현재 백내장 수술

소개

세계보건기구의 자료에서,전 세계적으로 실명의 원인을 고려한다면,백내장(렌즈의 불투명화)은 47.9%의 사례(1)로 1 위를 차지하며,유럽과 북미의 5%에서 빈곤 수준이 높은 국가의 50%이상에 이르기까지 다양합니다.

세계 인구의 점진적인 고령화로 인해 우리는 그 발생률 감소를 기대하지 않습니다. 미국에서. 1994 년 인구 조사 프로젝트의 결과는 2030 년까지 5 명 중 1 명이 65 세 이상이 될 것입니다(2).

백내장의 가장 흔한 유형은 연령 관련(노인성 백내장)이며,이는 60 년 이후부터 나타나기 시작합니다(3). 백내장에 대한 약리학 적 치료가 없기 때문에 표준 치료는 불투명 한 렌즈를 외과 적으로 제거하고 인공 안구 내 렌즈를 이식하는 것입니다.

지난 20 년 동안 백내장 수술은 일반적으로 연속적인 성공의 역사였습니다. 수술 기술의 지속적인 개선뿐만 아니라 안구 내 렌즈 기술(인공 수정체),도구,약물,더 짧고 짧은 수술 시간,덜 덜 외상 절차,더 짧고 더 잘 견딜 수있는 수술 후,그리고 점점 더 만족스럽고 예측 가능한 결과를 허용했습니다 환자(4).

이것은 수술 후 합병증의 점진적인 감소에 의해 뒷받침되며(5),예를 들어,수술 후 안내 염은 현재 0.015%(6)의 낮은 표로 작성됩니다.

이 기사는 백내장의 임상 증상,현재 치료 방법 및 수술 전후 치료를 보여줍니다. 가능한 합병증 및 빈도뿐만 아니라 다른 유형의 이점에 대해 논의 할 것입니다.

백내장의 종류

다양한 원인과 다양성이 있으므로 분류하는 방법도 많습니다. 그것들을 구별하는 기본적인 방법은 선천성과 후천성(노인성,외상성,독성,방사선,약물)으로 분리하는 것입니다.

선천성 백내장은 출생시 또는 생후 첫해에 발생하는 렌즈의 불투명도로 정의됩니다(7). 그 원인에는 자궁 내 감염,대사성 질환 및 다양한 선천성 증후군이 포함됩니다. 백내장을 가장 흔하게 일으키는 자궁 내 감염은 풍진,홍역,단순 포진,수두,인플루엔자,매독 및 톡소 플라스마 증입니다. 선천성 원인으로는 갈락토스 혈증,21 번 삼 염색체 성,13 번 삼 염색체 성,가족 성 선천성 백내장 및 로우 증후군(8)이 있습니다.

후천성 백내장은 훨씬 더 빈번하며 그 내에서 가장 흔한 유형은 노인성 백내장이며 말초,핵 및 후방 피막 하의 3 가지 주요 품종이 있습니다. 다른 유형의 불투명도는 다른 방식으로 시력을 손상시킵니다(9);예를 들어,핵 불투명도는 시력을 감소시키고 후방 피막 하는는 환자를 눈부심에 매우 민감하게 만듭니다.

임상 증상

백내장의 중심 증상은 시력이 악화되고 있으며,이는 일반적으로 천천히 진행됩니다. 손상은 시력에 국한되지 않고 대비 시력,채도 및 눈부심과 같은 다른 측면도 손상시킵니다(그림 1 및 2). 환자는 조명 정도가 다른 환경을 변경할 때 어려움을 겪고 조명 주위에 후광을 나타낼 수 있으며 밤에 운전하는 문제(특히 반대 방향으로 운전하는 차량의 조명)및 일반적인 조명으로 제한된 독서를보고합니다. 결정질 핵의 혼탁은 이 핵의 굴절력의 증가로 나타날 수 있으며,이로 인해 환자는 안경을 착용하지 않고 가변 시간 동안 읽을 수 있으며 마침내 근거리 시력이 손상 될 때까지 읽을 수 있습니다.

수술 전 연구

환자의 초기 평가에는 대사성 또는 퇴행성 질환,스테로이드 사용,안구 외상 병력 또는 기타 수반되는 안구 내 병리와 같은 노화 자체 이외의 백내장의 원인을 찾는 상세한 기억 상실이 포함됩니다.

일반 검사(혈구 수,소변,휴식 심전도,요독증 및 혈당)가 평가를 보완합니다.

역사 내에서 아스피린,항응고제 및 최근 탐술로 신과 같은 특정 약물의 사용을 기록하는 것이 매우 중요합니다.

항응고제 또는 아스피린의 사용은 무 혈관 구조(각막 및 렌즈)에서 수행되기 때문에 백내장 수술에 금기 사항이 아니며 대부분의 경우 국소 마취(10)를 사용하여 국소 마취(구후 또는 구주 주위)의 펑크 위험을 제거합니다.2005 년 데이비드 장(11)은 탐술로 신 사용에 이차적 인 수술 중 이완 홍채 증후군을 설명했다. 양성 전립선 비대증(요폐가있는 여성에서도 사용됨)의 치료에 사용되는이 길항제 선택적 항응고제는 수술 중 홍채의 행동에 변화를 일으 킵니다(잔물결 간질 홍채,절개 수술쪽으로 홍채의 탈출 경향 및 동공의 점진적 수축),외과 의사는 수술 계획을 수정하고 가능한 합병증을 예방하기 위해 배경을 알고 있어야하며,이는 이들 환자에서 크게 증가합니다.

완전한 안과 검사를 통해 시력 감소를 유발하거나 그 자체로 유발할 수있는 관련 안구 병리의 존재를 배제 할 수 있습니다.

간접 양안 검안경 검사(확장 된 환자와 함께 눈의 안저 검사)가 필수적이며,망막 주변부는 망막 박리에 걸리기 쉬운 병변에 대해 평가되어야합니다. 백내장 수술을받은 환자는 수술 후 첫 해 동안이 합병증의 위험이 더 높습니다(1/1000 대 1/10.일반 인구에서 000),위험은 수술 후 3 년째와 같습니다. 병변을 걸리기 쉽게 하는 경우에,이들은 백내장 수술의 앞에 대우되어야 합니다.

각막 측정법(각막의 굴절력 측정)은 난시의 존재를 확인하고 치료 옵션의 후속 분석을 허용하기 위해 수행되며,이는 일반적으로 동일한 수술 행위로 수행됩니다.

이 연구는 또한 안구 생체 인식을 포함해야한다. 현재 두 가지 측정 방법이 있습니다;눈 초음파(생태 생체 측정법),현재 밀도가 높은 백내장에 사용,이는 빛과 광학 생체 인식의 적절한 통과를 허용하지 않습니다(이올마스터,칼 자이스 메디텍,칼 자이스 메디텍,칼 자이스 메디텍)780 나노 적외선 빔으로 길이를 측정,그러나,매우 조밀 한 백내장 결정에 좋은 침투를 달성하지 못한다는 단점을 제시한다.

수술 계획

는 환자의 필요와 기대에 따라 분석해야합니다.

가장 자주 사용되는 기술은 수정체 유화(12)이며,결정질 렌즈는 고주파(초음파)에서 진동하는 팁 또는 바늘을 통해 유화 및 흡인됩니다.

이 팁 또는 바늘은 세 가지 주요 기능의 힘이 조정되는 파코 에멀젼 콘솔에 연결됩니다:눈 내부의 공간을 유지할 수있는 관개,백내장 렌즈의 붕괴 및 유화를 유발하는 초음파(전력)방출 및 유화 물질을 제거하는 흡입 흐름. 이 기능은 페달을 통해 외과 의사에 의해 제어됩니다.

최근 몇 년 동안이 기술에서 많은 진전이 이루어졌으며 안전성과 효율성 측면에서 실질적으로 개선되었으며(12,13),이러한 진전은 끊임없는 기술 진화에 의해서만 연결되고 가능합니다.

이 진화는 점점 더 적은 전력의 사용을 허용했지만 훨씬 더 효율적인 방법으로 작동 시간,방출되는 에너지의 양 및 열 생성을 줄입니다. 수술 시간의 감소는 안구 내 구조,특히 내피(각막의 내면을 덮는 세포층,탈수 및 그에 따른 투명성을 담당하는 세포층)에 대한 외상을 감소시킵니다. 이 감소는 미국의 한 예로 항상 유익합니다. 각막 이식의 첫 번째 원인은 백내장 수술에 이차적 인 내피 부전입니다(가성 각막 각막 병증). 수술 시간의 감소는 또한 수술 후 안 구내염의 발생률 감소와 관련이 있으며,이러한 파괴적인 감염(5,6)은 수술 중 또는 즉각적인 수술 전 기간에 눈을 관통하는 습관성 식물상에 의해 생성됩니다. 다른 한편으로,방출 된 에너지 및 열 생산의 감소는 수술 상처의 열 변화를 감소시켜보다 안정적이고 밀폐되어 박테리아 식민지를 더욱 어렵게 만듭니다(14).

옵션 분석은 환자의 필요에 따라 수행되며,근거리 시력,원거리 시력에 특권이 필요하거나 둘 다에 대한 솔루션을 선호하는지 여부. 그들의 수요 수준,활동,안경의 독립성에 대한 욕구 및 난시의 존재를 확인하는 것이 필수적입니다.

현재 수술은 굴절 문제에 대한 포괄적 인 해결책을 제공하는 것을 목표로하고 있으며,그 이유는 동일한 수술 행위 또는 나중에 수행되는 난시(다 초점,난시 교정)및 보조 절차와 관련된 해결책이 있습니다.

안내 렌즈는 단 초점 렌즈와 다 초점 렌즈의 두 가지 기본 대안을 제공합니다. 모노 초점 내에는 난시 교정 유무에 관계없이(토릭 렌즈)가 있습니다. 난시는 각막이 자오선 중 하나에서 더 구부러져 시력이 더 크거나 작은 왜곡을 일으키는 매우 일반적인 상태에 해당합니다. 이미지는 그림자,확산 또는 이중으로 인식됩니다.

단초점 렌즈는 매우 우수한 품질의 시야를 제공하며,대비 감도가 매우 우수하고 야행성 문제(후광)가 거의 없지만 거리(단초점 내에서 가장 자주 선택)또는 근접 촬영에서 초점 거리에서만 선명하게 볼 수 있다는 제한이 있습니다; 나머지 거리를 위해 안경을 사용할 필요가 있습니다. 단 초점을 선택하고 난시가 낮은 환자의 경우(15),그 축을 평평하게하기 위해 더 큰 각막 곡률의 자오선에서 수술 상처가 만들어지며,각막의 생체 역학은 커플 링에 의해 더 평평한 자오선이 구부러지고 난시가 사라집니다. 이것은 0.50 에서 0.75 디옵터의 작은 난시에 유용합니다.

주요 난시 환자의 경우 가장 구부러진 자오선을 중심으로 각막 주변에서 만들어진 정확한 원주 절개로 구성된 편안한 절개가 이루어집니다(그림 3). 절개의 아크 정도는 난시의 크기 및 환자의 나이에 따라 변화합니다. 깊이는 600 미크론으로 고정됩니다.

난시가 1.50–1.75 디옵터보다 큰 경우 단 초점 토릭 렌즈(난시 교정 포함)가 사용됩니다. 이를 통해 최대 4 디옵터의 난시를 교정 할 수 있습니다. 난시가 더 큰 경우,라식(레이저 굴절 수술)또는 토릭 안구 내 렌즈와 라식(바이오 틱)의 조합을 사용하십시오.

다 초점 렌즈는 대부분의 상황에서 안경을 방출하는 큰 이점이 있습니다. 그들은 근처에 대한 아주 좋은 비전과 멀리의 좋은 비전을 제공,그들의 다 초점 허용 또한 고려,아주 좋은 중간 비전에 좋은.

그것의 사용에 있는 제한은 환자의 상태에 의해 주어집니다. 병리학(망막 문제,시야 손상이있는 녹내장)이있는 경우 사용을 권장하지 않습니다. 같은 방식으로 매우 까다로운 환자가 최고의 후보자가 아닙니다.

렌즈 디자인(그림 4)에는 여전히 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 그들은 밤에 운전할 때 후광과 눈부심의 비전을 가지고 있습니다. 선명도는 매우 좋은,완료되지 않은,하지만 매우 까다로운 환자는이 차이를 알 수 있습니다.

환자의 대다수는 안경의 출시에 대해”지불 할 가격”인 디자인의 산물이라는 것을 인식함으로써 이러한 한계에 매우 잘 대처합니다. 이러한 불편 함은 시간이 지남에 따라 크게 감소합니다.

는 난시의 경우 위에서 설명한 것과 동일한 기술과 결합됩니다. 10 월 말 칠레에서 토릭 다 초점 안구 내 렌즈를 사용하여 근거리,원거리,중간 및 최대 2.5 디옵터의 난시를 교정 할 수 있습니다.

수술

수술은 동공의 약리학 적 확장을 제외하고는 특별한 준비가 필요하지 않으며,이 과정은 약 30 분이 소요됩니다. 이 기간 동안 예방 적 항생제(그 사용은 수술 후 안 구내염의 통계적으로 유의 한 예방을 나타내지 않음)와 비 스테로이드 성 항염증제(그 사용은 수술 중 유사 증의 예방을 나타냄)의 방울이 주입됩니다.

외과 용 드레이프를 배치하기 전에 각 결막 낭 안저에 폴리 비돈 요오드 산염 5%1 방울을 주입해야합니다(16,17).이 측정은 만성 수술 후 안 구내염의 위험을 통계적으로 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 여드름).

수술은 국소 마취(18)하에서 이루어지며,프로 파라 카인 또는 테트라 카인 방울을 주입하며,진정 작용은 시술 중에 환자의 협력을 허용하기 때문에 피상적이어야합니다. 국소 마취는 각막 수술 접근법 외에도 항응고제 또는 항 혈소판 요법을받는 환자에서 수술을 가능하게합니다.

난시 교정이 필요한 경우,환자의 각막은 0-180 의 축을 식별하는 착석 위치에 표시되어야합니다.

수술은 약 30~45 분이 소요됩니다.

세균 오염의 주요 원인에 해당하는 속눈썹을 분리 한 후,눈꺼풀 검경(안검)을 사용하여 수술 중에 눈을 뜨게하여 환자가 깜박임을 피할 수 있습니다.

현미경으로 1.8~2.75 밀리미터 사이의 주 상처가 만들어지며,이를 통해 수정체 유화제 바늘 또는 팁과 하나 또는 두 개의 천자(지지기구의 2 차 상처)가 삽입됩니다.

전방 챔버는 점탄성 물질로 채워져 공간을 유지하고 안구 내 구조,주로 각막 내피를 보호합니다. 이러한 안정성 및 안전 조건에서 렌즈의 전방 캡슐에 약 4.5~5 밀리미터(그림 5)의 연속적인 원형 개구부(캡슐 헥스)가 구성됩니다. 이것은 족집게 또는 수정 된 바늘(방광염)으로 수행됩니다.

혈청을 사용하여 결정질 섬유는 수분 해부(이 낭은 결정 상피의 기저막에 해당하며 9~20 미크론 사이의 두께를 가짐)라는 과정에서 그들을 둘러싸고있는 캡슐 낭과 분리됩니다.

그런 다음 수정체 카타 라 토소의 수정체 유화술을 시행하여 백내장을 단편화하고 이들 단편을 순차적으로 체계적으로 바늘 끝에 제공하는 데 도움이되는 천자 또는 상처 2 차용 팁 또는 바늘 안면 유화술 상처 1 차 및지지기구를 도입했습니다.

백은 섬유 잔류 물로 청소되며 수동 또는 자동으로 진공 청소됩니다. 그런 다음 점탄성 백을 채워 확장시키고 안구 내 렌즈를 내부에 주입합니다(그림 6).

토릭 렌즈 인 경우 렌즈 표시가 이전에 각막에 표시된 축과 정렬 될 때까지 회전합니다.

잔여 물자의 주의깊은 세척은 모든 점탄성 존재의 제거와 더불어 긴요합니다;수술 후 합병증을 피하기 위하여 안내 렌즈 뒤에 주머니를 청소하는 것이 특히 중요합니다.

상처는 압박감을 확인하여 수분을 공급합니다. 상처가 밀폐되지 않은 경우,그들은 누출을 방지하기 위해 봉합한다. 이 봉합은 나일론 모노 필라멘트 10-0 으로 이루어지며 수술 후 7 일 동안 제거됩니다.

수술 한 눈은 어떤 종류의 방패로 보호되어야하며,선택 중 하나는 수면 중 우발적 인 외상을 피하기 위해 3 박 동안 사용해야하는 투명한 플라스틱입니다.

수술 후 진화

수술 후 회복은 상당히 빠르다. 많은 환자가 다음 날부터 평소 활동을 재개 할 수 있습니다.

시력은 동공이 정상 크기로 돌아가면서 점진적으로 향상되며,이 과정은 보통 24 시간 미만이 소요됩니다. 첫번째 시간 도중 환자가 일시적인 모양에 있는 후광의 불그스레한 또는 존재를 보는 기술하는 것이 일반적입니다. 이것은 망막에 현미경에서 빛의 효력에 의해 주어집니다.

수술 후 치료는 항생제 안약(현재 선호되는 4 세대 퀴놀론(19),코르티코 스테로이드(프레드니솔론 1%)및 비 스테로이드 성 소염 진통제의 점안제로 구성됩니다. 후자(20)는 안구 내 수술의 빈번한 무증상 합병증 인 낭성 황반 부종의 예방에 사용되며,이는 임상 적으로 급성 및 만성 시력 감소를 유발할 때 사용됩니다. 안약에 의해 도달된 안내 농도가 매우 더 높기 때문에 구두 약물은 필요하지 않습니다.

합병증

합병증은 일반적으로 드물다(21)(사례의 1%미만).

수술 중 국소 마취와 관련된 사람들(주사 구근 주위,또는 구근),출혈 등,구근,안구의 천공,심지어 호흡 마비(시신경의 칼집에 주입하여이를 통해 지주막 공간에)그 자체로 매우 드물다(22)(0,066%),이제 국소 마취의 거의 규칙의 사용과(안약 마취제)특별한 이벤트입니다. 출혈의 위험은 항 응고 환자(22)에서도 국소 마취를 사용하면 크게 증가하지 않습니다. 다른 합병증으로는 캡슐 눈물,유리체 손실,맥락막 삼출 및 퇴출 출혈이 있습니다.

수술 후 기간에 가장 흔한 것은 보통 일시적입니다(각막 부종,안압 상승).

안 구내염,출혈 및 시력 상실과 같은 심각한 합병증은 빈도가 드뭅니다.(21) (0.015%, 0.02%, 그리고 각각 0.01%미만).

망막 박리의 위험은 첫 해 동안 일반 인구보다 10 배 높으며 수술 후 세 번째 해(23)와 같습니다. 환자는 가벼운 시각(번개와 같은),반점 시각,또는 둘 다의 조합을 위해 상담하도록 조언되어야 합니다. 이 모든 증상은 망막 견인으로 이어지며 망막 파열 또는 분리를 위해 확장 된 안저 검사가 필요합니다. 더 이른 진단,처리에 더 나은 응답,레이저 또는 수술이라고 해도.

수술 후 가장 흔한 합병증은 소위”이차 백내장”으로,실제로는 새로운 백내장(수술 중에 렌즈가 완전히 제거되기 때문에)에 해당하지 않지만,증식 및 화생에 의한 캡슐 백의 불투명화,섬유 상피 세포 분리,5 년(24)에 50%까지 높았으며,그 중 오래된 디자인으로 5 년(25)에 현재 3%에 도달하지 못했습니다. 그 관리는 매우 간단하며 레이저 캡슐 절개술,외래 환자 절차 및 실질적으로 이환율이없는 것으로 구성됩니다.

환자에게 매우 흔한 질문은 아이오올이 얼마나 오래 지속되는지 또는 때때로 변경되어야하는지입니다. 1949 년(26)에 처음 도입된 이오올 이후,교체 또는 교체로 이어지는 재료의 마모를 암시하는 출판물은 없다.

결과

복잡하지 않은 수술에서 백내장 수술 성공의 주요 기준은 시력(환자가 얼마나 많이 볼 수 있는지)입니다.

현재 관련 병리가없는 눈에서 환자의 95%가 20/30 이상(21)(90%이상에 해당)의 시력을 달성합니다.

반면에 우리는 시력의 질을 측정 할 의무가 있으며,이는 개별 시각 요구 사항의 맥락에서 잘 볼 수있는 능력에 해당합니다(환자가 볼 수 있음). 그것을 결정하기 위해 몇 가지 객관적이고 주관적인 측정이 사용됩니다(21).

예를 들어,다 초점 아이올(27)의 경우 85%에서 96%사이의 환자가 어떤 상황에서도 안경을 착용하지 못한다고보고합니다. 90%이상 그들의 밍크를 아주 좋은 또는 우수한(28)가까이 그리고 멀리 평가하십시오.

그러나 다 초점 렌즈는 그 이점을 최대한 활용하기 위해 적응 기간이 필요하며,이 훈련 기간은 사람마다 다르며 며칠에서 2-3 개월까지 다양합니다.

결론

이 기술은 진화를 계속하고,곧 우리는 잔여 결함을 교정하기 위해 수술 후 기간에 비 침습적 인 방법으로 수정할 수있는 조정 가능한 안내 렌즈를 사용할 수있게 될 것입니다. 수술은 오류의 위험을 줄이기 위해 점점 더 자동화 될 것입니다. 작고 잘 만들어진 상처는 감염의 위험을 줄일 수 있습니다. 레이저 수술은 더 중대한 규격화 및 필연적인 안전에 지도할 가득 차있는 발달에 있습니다.

우리가이 페이지에서 검토 한 바와 같이,현재의 백내장 수술은 높은 수준의 예측 가능성(95%이상의 시력이 20/30 과 같음)과 안전성(1%미만의 경우 시력 상실)을 제공합니다(21,27,28).

이를 통해 우리는 환자에게 0.02%미만의 심각한 합병증과 관련된 주관적 만족도 및 객관적인 개선 수준을 90%이상으로 시각적 결과와 삶의 질면에서 매우 중요한 개선을 제공 할 수 있습니다.

우리 인구의 특성으로 인해이 수술은 점점 더 빈번해질 것이지만,치료의 지속적이고 지속적인 개선은 우리가이 미래를 잘 설립 된 낙관주의로 바라 보게합니다.