Isolerat konjunktivalgranulom som en första manifestation av Parinauds oculoglandular syndrom: en fallrapport | Jiotower
3. Diskussion
konjunktival granulomata (eller granulomatös konjunktivit) utgör ofta en utmaning för ögonläkare på grund av det stora utbudet av möjliga etiologier. Huvudorsakerna är inflammatoriska, infektiösa och neoplastiska sjukdomar, allergier, främmande kroppar och aktuell medicinering (brimonidin-timolol fast kombination).
när man stöter på ett konjunktivalgranulom är ett användbart tillvägagångssätt att bestämma om nekros är närvarande. Om nekros är närvarande är de vanligaste orsakerna tuberkulos (särskilt i övre locket tarsal konjunktiva), POGS och granulomatos med poliangiit (Wegeners vaskulit). Icke-nekrotiserande granulom har en bredare differentialdiagnos, som inkluderar lokala orsaker, såsom främmande kroppar (larvhår, suturrester, handsktalk) och en mångfaldig grupp systemiska sjukdomar inklusive sarkoidos, Crohns sjukdom och lymfom, bland andra.
en annan användbar diskriminerande faktor är närvaron eller frånvaron av systemiskt engagemang. Förekomsten av feber, lungknutor, adenopatier och tumörer antyder till exempel systemisk sjukdom, medan bristen på systemiska symtom kan vara mer tyder på lokala sjukdomar som involverar en främmande kropp. I detta scenario kan Främre segmentavbildning, såsom UBM, vara användbar i icke uppenbara fall. När diagnostiska tester inte avslöjar orsaken till granulom är en biopsi användbar för att bestämma dess natur.2 i det aktuella fallet fanns det inga faktorer, varken i patientens historia eller i den fysiska undersökningen, som kunde förklara lokala orsaker till konjunktival granulom, och UBM avslöjade bara tecken på inflammation. Därför, även om inga tecken eller symtom på systemisk sjukdom var närvarande, behövdes diagnostiska tester, såsom thorax CT och blodprov för smittämnen. Först var det isolerade konjunktivalgranulomet tillsammans med de höga titrarna av anti-BH-immunglobulin (Ig)G-antikroppar en märklig manifestation av okulär bartonellos. Det senare utseendet på adenopatier och systemiskt engagemang gav emellertid viktiga ledtrådar som bidrog till den korrekta diagnosen.
BH är en gramnegativ intracellulär fastidious bacillus, ansvarig för CSD. Det är utbrett bland katter, med prevalens från 18,1% till 41,7% i lokala studier.3,4 BH kan också föröka sig i matsmältningssystemet hos kattloppor och överleva i flera dagar i katt avföring.5 smittan produceras genom inokulering av infekterad kattloppa avföring från kattens rep.
CSD producerar lokal lymfatisk sjukdom, vanligtvis med suppurativa adenopatier; emellertid kan extra lymfatiska manifestationer också uppstå. Bland de okulära manifestationerna av CSD är POGS den vanligaste (cirka 5% av patienterna).6 andra oftalmologiska manifestationer av CSD inkluderar neuroretinit (upp till 1-2% av CSD-patienterna) och, mindre ofta, koroidit, ocklusion av retinal grenartär, ocklusion av retinalven, serös näthinneavlossning och makulärt hål.7
POGS presenterar vanligtvis som en ensidig konjunktivit med eller utan konjunktival granulomata (som kan vara bulbar eller tarsal), sårbildning eller nekros och ipsilaterala preaurikulära eller submandibulära adenopatier, som kan vara suppurativa. Dessutom kan mild feber och sjukdom vara uppenbar. Det aktuella fallet är intressant eftersom lymfsjukdomen (dvs. adenopatier) och de systemiska symtomen utvecklades tre veckor efter den lokala sjukdomen.
även om BH är det medel som huvudsakligen är ansvarigt för POGS, har andra sällsynta smittämnen rapporterats, inklusive Yersinia enterocolitica, Herpes simplexvirus i, Epstein Barr-virus och medlemmar av släktet Rickettsia, bland andra.8, 9, 10, 11, 12
guldstandardtestet för diagnos av BH-infektion är den serologiska indirekta immunofluorescensanalysen (IFA) för att detektera anti-BH IgG-antikropp. Den höga graden av seroprevalens i den normala populationen gör specificiteten hos IgG IFA värdefull. En titer > 1:64 föreslår starkt Bartonella-infektion, med en känslighet och specificitet på cirka 70% respektive 95%.13,14 korsreaktivitet med andra Bartonella – genusmedlemmar och andra bakterier har rapporterats i BH-serologi.15 IgM-analyser ensamma har hög specificitet, men saknar diagnostiskt värde på grund av deras låga känslighet.16 molekylära studier med användning av specifika polymeraskedjereaktionsprimrar kan vara användbara, särskilt för att undvika korsreaktivitet; de saknar emellertid känslighet jämfört med IgG-serologi.14
den största svårigheten för diagnos av POGS är bristen på misstanke på grund av dess låga förekomst. POGS bör alltid misstänkas i fall av isolerat konjunktivalgranulom eller i granulomatös konjunktivit, särskilt om adenopatier är närvarande och det finns en historia av kattpetting eller kontakt.
även om det vanligtvis är självbegränsat, administreras antibiotikabehandling vanligtvis för att minska symptomvaraktigheten. Oral azitromycin i 5 dagar är det första antibiotikavalet (500 mg oralt dagligen den första dagen och 250 mg oralt dagligen på dag 2-5).17 För svårare fall (dvs., neuroretinit) föredras kombinerad behandling med doxicilin och rifampicin.
