Psichiatria di consultazione-collegamento: L’interfaccia della psichiatria e di altre specialità mediche

La psichiatria di consultazione-collegamento (C-L) è una sottospecialità psichiatrica importante che, all’interno della medicina generale/chirurgica e medica accademica e sempre più nelle impostazioni di assistenza primaria, serve come la “punta della lancia” per la psichiatria. Questa metafora riflette il posto di consultazione-collegamento come il servizio di psichiatria clinica più avanti nel mondo medico più ampio e l’opportunità di portare miglioramenti nella cura del paziente in tutti i servizi medici.

Chi siamo

Psichiatri Consultation-liaison specializzati nella diagnosi e gestione dei disturbi psichiatrici che sono comorbidi con malattia medica/chirurgica generale. Gli esempi includono la comorbidità psichiatrica di malattie neurologiche (ad esempio, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, malattia cerebrovascolare), malattie endocrinologiche (ad esempio, diabete mellito, iper – o ipotiroidismo), malattie reumatiche (ad esempio, lupus eritematoso sistemico, arterite a cellule giganti) e malattie cardiovascolari (ad esempio, malattie cardiache, malattie vascolari). Oltre alla comorbidità psichiatrica, esiste una vasta area di effetti avversi psichiatrici dei farmaci somministrati per via sistemica (ad esempio, corticosteroidi, altri immunomodulatori, agenti attivi sul SNC) e gli effetti avversi medici e psichiatrici sistemici spesso complicati dei farmaci utilizzati per la malattia psichiatrica primaria (ad esempio, anticonvulsivanti, litio, antipsicotici, antidepressivi).

Il contesto medico generale della pratica di psichiatria di consultazione-collegamento significa che il profilo della malattia psichiatrica differisce da quello della pratica di psichiatria generale. I disturbi più comuni in ambito medico generale includono demenza, delirio, altri disturbi neurocognitivi (ad esempio, le sequele di lesioni cerebrali traumatiche), catatonia, disturbi da uso di sostanze, stati di intossicazione e astinenza e complicanze mediche di interventi psichiatrici (ad esempio, sindrome neurolettica maligna, sindrome serotoninergica, stati di tossicità da farmaci. effetti avversi) così come depressivi, ansia e disturbi da uso di sostanze. Le malattie psichiatriche che costituiscono gran parte della pratica psichiatrica generale sono anche viste dagli psichiatri di consultazione-collegamento quando sono associate a una malattia medica generale (ad esempio, disturbi depressivi malinconici/psicotici, stati maniacali acuti, stati psicotici acuti) e quando derivano da malattie mediche e dal trauma del trattamento (ad esempio, disturbo da stress acuto, PTSD dopo chirurgia maggiore o terapia intensiva).

Gli psichiatri di consultazione-collegamento sono esperti nel complesso compito di gestire la malattia psichiatrica nel contesto dell’ospedale generale e del dipartimento di emergenza. La responsabilità dello psichiatra C-L è prima di assicurare che la corretta valutazione medica e la gestione sono compiuti per la stabilizzazione medica dei pazienti prima di fornire il trattamento psichiatrico necessario in collaborazione con il team clinico del paziente. Lo psichiatra C-L poi organizza per disposizione psichiatrica, se e quando che è clinicamente indicato.

I modelli di formazione attuali per la psichiatria C-L includono 2 o più mesi di rotazione del nucleo nel programma di residenza standard di psichiatria. A seguito di residenza v “è un ulteriore anno di borsa di studio accademico completo per gli psichiatri che desiderano qualificarsi per l” ammissibilità subspecialty bordo e la certificazione in consultazione-liaison psichiatria.

Dove siamo stati

La moderna psichiatria C-L si è sviluppata come un modello distinto di pratica psichiatrica. A differenza della cura dei pazienti con gravi malattie mentali in strutture psichiatriche ospedaliere a lungo termine o della cura di pazienti ambulatoriali psichiatrici ad alto funzionamento con psicoterapia, il modello C-L si è evoluto dall’immissione di servizi psichiatrici in ospedali di medicina generale, iniziata a metà del 20 ° secolo. Questa innovazione ha portato allo sviluppo del duplice concetto di “consultazione” e “collegamento” nella pratica psichiatrica ospedaliera. Il ruolo di consultazione si riferisce alla cura diretta del degente medico su richiesta del medico di ammissione, con raccomandazioni per la cura diretta e breve follow-up in ospedale. In contrasto, la funzione di collegamento si riferisce allo psichiatra che condivide la loro comprensione e interpretazione delle manifestazioni comportamentali della malattia psichiatrica nei pazienti medici/chirurgici e consulenza diretta ai servizi medici e infermieristici per migliorare la cura dei pazienti medici/chirurgici con condizioni psichiatriche comorbide.

Fino a poco tempo fa, con il suo patrimonio ospedaliero medico/chirurgico ospedaliero, la psichiatria C-L era principalmente una sottospecialità basata sull’ospedale, con lo sviluppo di borse di studio di un anno in psichiatria C-L che erano principalmente basate sul ricovero. Tuttavia, negli ultimi 20 anni, c’è stato uno sviluppo accelerato di modelli C-L ambulatoriali. Questo movimento comporta l’inserimento di psichiatri in ambienti medici specialistici ambulatoriali e nelle cure primarie, dove medici specializzati e medici di assistenza primaria lavorano insieme agli psichiatri per prendersi cura dei pazienti.

Lo sviluppo della psichiatria nell’ospedale generale ha portato a un movimento per stabilire la psichiatria C-L come una sottospecialità specifica e differenziata della psichiatria. Negli Stati Uniti, questo è accaduto nel 2003 con l’istituzione del consiglio di specializzazione in medicina psicosomatica (sinonimo di psichiatria di consultazione-collegamento) e con il primo consiglio americano di esami neurologici psichiatrici offerti nel 2005. La sottospecialità ha prosperato da allora.

Dove siamo ora

Siamo ora in un periodo di rapido e robusto sviluppo della psichiatria C-L, guidato da una crescente consapevolezza della necessità di trattare l’intero paziente, nonché da crescenti quantità di prove che indicano l’importanza clinica e finanziaria di una migliore gestione delle malattie psichiatriche nei pazienti sottoposti a cure mediche generali. Due importanti riviste mediche, Psicosomatica e Psichiatria ospedaliera generale, sono dedicati specificamente alla borsa di studio C-L psichiatria.

Ci sono un numero in rapida crescita di C-L borse di studio di psichiatria. La principale organizzazione nazionale e internazionale, l’Accademia di Consultazione-Liaison Psychiatry (ACLP; www.clpsychiatry.org) ha quasi 2000 membri; il più recente incontro annuale a San Diego, CA, ha attirato più di 1200 partecipanti-un record di tutti i tempi. Il prossimo incontro annuale è a Phoenix, AZ, nel novembre 2020 (www.clp2020.org) e promette di essere ancora più grande. Questa crescita spettacolare riflette in gran parte l’espansione della psichiatria C-L al di là dei centri medici accademici in comunità e altri ospedali non accademici.

All’interno della più ampia sottospecialità della psichiatria C-L, c’è stata un’ulteriore differenziazione per soddisfare meglio le esigenze di specifici tipi di pazienti. Gli esempi includono la psichiatria dell’HIV, la psichiatria dei trapianti, la neuropsichiatria, la psico-oncologia e la psichiatria cardiovascolare. Mentre queste aree sono tutte nell’ambito della pratica della psichiatria C-L, ci sono psichiatri C-L la cui identificazione primaria è con queste aree sub-subspecialty.

Basandosi sul lavoro pionieristico di un gruppo di psichiatri C-L come Wayne Katon, è sempre più comune che i servizi di salute mentale siano incorporati all’interno delle cure primarie in modi innovativi. Un esempio di ciò è la cura collaborativa, che utilizza percorsi clinici standardizzati e l’estensione del tempo degli psichiatri da parte dei responsabili delle cure. I responsabili dell’assistenza forniscono assistenza e monitorano i risultati sotto supervisione psichiatrica. L’assistenza collaborativa consente ai servizi di assistenza primaria di fornire un’assistenza basata sull’evidenza di alta qualità per un gran numero di pazienti che possono avere malattie psichiatriche da lievi a moderate.

Gli psichiatri di consultazione-collegamento sono stati anche i primi ad adottare la comunicazione innovativa e altre tecnologie per far progredire la cura del paziente. Queste tecnologie includono la fornitura di cure psichiatriche mediante videocomunicazione (telemedicina o telepsichiatria) e l’uso creativo della cartella clinica elettronica per migliorare l’assistenza psichiatrica per i pazienti medici (ad esempio, percorsi clinici standardizzati, incorporazione di risultati e misure di valutazione).

Dove stiamo andando

Ci sono molte opportunità interessanti per la psichiatria C-L per migliorare la cura del paziente. Ora è chiaro che tutti gli ospedali importanti devono avere accesso in tempo reale alla consultazione psichiatrica (sia di persona che per telemedicina). Nuovi modelli proattivi e integrati di psichiatria C-L ospedaliera stanno aumentando la portata e l’efficacia del campo. L’incorporazione di approcci clinici standard alle malattie psichiatriche (ad esempio, demenza, delirio, catatonia, lesioni cerebrali traumatiche) comunemente riscontrate nella pratica C-L nelle cartelle cliniche elettroniche garantisce un’assistenza migliore e più sicura per i pazienti con queste malattie psichiatriche ad alta acuità. Una maggiore disponibilità di consulenza psichiatrica per i pazienti ambulatoriali medici, con percorsi standardizzati per i pazienti con le comuni malattie comorbide psichiatriche nelle cure primarie, sta estendendo la cura di consultazione-collegamento al di fuori dell’ambiente ospedaliero.

Gli psichiatri di consultazione-collegamento continueranno anche a guidare in molte aree. Questi includono aree emergenti della genomica medica in psichiatria, il monitoraggio delle interazioni farmaco-farmaco e la gestione delle sindromi comportamentali e cognitive con complicate cause di malattia sistemica attribuibili. Di conseguenza, la psichiatria C-L ha un posto importante in prima linea nella leadership clinica, accademica e amministrativa per la psichiatria.

Mentre la scienza clinica e la tecnologia avanzano a un ritmo straordinario, il valore della psichiatria C-L all’interno dei dipartimenti accademici di psichiatria e, in effetti, nei centri medici e nelle scuole mediche, si riflette in una maggiore leadership e opportunità accademiche che fungono da punta di lancia nella reintegrazione della psichiatria nella casa della medicina.

Informazioni integrative:

Dr Bourgeois è presidente, Dipartimento di Psichiatria, Baylor Scott & White Health, Central Texas Division, e Professore clinico (affiliato), College of Medicine, Texas A&M University Health Science Center, Temple, TX; Dr Sharpe è Presidente, Academy of Consultation-Liaison Psychiatry e Professore di medicina psicologica, Università di Oxford, Regno Unito. Essi non segnalano conflitti di interesse relativi all’oggetto del presente articolo.