Granuloma congiuntivale isolato come prima manifestazione della sindrome oculoglandolare di Parinaud :un case report | Jiotower
3. Discussione
I granulomi congiuntivali (o congiuntivite granulomatosa) rappresentano spesso una sfida per gli oftalmologi a causa dell’ampia varietà di possibili eziologie. Le cause principali includono malattie infiammatorie, infettive e neoplastiche, allergie, corpi estranei e farmaci topici (combinazione fissa brimonidina-timololo).
Quando si incontra un granuloma congiuntivale, un approccio utile è determinare se è presente la necrosi. Se la necrosi è presente, le cause più frequenti sono la tubercolosi (specialmente nella congiuntiva tarsale del coperchio superiore), POG e granulomatosi con poliangiite (vasculite di Wegener). I granulomi non necrotizzanti hanno una diagnosi differenziale più ampia, che include cause locali, come corpi estranei (peli di bruco, resti di sutura, talco dei guanti) e un gruppo eterogeneo di malattie sistemiche tra cui sarcoidosi, malattia di Crohn e linfoma, tra gli altri.
Un altro fattore discriminante utile è la presenza o l’assenza di coinvolgimento sistemico. La presenza di febbre, noduli polmonari, adenopatie e tumori, ad esempio, suggeriscono una malattia sistemica, mentre la mancanza di sintomi sistemici può essere più suggestiva di malattie locali che coinvolgono un corpo estraneo. In questo scenario, l’imaging del segmento anteriore, come UBM, può essere utile in casi non ovvi. Quando i test diagnostici non rivelano la causa del granuloma, una biopsia è utile per determinarne la natura.2 Nel caso di specie, non c’erano fattori, né nella storia del paziente né nell’esame fisico, che potessero spiegare le cause locali del granuloma congiuntivale, e UBM ha rivelato solo segni di infiammazione. Pertanto, sebbene non fossero presenti segni o sintomi di malattia sistemica, erano necessari test diagnostici, come TC toracica e esami del sangue per gli agenti infettivi. All’inizio, il granuloma congiuntivale isolato, insieme agli alti titoli degli anticorpi anti-immunoglobulina BH (Ig)G, era una manifestazione peculiare della bartonellosi oculare. Tuttavia, la successiva comparsa di adenopatie e coinvolgimento sistemico ha fornito importanti indizi che hanno contribuito alla diagnosi corretta.
BH è un bacillo fastidioso intracellulare gram-negativo, responsabile del CSD. È ampiamente distribuito tra i gatti, con una prevalenza che varia dal 18,1% al 41,7% negli studi locali.3,4 BH può anche moltiplicarsi nel sistema digestivo delle pulci di gatto e sopravvivere per diversi giorni nelle feci di gatto.5 Il contagio è prodotto dall’inoculazione di feci di pulci di gatto infette dal graffio del gatto.
La CSD produce una malattia linfatica locale, di solito con adenopatie suppurative; tuttavia, possono verificarsi anche manifestazioni linfatiche extra. Tra le manifestazioni oculari del CSD, i POGS sono i più comuni (circa il 5% dei pazienti).6 Altre manifestazioni oftalmologiche di CSD includono neuroretinite (fino all ‘ 1-2% dei pazienti con CSD) e, meno frequentemente, coroidite, occlusione dell’arteria retinica del ramo, occlusione della vena retinica, distacco sieroso della retina e foro maculare.7
La POGS di solito si presenta come congiuntivite unilaterale con o senza granulomi congiuntivali (che possono essere bulbari o tarsali), ulcerazione o necrosi e adenopatie ipsilaterali preauricolari o sottomandibolari, che possono essere suppurative. Inoltre, febbre lieve e malessere possono essere evidenti. Il caso in esame è interessante perché la malattia linfatica (cioè le adenopatie) e i sintomi sistemici si sono sviluppati tre settimane dopo la malattia locale.
Sebbene BH sia l’agente principalmente responsabile dei POGS, sono stati segnalati altri agenti infettivi poco frequenti, tra cui Yersinia enterocolitica, Herpes simplex virus I, Epstein Barr virus e membri del genere Rickettsia, tra gli altri.8, 9, 10, 11, 12
Il test gold standard per la diagnosi di infezione da BH è il test sierologico di immunofluorescenza indiretta (ser) per rilevare l’anticorpo anti-BH IgG. L’alto tasso di sieroprevalenza nella popolazione normale rende preziosa la specificità dell’IgG Ig. Titolo > 1:64 suggerisce fortemente l’infezione da Bartonella, con una sensibilità e una specificità di circa il 70% e il 95%, rispettivamente.13,14 Reattività crociata con altri membri del genere Bartonella e altri batteri sono stati riportati in sierologia BH.I saggi 15 IgM da soli hanno un’elevata specificità, ma mancano di valore diagnostico a causa della loro bassa sensibilità.16 Studi molecolari che utilizzano specifici primer di reazione a catena della polimerasi possono essere utili, soprattutto per evitare la reattività crociata; tuttavia, mancano di sensibilità rispetto alla sierologia IgG.14
La principale difficoltà per la diagnosi di POGS è la mancanza di sospetto a causa della sua bassa incidenza. I POG devono sempre essere sospettati nei casi di granuloma congiuntivale isolato o in congiuntivite granulomatosa, specialmente se sono presenti adenopatie e c’è una storia di petting o contatto con gatti.
Sebbene di solito auto-limitato, la terapia antibiotica viene solitamente somministrata per ridurre la durata dei sintomi. L’azitromicina orale per 5 giorni è la scelta antibiotica di prima linea (500 mg per via orale al giorno il primo giorno e 250 mg per via orale al giorno nei giorni 2-5).17 Per i casi più gravi (es. neuroretinite), il trattamento combinato con doxicilina e rifampicina è preferito.
