baslinjen. Antalet självmordsförsök i 4 månader före studieinträde förutspådde dödligheten av självmordsförsök under 2-års uppföljningsperiod.

potentiella orsaksmekanismer för självmordsbeteende

orsakerna till självmordsbeteende är inte helt förstådda; beteendet är dock tydligt resultatet av komplexa interaktioner mellan olika faktorer. Diatese-stressmodellen integrerar neurobiologi och psykopatologi och föreslår att de negativa resultaten av redan existerande sårbarhetsfaktorer är särskilt uttalade när de aktiveras av stress.15 diatesen mot självmord kan bero på epigenetiska effekter och barndomsmotgång och återspeglas i distinkta biologiska, psykologiska eller kliniska profiler (t.ex. personlighetsdrag av aggression och impulsivitet). Psykosociala kriser och psykiatriska störningar utgör stressfaktorn i denna modell.

en gemensam egenskap hos alla personlighetsstörningspsykopatologier som är German i samband med självmordsbeteende är kronisk, kliniskt signifikant nöd eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra funktionsområden. Patienter med personlighetspsykopatologi har svårt att reagera flexibelt och adaptivt på miljön och på livets förändringar och krav, och de saknar motståndskraft under stress. Deras vanliga sätt att svara tenderar att fortsätta och intensifiera sina svårigheter. Komorbida psykopatologier är förknippade med höga nivåer av nöd, försämring och svårigheter; livshändelser under de senaste 3 månaderna visade sig vara riskfaktorer för självmord.5,7

i en studie var psykopatologi relaterad till kognitiv sårbarhet även efter kontroll av subsyndromala depressiva symtom hos formellt deprimerade patienter.16 Personlighetspsykopatologi predisponerar patienter för upplevelsen av negativa livshändelser. Samtidiga kroniska nödegenskaper hos personlighetspsykopatologi kan kontinuerligt grundas av förekomsten av depressiva kognitioner i närvaro av negativ påverkan eller negativa händelser och intensifiera nöd.

Psykopatologier varierar i det inflytande de utövar längs banan som leder från ideation till självmordsförsök, enligt Nock och kollegor.17 deras resultat tyder på att depression förutspådde uppkomsten av självmordstankar; det förutspådde emellertid inte ytterligare progression till självmordsplan eller försök bland dem med självmordstankar. Omvänt var störningar som kännetecknas av ångest (t.ex. PTSD) och dålig impulskontroll (t. ex. bipolär sjukdom, missbruksstörningar) robusta prediktorer för att personer med självmordstankar skulle bilda en självmordsplan eller försöka självmord. Vissa störningar kan höja självmordsrisken genom att intensifiera önskan om död eller självmord, medan störningar som kännetecknas av impulsivitet och dålig uppförandekontroll kan öka risken för självmord genom att öka sannolikheten för individer som agerar på deras självmordstankar.

CASE VIGNETTE

Agnes, en 22-årig doktorand, presenterar för universitetets hälsoklinik där hon behandlades som öppenvård efter att ha fått en diagnos av borderline personlighetsstörning. Hon hade kämpat med känslor av ilska, emotionell labilitet, självskadande beteende, ätstörningar, stormiga romantiska relationer, och ångest.

Agnes har nyligen haft “smältningar” och under det senaste avsnittet svalde hon alla piller från ett nytt recept på escitalopram. Hon förklarar att hon har varit väldigt känslomässig och orolig nyligen. Hon har ytlig andning och hjärtklappning och känner sig skakig och illamående under smältningarna. Det senaste avsnittet utfälldes av tankar om att hennes tidigare pojkvän hade varit otrogen, vilket hade lett till deras upplösning. Hon kände sig överväldigad av dessa tankar och försökte lugna sig med kontrollerad andning. När detta inte fungerade tog hon pillerna. Kort efter, Agnes avslöjade sin överdos till sin rumskamrat som tog henne till sjukhuset.

efter noggrann förhör av läkaren började Agnes öppna sig. Hon förklarade att med läsåret närmar sig sitt slut, hon hade fler panikattacker och saknade 1 eller 2 klasser varje vecka efter månader av perfekt närvaro. När Agnes pratade började hon känna igen sambandet mellan hennes smältningar och hennes ångest; hon kände sig äntligen mer bemyndigad att arbeta med en säkerhetsplan.

Agnes fall är i linje med diates-stress-modellen. Hennes borderline personlighetsstörning och relationsproblem gav diatesen och pågående risk för självmordsbeteende. Hennes senare självmordsbeteenden förvärrades av de ökande panikepisoderna. Denna ram var till hjälp för både läkaren och patienten: Agnes känslor av själveffektivitet ökade liksom hennes förmåga att delta i att skapa en säkerhetsplan.

slutsats

erkännande av komorbiditet har signifikant klinisk relevans, särskilt för att bedöma och hantera risken för självmord. Resultaten om comorbid psykopatologi och självmordsrisk överensstämmer med diates-stressmodellen för självmord. Hos patienter med personlighetsstörningar, särskilt borderline personlighetsstörning, comorbida kliniska störningar såsom MDD och substansanvändningsstörningar fungerar som stressorer och är proximala riskfaktorer för självmordsbeteende. En patient i kris måste noggrant bedömas för comorbida kliniska störningar, och säkerhetshistoria är ofta till hjälp.

comorbida störningar bör vara de primära ledningsmålen när deras närvaro utesluter aktivt engagemang i lärande och/eller motivation saknas. En kliniker kan utnyttja riskfaktorer för diates genom att ta en noggrann historia av tidigare självmordsbeteende. Att fokusera på de tider då patienten visade försök med störst subjektiv avsikt, objektiv planering och medicinsk dödlighet kan bestämma storleken på diatesrisken. Historien kan skilja patienter vars risk drivs av en önskan att stoppa sin ångest och nöd eller av dålig impulskontroll.

hållbara minskningar av risken för självmord är mer benägna att drivas genom att engagera patienter i evidensbaserade behandlingar och genom att ta hand om deras sociala funktion. Kliniker bör förutse att risken för självmord kommer att minska med tiden hos patienter med personlighetsstörningar som får lämplig öppenvård. Om detta inte inträffar skulle samråd om patientens hantering vara lämpligt.

upplysningar:

Dr Eynan är adjungerad biträdande Professor vid Schulich School of Medicine and Dentistry vid Western University, London, Ontario, Kanada. Dr Shah är forskningsassistent vid Institutionen för psykiatri, Schulich School of Medicine and Dentistry vid Western University. Dr Links är chef för London Health Sciences Center på Victoria Hospital i London, Ontario, Kanada. Författarna rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.

1. Lenzenweger MF, Körfält MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV personlighetsstörningar i den nationella Comorbiditetsundersökningsreplikationen. Biol Psykiatri. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Psykiska störningar, comorbiditet och pre-enlistment självmordsbeteende bland nya soldater i US army: resultat från Army Study för att bedöma Risk och motståndskraft i Services Members (Army STARRS). Självmord Liv Hot Behav. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Personlighetsstörning och självmord: en fallkontrollstudie. Br J Psykiatri. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Är riskfaktorer för självmord universella? En fallkontrollstudie i Indien. Acta Psychiatric Scand. 1999;99:407-411.

5. Han är en av de mest kända. Komorbiditet av Axis i och Axis II-störningar hos patienter som försökte självmord. Am J Psykiatri. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Axis i-störningar och personlighetsstörningar som riskfaktorer för självmord. Eur Arch Psykiatri Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Hur personlighetsstörningar ändra självmordsrisk. J Personlig Disord. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati m, Vittorio CD, et al. Självmordsförsök hos större deprimerade patienter med personlighetsstörning. Självmord Liv Hot Behav. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Axis i och axis II störningar som prediktorer för potentiella självmordsförsök: resultat från collaborative longitudinella personlighetsstörningar studie. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Personlighetsdrag som potentiella prediktorer för självmordsförsök. Acta Psychiatric Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Prediktorer för självmordsförsök hos patienter med borderline personlighetsstörning över 16 års prospektiv uppföljning. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. prospektiva prediktorer för självmordsbeteende vid borderline personlighetsstörning vid 6 års uppföljning. Am J Psykiatri. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. åtta års uppföljning av självmordsbeteende vid borderline personlighetsstörning. Restauranger i närheten av XIVth International Society for the Study of Personality Disorders Congress; Oktober 15, 2015; Montreal, Kanada.

14. Länkar PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. potentiella riskfaktorer för självmordsförsök i ett behandlat urval av patienter med borderline personlighetsstörning. Kan J Psykiatri. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Mot en klinisk modell av självmordsbeteende hos psykiatriska patienter. Am J Psykiatri. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead vi. Förhållandet mellan personlighetspatologi och dysfunktionella kognitioner hos tidigare deprimerade vuxna. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Psykiska störningar, komorbiditet och självmordsbeteende: resultat från replikering av National Comorbidity Survey. Mol Psykiatri. 2010;15:868-876.

18. Länkar P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. förhållandet mellan personlighetsstörningar och axel i kliniska störningar. I: Widiger T, Red. Oxford Handbok för personlighetsstörningar. New York: Oxford University Press; 2012:237-259.

19. Han är en av de mest kända. Reviderad nesarc personlighetsstörning diagnoser: kön, prevalens och komorbiditet med substansberoende störningar. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo Clinic. Schizoid Personlighetsstörning; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Åtkomst 10 Januari 2016.