Comparación de la Eficacia de la Terapia Concomitante con la Terapia Secuencial como Terapia de Primera Línea para la Erradicación de Helicobacter pylori

Resumen

Antecedentes. La disminución de las tasas de erradicación de Helicobacter pylori (H. pylori) con terapia triple estándar dio lugar a la búsqueda de terapias nuevas para el tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori. Objetivo. El objetivo del estudio es comparar la eficacia de la terapia concomitante con la terapia secuencial como terapia de primera línea para la erradicación de H. pylori. Método. Revisamos los registros médicos de los pacientes que se confirmó que tenían H. infección por pylori y recibió tratamiento de erradicación de septiembre de 2012 a marzo de 2015. El grupo concomitante fue tratado con rabeprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 7 días. El grupo secuencial fue tratado con rabeprazol y amoxicilina durante 5 días y luego con rabeprazol, claritromicina y metronidazol durante 5 días adicionales. Seis semanas después del período de tratamiento, los pacientes de ambos grupos se sometieron a la prueba de aliento de urea 13C (UBT) para confirmar la erradicación de H. pylori. Resultado. La tasa de erradicación fue del 90,3% en el grupo concomitante y del 85,5% en el grupo secuencial. Sin embargo, las tasas de erradicación entre los dos grupos no mostraron diferencias estadísticas (). Conclusion. No se encontraron diferencias estadísticas en las tasas de erradicación entre los dos grupos. Sin embargo, en áreas donde la resistencia a los antibióticos es alta, la terapia concomitante puede ser más eficaz que la terapia secuencial para la erradicación de H. pylori.

1. Introducción

La infección por Helicobacter pylori( H. pylori), la principal causa de úlcera péptica, es una infección bacteriana que puede provocar inflamación y úlceras en el revestimiento del estómago y la parte superior del intestino delgado . Se ha demostrado que el tratamiento curativo de la infección por H. pylori reduce notablemente la recaída de úlceras pépticas, sangrado y cáncer gástrico .

En Corea del Sur, la terapia triple, combinación de amoxicilina 2.0 g, inhibidor de la bomba de protones (IBP) y claritromicina 1.0 g o metronidazol 1.5 g, se usa como terapia de primera línea para la erradicación de H. pylori. Esta terapia se publicó por primera vez en 1998; su guía se actualizó para la terapia de erradicación de H. pylori, que se publicó en 2013 y aún se recomienda como terapia de primera línea. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos, la eficacia de la terapia triple estándar ha disminuido al 62,2–75,0%, un nivel inaceptable en todo el mundo . Debido a que la resistencia bacteriana a la claritromicina es la principal causa de esta ineficacia , es necesario establecer un nuevo régimen para la terapia de primera línea de erradicación de H. pylori. Se han sugerido nuevos regímenes que contienen inhibidores de la bomba de protones y tres antibióticos, entre los cuales la terapia concomitante y la terapia secuencial son los dos regímenes más populares en todo el mundo.

El régimen concomitante se introdujo por primera vez en Japón y Alemania en 1998 e incluye terapia cuádruple con terapia triple estándar (IBP, claritromicina, amoxicilina) más metronidazol. Varios estudios compararon las tasas de erradicación de la terapia concomitante en función de la duración del tratamiento. Aunque los estudios iniciales de Alemania y Japón para la terapia concomitante alcanzaron altas tasas de erradicación con tratamientos de 5 a 7 días , un metanálisis de 15 estudios reveló mejores resultados con tratamientos más largos (7 a 10 días frente a 3 a 5 días) . Sin embargo, un estudio de Taiwán redujo la duración de la terapia concomitante de 10 a 7 días, a la vez que logró altas tasas de erradicación. Esto concluye que una terapia concomitante de 7 días tiene un gran potencial para reemplazar una terapia triple de 7 días como la terapia de primera línea para la erradicación de H. pylori . En Corea del Sur, es estándar usar terapia concomitante durante 7 días en lugar de 10 a 14 días, ya que las tasas de erradicación con tratamientos de 7 días son tan altas como las de mayor duración. Otra terapia alternativa a la terapia triple convencional es la terapia secuencial. El régimen secuencial se introdujo por primera vez en Italia en 2000 y consiste en la administración de un IBP y amoxicilina durante los primeros cinco días, seguido de un IBP, claritromicina y metronidazol durante los cinco días restantes .

Recientemente, varios estudios compararon la eficacia de la terapia concomitante y secuencial. Sin embargo, debido a que los resultados son controvertidos, es difícil aplicarlo clínicamente . A medida que la resistencia a los antibióticos aumenta rápidamente, se necesitan más estudios que comparen la eficacia de los regímenes, especialmente en Asia, donde la tasa de infección por H. pylori es alta. A través de este estudio, comparamos las tasas de erradicación de terapia concomitante y secuencial en una población con alta resistencia establecida a los antibióticos.

2. Materiales y Métodos

2.1. Sujetos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que se confirmó que tenían gastritis o úlcera péptica con infección por H. pylori en esofagogastroduodenoscopia y que recibieron tratamiento de erradicación de H. pylori de septiembre de 2012 a marzo de 2015. Los pacientes que comenzaron la terapia de erradicación en días impares se asignaron a un régimen concomitante, y los pacientes que comenzaron la terapia de erradicación en días pares se asignaron a un régimen secuencial. Seis semanas después del período de tratamiento, los pacientes se sometieron a la prueba de aliento de urea 13C (UBT) para confirmar la erradicación de H. pylori. Entre 447 pacientes que recibieron H. tratamiento de erradicación de pylori de septiembre de 2012 a marzo de 2015, se excluyeron 5 pacientes diagnosticados de MALToma gástrico o pólipos, 15 pacientes que interrumpieron el tratamiento de erradicación por sí mismos y 37 pacientes cuyos resultados de TBI no estaban disponibles. Como resultado, se incluyeron 390 pacientes en este estudio, 196 pacientes en terapia concomitante y 194 pacientes en terapia secuencial.

2.2. Métodos

2.2.1. H. erradicación de pylori

196 pacientes del grupo concomitante fueron tratados con rabeprazol 40 mg, amoxicilina 2000 mg, claritromicina 1000 mg y metronidazol 1500 mg durante 7 días. Los otros 194 pacientes del grupo secuencial fueron tratados con rabeprazol 40 mg y amoxicilina 2000 mg durante 5 días y luego con rabeprazol 40 mg, claritromicina 1000 mg y metronidazol 1500 mg durante 5 días adicionales.

Seis semanas después del período de tratamiento, con al menos 2 semanas sin administración de IBP, los pacientes se sometieron a TBU para confirmar si el tratamiento fue exitoso o no. En caso de fracaso del tratamiento, se administró una terapia de erradicación de segunda línea.

2.3. Análisis estadístico

Los resultados de este estudio se analizaron en una población por intención de tratar y una población por protocolo. Para los análisis estadísticos se utilizó el SAS, versión 9.3 para Windows, en el que se analizó la tasa de erradicación por medio de la prueba. valores de < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

3. Resultados

3.1. Características de los pacientes

No hubo diferencia () entre las edades medias de los grupos, que eran y años en los grupos concomitantes y secuenciales, respectivamente. Las proporciones masculinas fueron del 60,2% en el grupo concomitante y del 64,4% en el grupo secuencial, que tampoco mostraron diferencia (). Se confirmaron úlceras duodenales, úlceras gástricas y gastritis en el 13,2%, el 49,5% y el 37,2% en el grupo concomitante, respectivamente, y en el 14,4%, el 49,5% y el 36,1% en el grupo secuencial, respectivamente (Tabla 1).

3.2. Tasa de erradicación para el Tratamiento de Primera línea

La tasa de erradicación exitosa del tratamiento de primera línea en el grupo concomitante fue del 90,3% (177/196) y del 85,6% (166/194) en el grupo secuencial, sin diferencia estadística entre los dos grupos () (Tabla 2).

3.3. Tasa de erradicación para el Tratamiento de Segunda Línea

Los pacientes que experimentaron fracaso en la erradicación de primera línea fueron tratados con terapia de erradicación de segunda línea. Fueron tratados con rabeprazol 40 mg, tetraciclina 2000 mg, bismuto 1200 mg y metronidazol 1500 mg durante 14 días. La tasa de erradicación de segunda línea exitosa en el grupo concomitante fue del 57,1% (8/14) y del 55,0% (11/20) en el grupo secuencial () (Tabla 3).

3.4. Tasa de erradicación para el Tratamiento de Tercera Línea

Los pacientes que experimentaron fracaso en la erradicación de segunda línea fueron tratados con terapia de erradicación de tercera línea. Fueron tratados con rabeprazol 40 mg, amoxicilina 2000 mg y levofloxacina 500 mg durante 14 días. Se confirmó que los 2 pacientes restantes del grupo concomitante experimentaron una erradicación exitosa. Sin embargo, los 4 pacientes restantes del grupo secuencial experimentaron fracaso en la erradicación. Las tasas de erradicación fueron del 100,0% y del 0,0% en los grupos concomitantes y secuenciales, respectivamente () (Tabla 4).

4. Discusión

En Corea del Sur, la tasa de infección por H. pylori es de 59,6% en adultos, y la tasa de reinfección es de 2,9–9,1%, que es más alta que en los países occidentales . Sin embargo, la tasa de erradicación de H. pylori después de la terapia triple estándar ha disminuido sustancialmente a 62,2–75,0%, lo que es un nivel inaceptable en todo el mundo. Por lo tanto, es necesario buscar nuevos enfoques terapéuticos para curar la H. infecciones por pylori.

Nuestro estudio mostró un 90,3% de tasa de erradicación tras terapia concomitante y un 85,5% tras terapia secuencial como terapia de primera línea de erradicación de H. pylori. La administración de un IBP y 3 antibióticos, ya sea de forma concomitante o secuencial, mostró una mejor tasa de erradicación que la terapia triple estándar. Sin embargo, la tasa de erradicación de la terapia concomitante y secuencial no mostró diferencia estadística (). Las tasas de erradicación entre los dos grupos no mostraron ninguna diferencia estadística, incluso cuando subdividimos los datos por edad, sexo y diagnóstico (Tablas 5 y 6).

Los resultados de estudios previos en los que se comparó la eficacia de la terapia concomitante con la terapia secuencial para la erradicación de H. pylori fueron controvertidos. En un ensayo controlado aleatorizado, la terapia concomitante mostró una mejor tasa de erradicación que la terapia secuencial (intención de tratar (ITT), 79,4 versus 70.7%, por protocolo (PP), 94,0% versus 84,4%). Otro ensayo controlado aleatorizado también mostró una mejor tasa de erradicación después de la terapia concomitante, en comparación con la terapia secuencial (ITT, 87,0 versus 81,0%, PP, 91,0 versus 86,0%). Sin embargo, muchos otros estudios no mostraron diferencias en las tasas de erradicación entre el tratamiento concomitante y el secuencial. En un estudio aleatorizado, las tasas de erradicación por análisis de ITT fueron de 80,8% en el grupo concomitante y de 75,6% en el grupo secuencial, y los análisis de PP fueron de 81,3% y 76,8%, respectivamente. La tasa de erradicación entre los dos grupos no mostró diferencia significativa . En un ensayo aleatorizado de 232 pacientes infectados por H. pylori de Taiwán, también se observaron tasas de erradicación similares en ambos tratamientos .

Las tasas de erradicación de la terapia de segunda línea de los grupos de terapia concomitante y secuencial fueron muy bajas, 57,1% y 55,0%, respectivamente. El régimen de tratamiento utilizado en nuestro estudio fue administrar rabeprazol 40 mg, tetraciclina 2000 mg, bismuto 1200 mg y metronidazol 1500 mg durante 14 días, que es la terapia de segunda línea más prescrita en Corea del Sur. Aunque la resistencia al metronidazol y la tetraciclina ha aumentado en Corea del Sur, no se encontró diferencia en las tasas de erradicación estándar de segunda línea .

Las tasas de erradicación de tercera línea fueron de 100,0% y 0,0% en el grupo concomitante y secuencial, respectivamente. Sin embargo, no hubo diferencia estadística entre los dos grupos. Todavía no hay pautas o terapias estándar para la terapia de erradicación de tercera línea. En nuestro estudio, tratamos con rabeprazol 40 mg, amoxicilina 2000 mg y levofloxacina 500 mg durante 14 días. Seleccionamos la levofloxacina porque las directrices coreanas recomiendan la levofloxacina durante 14 días como terapia de erradicación de tercera línea.

Varios factores influyen en el resultado de la terapia de erradicación. Un estudio mostró que la claritromicina sola y con resistencia al metronidazol (doble) reduce significativamente la tasa de erradicación exitosa después de la terapia secuencial. Sin embargo, la resistencia dual no afectó la tasa de erradicación después del tratamiento concomitante. La presencia de eventos adversos mayores también fue un predictor de erradicación en el grupo secuencial. En el caso de la terapia concomitante, el cumplimiento de los medicamentos influyó significativamente en el resultado de la eficacia del tratamiento . Debido a que la resistencia a los antibióticos es un factor importante que influye en el resultado de la terapia de erradicación, es inevitable obtener resultados de erradicación diferentes en áreas donde las tasas de resistencia a los antibióticos son diferentes.

Se sabe que Corea del Sur tiene una alta tasa de resistencia a los antibióticos. De 2009 a 2012, la resistencia a la claritromicina de H. pylori aumentó de 7,0% a 16,0%, la resistencia al metronidazol aumentó de 45,1% a 56,3% y la resistencia dual también aumentó de 16,9% a 23.4% . La razón por la que las tasas de erradicación son altas a pesar de las altas tasas de resistencia de H. pylori en Corea del Sur se puede explicar por la inconsistencia entre los resultados in vitro e in vivo. Como las tasas de erradicación están influenciadas no solo por las tasas de resistencia de H. pylori a los antibióticos, sino también por el cumplimiento de los pacientes, la discordancia entre los resultados in vitro e in vivo es inevitable. Como resultado, aunque nuestro estudio no reveló diferencias estadísticas en las tasas de erradicación después de la terapia concomitante y secuencial, en Corea del Sur, donde la resistencia a los antibióticos es alta, la terapia concomitante puede ser más efectiva que la terapia secuencial como terapia de primera línea para la erradicación de H. pylori.

Nuestro estudio tiene dos fortalezas específicas. Primero, usamos rabeprazol como IBP para la terapia de erradicación. Se sabe que el rabeprazol está menos influenciado por el polimorfismo del CYP2C19. Por lo tanto, al usar rabeprazol, podemos esperar una mayor influencia de los IBP en la eficacia de H. erradicación de pylori en comparación con otros IBP. En segundo lugar, este estudio se completó en un corto período de tiempo para minimizar la resistencia a los antibióticos influenciada por otros factores y la reinfección.

Sin embargo, nuestro estudio también tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes inscritos en el estudio no fue suficiente para demostrar la diferencia estadística de las tasas de erradicación entre los dos grupos. Necesitábamos más del doble o el triple del número de pacientes inscritos para demostrar la diferencia. Aunque nuestro estudio no mostró diferencias estadísticas en las tasas de erradicación entre los dos grupos, en general, la tasa de erradicación después de la terapia concomitante parece ser mayor en la práctica clínica. Esto puede explicarse por la alta tasa de resistencia a los antibióticos en Corea del Sur, lo que hace que la tasa de erradicación de la terapia secuencial sea más influenciada. En segundo lugar, se utilizó un solo método para detectar la infección por H. pylori. Si se utilizaran dos métodos diferentes para detectar la infección por H. pylori, se podrían obtener tasas de erradicación más precisas. Para superar esta limitación, se realizaron biopsias en cuatro mucosas gástricas diferentes, dos en el antro gástrico y dos en el cuerpo gástrico. Además, se utilizó la TBU, que tiene una tasa de precisión del 98%, para confirmar la erradicación de H. pylori. En tercer lugar, los grupos no fueron realmente aleatorizados, ya que los pacientes fueron aleatorizados a cada grupo por días impares y días pares. Sin embargo, creemos que esta limitación era inevitable porque el estudio fue retrospectivo. Si el estudio se llevó a cabo prospectivamente y se utilizó una mejor técnica de aleatorización, podría haber arrojado mejores resultados.

5. Conclusiones

En conclusión, como la tasa de erradicación de la triple terapia estándar ha disminuido a un nivel inaceptable, es necesario buscar enfoques terapéuticos novedosos, especialmente para la terapia de primera línea de erradicación de H. pylori. La administración de un IBP y 3 antibióticos, ya sea de forma concomitante o secuencial, mostró una mejor tasa de erradicación que la terapia triple estándar. Aunque nuestro estudio reveló que no hay diferencia estadística en las tasas de erradicación entre los dos grupos, en áreas donde la resistencia a los antibióticos es alta, como en Corea del Sur, la terapia concomitante puede ser más efectiva que la terapia secuencial para la terapia de primera línea de erradicación de H. pylori.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.

Agradecimientos

Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad Católica (SC15RISI0068). Los autores agradecen a Sung Eun Jung del Fondo Monetario Internacional, quien brindó un gran apoyo en la edición científica y ayudó a escribir el artículo.