Estreñimiento

Definición

El estreñimiento crónico es deposiciones poco frecuentes o el paso difícil de las heces que persiste durante varias semanas o más.

Etiología

La prevalencia de estreñimiento crónico en América del Norte 2% a 27%, el porcentaje varía debido a los diferentes criterios diagnósticos utilizados. El estreñimiento se puede describir como movimiento desordenado de las heces a través del colon o el anorectum. El tránsito a través del tracto gastrointestinal proximal es a menudo normal. El enlentecimiento del tránsito colónico puede ser idiopático o puede deberse a causas secundarias.

Las causas secundarias de estreñimiento incluyen:

Anatomía Clínicamente Relevante

Consulte la página “Anatomía del suelo pélvico” para obtener más detalles sobre anatomía.

Presentación clínica

Un comité de trabajo internacional recomendó los siguientes criterios diagnósticos (Roma IV) para el estreñimiento funcional:

1. Debe incluir dos o más de los siguientes:
   • Esfuerzo durante más del 25 por ciento de las defecaciones.
   • Heces con grumos o duras (Forma 1-2 de la escala de heces de Bristol) en más del 25 por ciento de las defecaciones (figura 1).
   • Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones.
   • Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en más del 25% de las defecaciones.
   • Maniobras manuales para facilitar más del 25 por ciento de las defecaciones (por ejemplo, evacuación digital, soporte del suelo pélvico).
   • Menos de tres deposiciones espontáneas por semana.
2. Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes
3. Hay criterios insuficientes para el SII. (Ver “Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome del intestino irritable en adultos”.)
   Aunque los pacientes con estreñimiento funcional pueden tener dolor abdominal y / o distensión abdominal, no son los síntomas predominantes.
4. Un estudio transversal en mujeres adultas residentes en un municipio del interior del nordeste de Brasil, analizando la relación entre estreñimiento intestinal y funcionamiento, mostró que las mujeres con estreñimiento tenían capacidades cognitivas, de movilidad, de autocuidado y de participación reducidas.

Control / Intervenciones

Dieta

Una dieta alta en fibra es un tratamiento comúnmente recomendado para problemas digestivos, como el estreñimiento. La mayor parte de la fibra dietética no se digiere ni absorbe, por lo que permanece dentro del intestino, donde modula la digestión de otros alimentos y afecta la consistencia de las heces. Hay dos tipos de fibra que se cree que tienen beneficios: fibra soluble e insoluble.

La fibra soluble consiste en un grupo de sustancias que está hecho de carbohidratos y se disuelve en agua. Ejemplos de alimentos que contienen fibra soluble incluyen frutas, avena, cebada, legumbres (guisantes y frijoles), psyllium, pectina y dextrina de trigo. La fibra insoluble proviene de las paredes celulares de las plantas y no se disuelve en agua. Algunos ejemplos de alimentos que contienen fibra insoluble son el trigo, el centeno y otros granos. La fibra tradicional, el salvado de trigo, es un tipo de fibra insoluble. La fibra abulta las heces, haciéndolas más suaves y fáciles de pasar. La fibra ayuda a que las heces pasen regularmente, aunque no es un laxante.

La cantidad recomendada de fibra dietética es de 20 a 35 gramos por día. Al leer la etiqueta nutricional de los alimentos envasados, es posible determinar el número de gramos de fibra dietética por porción. Agregar fibra a la dieta puede tener algunos efectos secundarios, como hinchazón abdominal o gases. Esto a veces se puede minimizar comenzando con una pequeña cantidad y aumentando lentamente hasta que las heces se ablanden y sean más frecuentes.

Fisioterapeuta

Los fisioterapeutas pueden implementar un “diario de fibra”.”Esta puede ser una herramienta útil, ya que proporciona al paciente y al profesional información sobre la cantidad de fibra dietética que se consume.

Como se mencionó anteriormente en “Causas secundarias de estreñimiento”, puede haber varias causas de estreñimiento. La biorretroalimentación puede ser una herramienta extremadamente útil para pacientes con disinergia del suelo pélvico. La defecación ineficaz se asocia con una falta de relajación o contracción inadecuada de los músculos puborrectales y del esfínter anal externo. Esto estrecha el ángulo anorrectal y aumenta las presiones del canal anal para que la evacuación sea menos efectiva. La relajación de estos músculos implica la inhibición cortical del reflejo espinal durante la defecación; por lo tanto, este patrón puede representar un acto consciente o inconsciente. La defecación normalmente implica la relajación coordinada de los músculos puborrectales y del esfínter anal externo, junto con el aumento de la presión intraabdominal y la inhibición de la actividad de segmentación del colon. Esto se puede medir objetivamente mediante el uso de un dispositivo de biorretroalimentación (p. ej. electromiografía), que el paciente puede observar para ajustar su coordinación muscular, y el médico puede ajustar la indicación verbal dada.

Médico

Los médicos pueden probar o recetar las siguientes opciones:

Bulk-forming laxatives

• Psyllium seed (eg, Metamucil)
• Methylcellulose (eg, Citrucel)
• Calcium polycarbophil (eg, FiberCon)
• Wheat dextrin (eg, Benefiber)

Osmotic agents

• Polyethylene glycol (PEG)
• Synthetic disaccharides
• Saline

Stimulant laxatives

• Bisacodyl (eg, some forms of Dulcolax)
• Senna (eg, Senokot)
• Sodium picosulfate (eg, Dulcolax drops)

There is no convincing evidence that el uso crónico de laxantes estimulantes causa un deterioro estructural o funcional del colon

En casos de estreñimiento grave o fracaso de las opciones anteriores, se pueden recetar las siguientes opciones:

• Supositorios
• Desimpacción

Educación

La educación del paciente implica esfuerzos para reducir la dependencia de laxantes enfatizando que las deposiciones diarias no son la norma ni necesarias para la salud, y para aumentar la ingesta de líquidos y fibra. Se debe aconsejar a los pacientes que traten de defecar después de las comidas, aprovechando así los aumentos postprandiales normales de la motilidad colónica. Esto es particularmente importante por la mañana, cuando la actividad motora del colon es más alta.

1. Clínica Mayo. Estreñimiento. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/constipation/symptoms-causes/syc-20354253
2. Suares NC, Ford AC. Prevalencia y factores de riesgo de estreñimiento idiopático crónico en la comunidad: revisión sistemática y metanálisis. The American journal of gastroenterology (en inglés). 2011 Sep; 106 (9): 1582.
3. He CL, Szurszewski JH, Farrugia G, Soffer EE, Walsh RM, Ferris CD, Program EN. Pérdida de células intersticiales de cajal e inervación inhibitoria en diabetes insulino-dependiente. Gastroenterología. 2001 Aug 1; 121 (2): 427-34.
4. Edery P, Lyonnet S, Mulligan LM, Pelet A, Dow E, Abel L, Holder S, Nihoul-Fékété C, Ponder BA, Munnich A. Mutaciones del proto-oncógeno RET en la enfermedad de Hirschsprung. Naturaleza. 1994 Jan; 367 (6461): 378.
5. Hinds JP, Wald A. Disfunción colónica y anorrectal asociada con esclerosis múltiple. American Journal of Gastroenterology. 1 de junio de 1989;84(6).
6. Zipfel S, Sammet I, Rapps N, Herzog W, Herpertz S, Martens U. Trastornos gastrointestinales en trastornos alimentarios: aspectos clínicos y neurobiológicos. Neurociencia Autónoma. 2006 Oct 30; 129 (1-2): 99-106.
7. 7,0 7,1 7,2 Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Eficacia a largo plazo de la terapia de biorretroalimentación para la defecación disinérgica: ensayo controlado aleatorizado. The American journal of gastroenterology (en inglés). Abril de 2010; 105 (4): 890.
8. 8.0 8.1 Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. La biorretroalimentación es superior a los laxantes para el estreñimiento de tránsito normal debido a la disinergia del suelo pélvico. Gastroenterología. 2006 Mar 1; 130 (3): 657-64.
9. 9.0 9.1 Rao SS, Valestin JA, Xiang X, Hamdy S, Bradley CS, Zimmerman MB. Terapia de biorretroalimentación en el hogar versus en el consultorio para el estreñimiento con defecación disinérgica: un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología Lancet & Hepatología. 2018 Nov 1;3 (11): 768-77.
10. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Trastornos funcionales intestinales. Gastroenterología. 2006 Apr 1; 130 (5): 1480-91.
11. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Trastornos funcionales intestinales. Gastroenterología. 2006 Apr 1; 130 (5): 1480-91.
12. Dantas AA, Pereira AR, de Castro SS, de Macedo Dantas TH, Ferreira CW, Barbosa IR, da Câmara SM, de Sousa Dantas D. ¿El Estreñimiento está Asociado con un Peor Funcionamiento en Mujeres Adultas? Un Estudio Transversal. Journal of Multidisciplinary Healthcare (en inglés). 2020;13:883.
13. NIH. Alimentos ricos en fibra. Disponible en: https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000193.htm
14. Suares NC, Ford AC. Revisión sistemática: los efectos de la fibra en el manejo del estreñimiento idiopático crónico. Farmacología alimentaria & terapéutica. Abril de 2011; 33 (8): 895-901.
15. Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Eficacia a largo plazo de la terapia de biorretroalimentación para la defecación disinérgica: ensayo controlado aleatorizado. The American journal of gastroenterology (en inglés). Abril de 2010; 105 (4): 890.
16. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. La biorretroalimentación es superior a los laxantes para el estreñimiento de tránsito normal debido a la disinergia del suelo pélvico. Gastroenterología. 2006 Mar 1; 130 (3): 657-64.
17. Rao SS, Valestin JA, Xiang X, Hamdy S, Bradley CS, Zimmerman MB. Terapia de biorretroalimentación en el hogar versus en el consultorio para el estreñimiento con defecación disinérgica: un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología Lancet & Hepatología. 2018 Nov 1;3 (11): 768-77.
18. Rao SS, Seaton K, Miller M, Brown K, Nygaard I, Stumbo P, Zimmerman B, Schulze K. Ensayo controlado aleatorio de biorretroalimentación, retroalimentación simulada y terapia estándar para defecación disinérgica. Gastroenterología Clínica y Hepatología. 2007 Mar 1;5 (3): 331-8.
19. Ramkumar D, Rao SS. Eficacia y seguridad de las terapias médicas tradicionales para el estreñimiento crónico: revisión sistemática. The American journal of gastroenterology (en inglés). Abril de 2005; 100 (4): 936.
20. DiPalma JA, vb Cleveland M, McGowan J, Herrera JL. Un ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo de laxante de polietilenglicol para el tratamiento crónico del estreñimiento crónico. The American journal of gastroenterology (en inglés). 2007 Jul;102 (7): 1436.
21. Dupont C, Campagne A, Constant F. Eficacia y seguridad de un agua mineral natural rica en sulfato de magnesio para pacientes con estreñimiento funcional. Gastroenterología Clínica y Hepatología. 2014 Aug 1; 12 (8): 1280-7.
22. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A, Richter E, Swallow R, Gessner U. El bisacodilo oral es eficaz y bien tolerado en pacientes con estreñimiento crónico. Gastroenterología Clínica y Hepatología. 2011 Jul 1;9 (7): 577-83.
23. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Mitos y conceptos erróneos sobre el estreñimiento crónico. The American journal of gastroenterology (en inglés). Enero de 2005; 100 (1): 232.