Psiquiatría de consulta y Enlace: La Interfaz de la Psiquiatría y Otras Especialidades Médicas
La psiquiatría de consulta y enlace (C-L) es una subespecialidad psiquiátrica importante que, dentro de la medicina general / quirúrgica y médica académica y cada vez más en entornos de atención primaria, sirve como la” punta de lanza ” para la psiquiatría. Esta metáfora refleja el lugar de consultation-liaison como el servicio de psiquiatría clínica más avanzado en el mundo médico en general y la oportunidad de liderar mejoras en la atención al paciente en todos los servicios médicos.
Quiénes somos
Los psiquiatras de enlace de consulta se especializan en el diagnóstico y manejo de trastornos psiquiátricos que son comórbidos con enfermedades médicas/quirúrgicas generales. Los ejemplos incluyen la comorbilidad psiquiátrica de enfermedades neurológicas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular), enfermedades endocrinológicas (por ejemplo, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo), enfermedades reumáticas (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, arteritis de células gigantes) y enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, enfermedades cardíacas, enfermedades vasculares). Además de la comorbilidad psiquiátrica, existe una amplia gama de efectos adversos psiquiátricos de los medicamentos administrados sistémicamente (por ejemplo, corticosteroides, otros inmunomoduladores, agentes activos en el SNC) y los efectos adversos sistémicos, a menudo complicados, médicos y psiquiátricos de los medicamentos utilizados para la enfermedad psiquiátrica primaria (por ejemplo, anticonvulsivos, litio, antipsicóticos, antidepresivos).
El contexto médico general de la práctica psiquiátrica de consulta y enlace significa que el perfil de enfermedad psiquiátrica difiere del de la práctica psiquiátrica general. Los trastornos más comunes en el entorno médico general incluyen demencia, delirio, otros trastornos neurocognitivos (por ejemplo, las secuelas de una lesión cerebral traumática), catatonía, trastornos por uso de sustancias, estados de intoxicación y abstinencia, y complicaciones médicas de las intervenciones psiquiátricas (por ejemplo, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, estados de toxicidad por medicamentos. efectos adversos), así como trastornos depresivos, de ansiedad y de consumo de sustancias. Las enfermedades psiquiátricas que constituyen gran parte de la práctica psiquiátrica general también son vistas por psiquiatras de enlace de consulta cuando están asociadas con una enfermedad médica general (por ejemplo, trastornos depresivos melancólicos/psicóticos, estados maníacos agudos, estados psicóticos agudos) y cuando son el resultado de una enfermedad médica y el trauma del tratamiento (por ejemplo, trastorno de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático después de una cirugía mayor o cuidados intensivos).
Los psiquiatras de enlace de consulta son expertos en la compleja tarea de manejar enfermedades psiquiátricas en el contexto del hospital general y el departamento de emergencias. La responsabilidad del psiquiatra C-L es, en primer lugar, asegurar que se lleve a cabo la evaluación y el manejo médicos adecuados para la estabilización médica de los pacientes antes de proporcionar el tratamiento psiquiátrico necesario en colaboración con el equipo clínico del paciente. El psiquiatra C-L se encarga de la disposición psiquiátrica, siempre y cuando esté clínicamente indicado.
Los modelos de entrenamiento actuales para psiquiatría C-L incluyen 2 o más meses de rotación básica en el programa de residencia de psiquiatría estándar. Después de la residencia, hay un año académico completo adicional para psiquiatras que desean calificar para la elegibilidad de la junta de subespecialidad y la certificación en psiquiatría de enlace de consulta.
Donde hemos estado
La psiquiatría moderna C-L se ha desarrollado como un modelo distinto de práctica psiquiátrica. A diferencia de la atención de pacientes con enfermedades mentales graves en centros psiquiátricos para pacientes hospitalizados a largo plazo o la atención de pacientes ambulatorios psiquiátricos de alto funcionamiento con psicoterapia, el modelo C-L evolucionó a partir de la colocación de servicios psiquiátricos en hospitales de medicina general, que comenzó a mediados del siglo XX. Esta innovación condujo al desarrollo de los conceptos de “consulta” y “enlace” en la práctica psiquiátrica hospitalaria. La función de consulta se refiere a la atención directa del paciente hospitalizado a petición del médico de admisión, con recomendaciones de atención directa y seguimiento breve en el hospital. En contraste, la función de enlace se refiere a que el psiquiatra comparta su comprensión e interpretación de las manifestaciones conductuales de la enfermedad psiquiátrica en pacientes médicos/quirúrgicos y asesoramiento directo a los servicios médicos y de enfermería para mejorar la atención de los pacientes médicos/quirúrgicos con enfermedades psiquiátricas comórbidas.
Hasta hace poco, con su herencia hospitalaria médica/quirúrgica para pacientes hospitalizados, la psiquiatría C-L era principalmente una subespecialidad hospitalaria, con el desarrollo de becas de un año en psiquiatría C-L que se basaban principalmente en pacientes hospitalizados. Sin embargo, en los últimos 20 años, se ha producido un desarrollo acelerado de modelos C-L ambulatorios. Este movimiento implica colocar a los psiquiatras en entornos médicos especializados ambulatorios y en atención primaria, donde los médicos especializados y los médicos de atención primaria trabajan junto con los psiquiatras para atender a los pacientes.
El desarrollo de la psiquiatría en el hospital general llevó a un movimiento para establecer la psiquiatría C-L como una subespecialidad específica y diferenciada de la psiquiatría. En los Estados Unidos, esto sucedió en 2003 con el establecimiento de la junta de subespecialidad en medicina psicosomática (un sinónimo de psiquiatría de consulta y enlace) y con los primeros exámenes de Neurología de la Junta Americana de Psiquiatría ofrecidos en 2005. La subespecialidad ha prosperado desde entonces.
Donde estamos ahora
Estamos ahora en un período de desarrollo rápido y sólido de la psiquiatría C-L, impulsado por una creciente conciencia de la necesidad de tratar al paciente en su conjunto, así como por cantidades crecientes de evidencia que indican la importancia clínica y financiera de un mejor manejo de las enfermedades psiquiátricas en pacientes bajo atención médica general. Dos revistas médicas importantes, Psicosomática y Psiquiatría de Hospitales Generales, están dedicadas específicamente a la beca de psiquiatría C-L.
Hay un número cada vez mayor de becas de psiquiatría C-L. La principal organización nacional e internacional, la Academia de Psiquiatría de Consulta y Enlace (ACLP); www.clpsychiatry.org) tiene casi 2000 miembros; la reunión anual más reciente en San Diego, CA, atrajo a más de 1200 asistentes, un récord histórico. La próxima reunión anual se celebrará en Phoenix, Arizona, en noviembre de 2020 (www.clp2020.org) y promete ser aún más grande. Este crecimiento espectacular refleja en gran medida la expansión de la psiquiatría C-L más allá de los centros médicos académicos en hospitales comunitarios y otros hospitales no académicos.
Dentro de la subespecialidad más amplia de la psiquiatría C-L, ha habido una mayor diferenciación para atender mejor las necesidades de tipos específicos de pacientes. Los ejemplos incluyen la psiquiatría del VIH, la psiquiatría de trasplantes, la neuropsiquiatría, la psicooncología y la psiquiatría cardiovascular. Si bien todas estas áreas están dentro del alcance de la práctica de la psiquiatría C-L, hay psiquiatras C-L cuya identificación primaria es con estas áreas de sub-subespecialidad.
Basándose en el trabajo pionero de un grupo de psiquiatras de alto nivel como Wayne Katon, es cada vez más común que los servicios de salud mental se integren en la atención primaria de manera innovadora. Un ejemplo de ello es la atención colaborativa, que utiliza vías clínicas estandarizadas y la extensión del tiempo de los psiquiatras por parte de los administradores de la atención. Los gerentes de atención brindan atención y monitorean los resultados bajo supervisión psiquiátrica. La atención colaborativa permite a los servicios de atención primaria proporcionar atención basada en la evidencia de alta calidad para un gran número de pacientes que pueden tener una enfermedad psiquiátrica de leve a moderada.
Los psiquiatras de enlace de consulta también han sido los primeros en adoptar la comunicación innovadora y otras tecnologías para mejorar la atención al paciente. Estas tecnologías incluyen la prestación de atención psiquiátrica por videoconferencia (telemedicina o telepsiquiatría) y el uso creativo de la historia clínica electrónica para mejorar la atención psiquiátrica de los pacientes médicos (por ejemplo, vías clínicas estandarizadas, incorporación de resultados y medidas de calificación).
A dónde vamos
Hay muchas oportunidades emocionantes para que la psiquiatría C-L mejore la atención al paciente. Ahora está claro que todos los hospitales de gran tamaño deben tener acceso en tiempo real a consultas psiquiátricas (ya sea en persona o por telemedicina). Los nuevos modelos proactivos e integrados de psiquiatría C-L para pacientes hospitalizados están aumentando el alcance y la eficacia del campo. La incorporación de enfoques clínicos estándar para las enfermedades psiquiátricas (por ejemplo, demencia, delirio, catatonía, lesión cerebral traumática) que se encuentran comúnmente en la práctica de C-L en los registros de salud electrónicos está asegurando una atención mejor y más segura para los pacientes con estas enfermedades psiquiátricas de alta agudeza. La mayor disponibilidad de consultas psiquiátricas para pacientes ambulatorios, con vías estandarizadas para pacientes con enfermedades psiquiátricas comórbidas comunes en atención primaria, está ampliando la atención de enlace de consultas fuera del entorno hospitalario.
Los psiquiatras de enlace de consulta también continuarán dirigiendo en muchas áreas. Estos incluyen áreas emergentes de la genómica médica en psiquiatría, el monitoreo de las interacciones entre medicamentos y el manejo de síndromes conductuales y cognitivos con complicadas causas de enfermedades sistémicas atribuibles. En consecuencia, la psiquiatría C-L tiene un lugar importante a la vanguardia del liderazgo clínico, académico y administrativo de la psiquiatría.
A medida que la ciencia clínica y la tecnología avanzan a un ritmo extraordinario, el valor de la psiquiatría C-L dentro de los departamentos académicos de psiquiatría y, de hecho, en los centros médicos y las escuelas de medicina, se refleja en un mayor liderazgo y oportunidades académicas que actúan como la punta de lanza en la reintegración de la psiquiatría en la casa de la medicina.
Divulgaciones:
El Dr. Bourgeois es Presidente, Departamento de Psiquiatría, Baylor Scott & White Health, División Central de Texas, y Profesor Clínico (Afiliado), Facultad de Medicina, Texas A&M University Health Science Center, Temple, TX; el Dr. Sharpe es Presidente, Academia de Psiquiatría de Enlace de Consulta y Profesor de Medicina Psicológica, Universidad de Oxford, Reino Unido. No informan de conflictos de intereses en relación con el objeto de este artículo.
