Psychiatrie de liaison-consultation: L’interface de la psychiatrie et d’autres spécialités médicales

La psychiatrie de liaison-consultation (C-L) est une sous-spécialité psychiatrique majeure qui, au sein de la médecine générale / chirurgicale et de la médecine universitaire et de plus en plus dans les milieux de soins primaires, sert de “pointe de lance” à la psychiatrie. Cette métaphore reflète la place de consultation-liaison en tant que service de psychiatrie clinique le plus avancé dans le monde médical au sens large et la possibilité d’améliorer les soins aux patients dans tous les services médicaux.

Qui sommes-nous

Les psychiatres de liaison-consultation se spécialisent dans le diagnostic et la prise en charge des troubles psychiatriques qui sont comorbides avec une maladie médicale/chirurgicale générale. Les exemples incluent la comorbidité psychiatrique de maladies neurologiques (par exemple, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, les maladies cérébrovasculaires), les maladies endocrinologiques (par exemple, le diabète sucré, l’hyper ou l’hypothyroïdie), les maladies rhumatismales (par exemple, le lupus érythémateux disséminé, l’artérite à cellules géantes) et les maladies cardiovasculaires (par exemple, les maladies cardiaques, les maladies vasculaires). Outre la comorbidité psychiatrique, il existe un vaste domaine d’effets indésirables psychiatriques des médicaments administrés par voie systémique (par exemple, corticostéroïdes, autres immunomodulateurs, agents actifs du SNC) et les effets indésirables systémiques et psychiatriques souvent compliqués des médicaments utilisés pour les maladies psychiatriques primaires (par exemple, anticonvulsivants, lithium, antipsychotiques, antidépresseurs).

Le contexte médical général de la pratique de la psychiatrie de liaison-consultation signifie que le profil des maladies psychiatriques diffère de celui de la pratique de la psychiatrie générale. Les troubles les plus courants dans le milieu médical général comprennent la démence, le délire, d’autres troubles neurocognitifs (par exemple, les séquelles d’une lésion cérébrale traumatique), la catatonie, les troubles liés à la consommation de substances, les états d’intoxication et de sevrage et les complications médicales des interventions psychiatriques (par exemple, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique, états de toxicité médicamenteuse. effets indésirables) ainsi que des troubles dépressifs, anxieux et liés à la consommation de substances. Les maladies psychiatriques qui constituent une grande partie de la pratique psychiatrique générale sont également vues par les psychiatres de liaison en consultation lorsqu’elles sont associées à une maladie médicale générale (par exemple, troubles dépressifs mélancoliques / psychotiques, états maniaques aigus, états psychotiques aigus) et lorsqu’elles résultent d’une maladie médicale et du traumatisme du traitement (par exemple, trouble de stress aigu, SSPT suite à une intervention chirurgicale majeure ou aux soins intensifs).

Les psychiatres de liaison-consultation sont experts dans la tâche complexe de la prise en charge des maladies psychiatriques dans le contexte de l’hôpital général et du service des urgences. La responsabilité du psychiatre C-L est d’abord de s’assurer que l’évaluation et la prise en charge médicales appropriées sont accomplies pour la stabilisation médicale des patients avant de fournir le traitement psychiatrique nécessaire en collaboration avec l’équipe clinique du patient. Le psychiatre C-L prend ensuite des dispositions psychiatriques, si et quand cela est cliniquement indiqué.

Les modèles de formation actuels pour la psychiatrie C-L comprennent 2 mois ou plus de rotation de base dans le programme de résidence standard en psychiatrie. Après la résidence, il y a une année de bourse universitaire complète supplémentaire pour les psychiatres qui souhaitent se qualifier pour l’admissibilité au conseil de surspécialité et la certification en psychiatrie de liaison-consultation.

Où nous avons été

La psychiatrie moderne C-L s’est développée comme un modèle distinct de pratique psychiatrique. Contrairement à la prise en charge de patients atteints de maladie mentale grave dans des établissements psychiatriques hospitalisés de longue durée ou à la prise en charge de patients ambulatoires psychiatriques de haut niveau avec psychothérapie, le modèle C-L a évolué à partir du placement de services psychiatriques dans des hôpitaux de médecine générale, qui a commencé au milieu du 20e siècle. Cette innovation a conduit au développement des concepts de double partenariat des fonctions de “consultation” et de “liaison” dans la pratique psychiatrique hospitalière. Le rôle de consultation se réfère à la prise en charge directe du patient hospitalisé sur demande du médecin admettant, avec des recommandations de soins directs et un suivi bref à l’hôpital. En revanche, la fonction de liaison fait référence au psychiatre qui partage sa compréhension et son interprétation des manifestations comportementales de la maladie psychiatrique chez les patients médicaux / chirurgicaux et conseille directement les services médicaux et infirmiers pour améliorer la prise en charge des patients médicaux / chirurgicaux souffrant de troubles psychiatriques comorbides.

Jusqu’à récemment, avec son héritage hospitalier médical / chirurgical pour patients hospitalisés, la psychiatrie C-L était principalement une surspécialité hospitalière, avec le développement de bourses d’un an en psychiatrie C-L qui étaient principalement en hospitalisation. Cependant, au cours des 20 dernières années, il y a eu un développement accéléré des modèles C-L ambulatoires. Ce mouvement consiste à placer des psychiatres dans des milieux médicaux spécialisés ambulatoires et dans des soins primaires, où les médecins spécialisés et les médecins de soins primaires travaillent avec les psychiatres pour soigner les patients.

Le développement de la psychiatrie à l’hôpital général a conduit à un mouvement visant à établir la psychiatrie C-L comme une sous-spécialité spécifique et différenciée de la psychiatrie. Aux États-Unis, cela s’est produit en 2003 avec la création du conseil de surspécialité en médecine psychosomatique (synonyme de psychiatrie de consultation-liaison) et avec les premiers examens neurologiques du Conseil américain de psychiatrie offerts en 2005. La sous-spécialité a prospéré depuis.

Où nous en sommes maintenant

Nous sommes maintenant dans une période de développement rapide et robuste de la psychiatrie C-L, animée par une prise de conscience croissante de la nécessité de traiter l’ensemble du patient ainsi que par une quantité croissante de preuves qui indiquent l’importance clinique et financière d’une meilleure prise en charge des maladies psychiatriques chez les patients sous soins médicaux généraux. Deux grandes revues médicales, Psychosomatique et Psychiatrie hospitalière générale, sont consacrées spécifiquement aux bourses d’études en psychiatrie C-L.

Le nombre de bourses de psychiatrie C-L augmente rapidement. La principale organisation nationale et internationale, l’Académie de Psychiatrie de Consultation-Liaison (ACLP; www.clpsychiatry.org ) compte près de 2000 membres; la plus récente réunion annuelle à San Diego, en Californie, a attiré plus de 1200 participants – un record de tous les temps. La prochaine réunion annuelle aura lieu à Phoenix, en Arizona, en novembre 2020 (www.clp2020.org ) et promet d’être encore plus grand. Cette croissance spectaculaire reflète en grande partie l’expansion de la psychiatrie C-L au-delà des centres médicaux universitaires dans les hôpitaux communautaires et autres hôpitaux non universitaires.

Dans la sous-spécialité plus large de la psychiatrie C-L, il y a eu une différenciation supplémentaire pour mieux répondre aux besoins de types spécifiques de patients. Les exemples incluent la psychiatrie du VIH, la psychiatrie de transplantation, la neuro-psychiatrie, la psycho-oncologie et la psychiatrie cardiovasculaire. Bien que ces domaines soient tous dans le champ de pratique de la psychiatrie C-L, il existe des psychiatres C-L dont l’identification principale est avec ces domaines de sous-sous-spécialité.

S’appuyant sur le travail pionnier d’un groupe de psychiatres C-L tels que Wayne Katon, il est de plus en plus courant que les services de santé mentale soient intégrés aux soins primaires de manière innovante. Un exemple de ce type est le soin collaboratif, qui utilise des voies cliniques standardisées et l’extension du temps des psychiatres par les gestionnaires de soins. Les gestionnaires de soins dispensent des soins et surveillent les résultats sous surveillance psychiatrique. Les soins collaboratifs permettent aux services de soins primaires de fournir des soins de haute qualité fondés sur des données probantes à un grand nombre de patients qui peuvent souffrir d’une maladie psychiatrique légère à modérée.

Les psychiatres de liaison-consultation ont également été les premiers à adopter des technologies de communication et d’autres technologies innovantes pour faire progresser les soins aux patients. Ces technologies comprennent la prestation de soins psychiatriques par communication vidéo (télémédecine ou télépsychiatrie) et l’utilisation créative du dossier de santé électronique pour améliorer les soins psychiatriques pour les patients médicaux (par exemple, des voies cliniques normalisées, l’intégration des mesures de résultats et de notation).

Où nous allons

Il existe de nombreuses opportunités intéressantes pour la psychiatrie C-L d’améliorer les soins aux patients. Il est maintenant clair que tous les hôpitaux de taille importante doivent avoir accès en temps réel à la consultation psychiatrique (que ce soit en personne ou par télémédecine). De nouveaux modèles proactifs et intégrés de psychiatrie C-L hospitalière augmentent la portée et l’efficacité du domaine. L’incorporation d’approches cliniques standard pour les maladies psychiatriques (p. ex. démence, délire, catatonie, lésion cérébrale traumatique) couramment rencontrées dans la pratique du C-L dans les dossiers de santé électroniques garantit des soins de meilleure qualité et plus sûrs pour les patients atteints de ces maladies psychiatriques à haute acuité. Une plus grande disponibilité de consultations psychiatriques pour les patients ambulatoires, avec des voies normalisées pour les patients atteints des comorbidités psychiatriques courantes dans les soins primaires, étend les soins de liaison-consultation en dehors du milieu hospitalier.

Les psychiatres de liaison-consultation continueront également de diriger dans de nombreux domaines. Il s’agit notamment des domaines émergents de la génomique médicale en psychiatrie, de la surveillance des interactions médicamenteuses et de la gestion des syndromes comportementaux et cognitifs avec des causes systémiques complexes attribuables. Par conséquent, la psychiatrie C-L occupe une place importante à l’avant-garde du leadership clinique, académique et administratif de la psychiatrie.

Alors que la science et la technologie cliniques progressent à un rythme extraordinaire, la valeur de la psychiatrie C-L au sein des départements universitaires de psychiatrie, et, en fait, dans les centres médicaux et les écoles de médecine, se reflète dans un leadership accru et des opportunités académiques agissant comme la pointe de la lance dans la réintégration de la psychiatrie dans la maison de médecine.

Divulgations:

Le Dr Bourgeois est Président du Département de psychiatrie, Baylor Scott & White Health, Division Centrale du Texas, et Professeur clinique (affilié), College of Medicine, Texas A & M University Health Science Center, Temple, TX; Le Dr Sharpe est Président de l’Académie de Psychiatrie de Liaison-Consultation et Professeur de Médecine psychologique, Université d’Oxford, Royaume-Uni. Ils ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.