Aktuální operaci šedého zákalu / Revista Médica Kliniky Las Condes

Úvod

V data ze Světové Zdravotnické Organizace, pokud vezmeme v úvahu příčiny slepoty na celém světě, šedý zákal (zakalení čočky) zaujímá první místo s 47.9% případů (1), v rozmezí od 5% v Evropě a Severní Americe více než 50% v zemích s vysokou mírou chudoby.

vzhledem k postupnému stárnutí světové populace neočekáváme pokles jejího výskytu. V USA výsledky projektu sčítání lidu z roku 1994, že do roku 2030 bude jeden z 5 lidí starší 65 let (2).

nejběžnějším typem katarakty je věk (senilní katarakta), který se začíná objevovat od šestého desetiletí (3). Protože neexistuje farmakologická léčba katarakty, standardní léčbou je chirurgické odstranění zakalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky (IOL).

operace katarakty za posledních 20 let byla obecně historií po sobě jdoucích úspěchů. Neustálé zlepšování v chirurgické technice, stejně jako v nitrooční čočky technologie (IOLs), nástroje, léky, umožnil kratší a kratší operační časy, kratší a méně traumatické postupy, kratší a lépe tolerovat pooperační, a stále více a více uspokojivé a předvídatelné výsledky pro naše pacienty (4).

Tohle je podporován progresivní snížení pooperačních komplikací (5), jako příklad, pooperační endoftalmitida je v současné době tabulkových tak nízké, jak 0.015% (6).

tento článek ukáže klinické projevy katarakty, současnou metodu léčby a perioperační péči. Budou diskutovány výhody různých typů IOL, stejně jako možné komplikace a jejich frekvence.

typy katarakty

existuje mnoho příčin a odrůd, takže existuje také mnoho způsobů, jak je klasifikovat. Základním způsobem, jak je odlišit, je rozdělit je na vrozené a získané (senilní, traumatické, toxické, radiační, léky).

vrozená katarakta je definována jako opacita čočky přítomné při narození nebo vyvíjející se během prvního roku života (7). Mezi jeho příčiny patří intrauterinní infekce, metabolická onemocnění a široká škála vrozených syndromů. Nitroděložní infekce, které nejčastěji způsobují zákal jsou zarděnky, spalničky, herpes simplex, plané neštovice, chřipka, syfilis, toxoplazmóza. Mezi vrozené příčiny patří galaktosemie, trizomie 21, trizomie 13, familiární vrozená katarakta a Loweův syndrom (8).

získané katarakty jsou mnohem častější a v nich je nejčastějším typem senilní katarakta se svými 3 hlavními odrůdami: periferní, jaderná a zadní subkapsulární. Různé typy krytí kompromis vidění v různých způsobů, jak (9), například jaderné neprůhlednosti snižuje zrakovou ostrost a zadní subkapsulární je pacient velmi citlivý na oslnění.

klinické projevy

centrálním projevem katarakty je zhoršení vidění, které je obecně pomalu progresivní. Poškození není omezeno na zrakovou ostrost, ale také ohrožuje další aspekty, jako je kontrastní vidění, sytost barev a oslnění (Obrázek 1 a 2). Pacient hlásí potíže při změně prostředí s různým stupněm osvětlení, může představovat svatozáře kolem světla, problémy řízení v noci (zejména se světly vozidel, jízdy v opačném směru) a omezené čtení s obvyklou osvětlení. Zakalení krystalického jádra se může projevit jako zvýšení refrakční síly tohoto jádra, což pacientovi umožňuje proměnlivou dobu číst bez nošení brýlí, dokud není konečně ohroženo i blízké vidění.

Předoperační studie

počáteční hodnocení pacienta obsahuje podrobné anamnézy, konkrétně hledá příčiny šedého zákalu jiného než stárnutí samo o sobě, jako metabolické nebo degenerativní onemocnění, užívání steroidů, historii oční trauma nebo jiné souběžné nitrooční patologie.

obecné testy (krevní obraz, moč, klidový elektrokardiogram, urémie a glykémie) doplňují hodnocení.

v historii je velmi důležité zaznamenat použití specifických léků, jako je aspirin, antikoagulancia a v poslední době Tamsulosin.

použití antikoagulancií nebo aspirin není kontraindikací k operaci šedého zákalu, protože je provedena na struktury avaskulární (rohovky a čočky), a ve velké většině případů se používá lokální anestezie (10), což eliminuje riziko defektu lokální anestezii (retrobulbární nebo peribulbar).

v roce 2005 David Chang (11) popsal intraoperační syndrom ochablé duhovky (IFIS) sekundární k použití tamsulosinu. Tento selektivní antagonista a1A používá k léčbě benigní hyperplazie prostaty (také se používá u žen s močovou retencí) způsobuje změny v chování duhovky během operace (zvlnění stromatu duhovky, sklon k prolapsu duhovky směrem řezy operativní a progresivní zúžení zornice), chirurg si musí být vědom pozadí změnit operační plán a předcházet možným komplikacím, které výrazně zvýší u těchto pacientů.

kompletní oftalmologické vyšetření umožňuje vyloučit přítomnost jakékoli související oční patologie, která by sama o sobě mohla přispět nebo způsobit snížení zrakové ostrosti.

Nepřímé binokulární oftalmoskopie (vyšetření očního pozadí s rozšířenými pacienta) je zásadní, na periferii sítnice, by měly být hodnoceny pro léze, které mohou predisponovat k odchlípení sítnice. Pacienti podstupující operaci katarakty mají vyšší riziko této komplikace během prvního roku po zákroku(1/1000 versus 1/10.000 v běžné populaci), riziko se rovná třetímu roku po operaci. Pokud existují predispoziční léze, měly by být léčeny před operací katarakty.

Keratometry (měření refrakční sílu rohovky) se provádí k identifikaci přítomnosti astigmatismu a umožní následné analýzy možností léčby, které se obvykle provádí ve stejném chirurgické zákona.

studie by měla zahrnovat také oční biometrii, protože pro výpočet IOL je nezbytné určit axiální délku oční bulvy. V současné době existují dvě metody měření; oční ultrazvuk (ecobiometry), v současné době používá v hustší zákaly, které neumožňují dostatečný průchod světla a optické biometrie (IOLMaster®, objektivem Carl Zeiss Meditec®), který měří délku s infračerveným paprskem 780nm, však představuje nevýhodu, není dosažení dobré pronikání do velmi husté katarakty krystaly.

chirurgický plán

by měl být analyzován s pacientem podle jeho potřeb a očekávání.

nejčastěji používaná technika je fakoemulzifikace (12), ve kterém čočce je emulgované a sáním přes špičku nebo jehlu, která vibruje na vysoké frekvenci (ultrazvuk).

Tento tip nebo jehla je připojen k phacoemulfator konzole, kde pravomoci tři hlavní funkce jsou upraveny: zavlažování, které umožňuje udržovat prostory uvnitř oka, emise ultrazvuku (síla), která způsobuje narušení a emulgace šedého zákalu čočky a sací průtok, který je odstraní emulgovaný materiálu. Tyto funkce jsou řízeny chirurgem pomocí pedálu.

bylo dosaženo velkého pokroku v technice, v posledních letech, výrazně zlepšení z hlediska bezpečnosti a účinnosti (12, 13), tento pokrok je spojen a je možné pouze neustálý technologický vývoj.

Tento vývoj umožnil používání méně a méně energie, ale v mnohem účinnějším způsobem, který snižuje provozní dobu, množství energie uvolněné a výrobu tepla. Snížení rozhodné doby snižuje trauma na nitrooční struktury, zejména endotel (buněčná vrstva, která pokrývá vnitřní povrch rohovky, který odpovídá za její dehydrataci a následné transparentnost). Toto snížení je vždy výhodné, jako příklad v USA. První příčinou transplantace rohovky je endoteliální selhání sekundární po operaci katarakty (pseudofachická bulózní keratopatie). Pokles v provozní době je také vztahující se k snížení výskytu pooperační endoftalmitida, tyto zničující infekcí (5, 6) jsou produkovány obvyklé flóry, které proniká do oka v průběhu operace či v bezprostředním perioperačním období. Na druhé straně pokles uvolněné energie a produkce tepla snižuje tepelné změny v chirurgických ranách, což je činí stabilnějšími a hermetickými, což ztěžuje bakteriální kolonizaci (14).

analýza možností se provádí podle potřeb pacienta, zda to vyžaduje upřednostnění vidění na blízko, daleko, vize nebo preferuje řešení pro oba. Je nezbytné identifikovat jejich úroveň poptávky, aktivity, touhy po nezávislosti brýlí a přítomnosti astigmatismu.

současná operace má za cíl poskytnout komplexní řešení refrakční problém, to je důvod, proč existují řešení, spojené s IOL (multifocality, korekce astigmatismu) a adjuvantní postupy, které jsou prováděny ve stejném chirurgické zákona nebo v pozdější době.

nitrooční čočky nabízejí dvě základní alternativy: monofokální čočky a multifokální čočky. V monofokálech jsou s korekcí astigmatismu (torické čočky) i bez něj. Astigmatismus odpovídá velmi běžný stav, ve kterém je rohovka je více zakřivená v jednom ze svých meridiány, což způsobuje větší či menší zkreslení vidění. Obrazy jsou vnímány stínem, difúzním nebo dvojitým.

Monofocal objektivy poskytují velmi dobrou kvalitu vidění, s velmi dobrou citlivost na kontrast a několik nočních problémy (svatozáře), ale mají omezení, že vidí jen ostré na ohniskovou vzdálenost, buď ze vzdálenosti (nejčastější volba v monofocal) nebo zblízka; pro zbývající vzdálenosti je nutné použít brýle. U pacientů, kteří se rozhodnou monofocal a mají nízký astigmatismus (15), chirurgické rány je vyroben v zenitu větší zakřivení rohovky za účelem narovnání osy, biomechanika rohovky způsobuje plošší meridian ohnout tím, že spojka a astigmatismus zmizí. To je užitečné u malých astigmatismů od 0,50 do 0,75 dioptrií.

U pacientů s významnými astigmatismus, relaxační limbar řezy jsou vedeny (Obr. 3), skládající se z přesné obvodové řezy, provedené v periferii rohovky, se soustředil na nejvíce zakřivené poledníku. Stupně oblouku řezů se liší podle velikosti astigmatismu a věku pacienta. Hloubka je stanovena na 600 mikronů.

Pokud je astigmatismus vyšší než 1.50–1.75 dioptrií, monofocal torické čočky (korekce astigmatismu). Ty umožňují korekci až 4 dioptrií astigmatismu. Pokud je astigmatismus větší, může být subkorregir, použijte LASIK (laserová refrakční chirurgie) nebo kombinaci torické nitrooční čočky a LASIK (Bioptika).

multifokální čočky mají velkou výhodu uvolnění brýlí ve většině situací. Poskytují velmi dobrou vizi blízko a dobrou vizi daleko, s ohledem na to, že umožňují jejich multifokalitu, dobré až velmi dobré střední vidění.

omezení jeho použití je dáno podmínkami pacienta. Pokud existuje patologie (problémy s sítnicí, glaukom s poškozením zorného pole), jeho použití se nedoporučuje. Stejně tak velmi nároční pacienti nejsou nejlepšími kandidáty.

konstrukce objektivu (obrázek 4) má stále určitá omezení; kontrastní citlivost je snížena, což v praxi omezuje vidění při špatných světelných situacích. Při jízdě v noci mají vidění svatozářů a oslnění. Ostrost není úplná, je velmi dobrá, ale velmi nároční pacienti si všimnou tohoto rozdílu.

drtivá většina pacientů velmi dobře vyrovnat s těmito omezeními tím, že je si vědom, že to je produkt design, což je “cena” pro uvolnění brýlí. Tyto nepohodlí se v průběhu času výrazně snižují.

jsou kombinovány se stejnými technikami popsanými výše v případě astigmatismu. Na konci října, torické multifokální nitrooční čočky budou k dispozici v Chile opravit blízko, daleko, intermediate a až 2,5 dioptrií astigmatismu.

chirurgie

chirurgie nevyžaduje speciální přípravu, s výjimkou farmakologické dilatace žáka, tento proces trvá asi 30 minut. Během tohoto období, kapky antibiotika (použití, která neprokázala statisticky významnou prevenci pooperační endoftalmitida) a non-steroidal anti-pobuřující drogy (užívání, které ukázaly, prevence peroperační mióza) jsou vštípil.

Před umístěním chirurgické roušky, 1 kapku povidon jodičnan 5% by měla být vštípil do každého spojivkového vaku fundus (16, 17), což je opatření, které bylo prokázáno statisticky významně snížit riziko chronické pooperační endoftalmitidy (hlavně díky P. Akné).

operace se provádí v lokální anestezii (18), vštěpování kapky pro-paracaine nebo tetrakain, sedace by měla být povrchní, protože to umožňuje spolupráci pacienta v průběhu řízení. Lokální anestézie kromě chirurgického přístupu rohovky umožňuje chirurgický zákrok u pacientů pod antikoagulační nebo protidestičkovou terapií.

v případech vyžadujících korekci astigmatismu by měla být rohovka pacienta označena v sedící poloze a identifikována osa 0-180°.

operace trvá asi 30 až 45 minut.

Po oddělení řas, které odpovídají hlavním zdrojem bakteriální kontaminace, víčka zrcátko (blepharostat) se používá, aby udržel oči otevřené během operace, což umožňuje pacientovi uvolnit z bliká.

Pod mikroskopem, hlavní ránu mezi 1,8 a 2,75 mm je vyroben, přes které phacoemulsifier jehlou nebo špičkou a jeden nebo dva paracentéza (sekundární rány pro podporu nástroje) jsou vloženy.

přední komora je naplněna viskoelastickým materiálem, který umožňuje údržbu prostorů a chrání nitrooční struktury, zejména endotel rohovky. Za těchto podmínek stability a bezpečnosti je v přední kapsli čočky konstruován kontinuální kruhový otvor (capsulorhexis) o průměru asi 4, 5 až 5 milimetrů (obrázek 5). To se provádí pomocí pinzety nebo modifikované jehly (cystotome).

Použití séra, krystalická vlákna jsou odděleny od kapsulárního vaku, který je obklopuje, v procesu zvaném hydrodissection (sac odpovídá bazální membrány crystallinian epitelu, a má tloušťku mezi 9 a 20 mikronů).

Pak provedena fakoemulzifikace v čočce cataratoso, zavedení tip nebo jehly facoemulsificador rány primární a podpůrné nástroje pro paracentézou nebo sekundární rány, které pomáhají fragment šedý zákal a nabízejí tyto fragmenty, aby špička jehly v postupně a systematicky.

vak je očištěn od zbytků vláken, které jsou vysávány ručně nebo automaticky. Viskoelastický vak se pak naplní, aby se expandoval, a nitrooční čočka se vstříkne dovnitř (obrázek 6).

Pokud se jedná o torické čočky, se otáčí, dokud se objektiv značky jsou v souladu s osami dříve označené na rohovce.

pečlivé promytí zbývajícího materiálu je kritické s odstraněním všech přítomných viskoelastických; je obzvláště důležité vyčistit vak za nitrooční čočkou, aby se zabránilo pooperačním komplikacím.

rány jsou hydratovány kontrolou jejich těsnosti. Pokud nejsou rány vzduchotěsné, měly by být sešity, aby se zabránilo prosakování. Toto šití se provádí nylonovým monofilem 10-0 a je odstraněno 7 dní po operaci.

operované oko by mělo být chráněno nějakým typem štítu, volbou je průhledný plast, který by měl být používán po dobu 3 nocí, aby se zabránilo náhodnému traumatu během spánku.

pooperační vývoj

zotavení po operaci je poměrně rychlé. Mnoho pacientů je schopno pokračovat ve svých obvyklých činnostech od následujícího dne.

vidění se postupně zlepšuje, jak se žák vrací do své normální velikosti, což je proces, který obvykle trvá méně než 24 hodin. Během prvních hodin je běžné, že pacienti popisují, že vidí načervenalé nebo přítomnost Halo v přechodné formě. To je dáno účinkem světla z mikroskopu na sítnici.

Pooperační léčba spočívá v nakapání antibiotické oční kapky (v současné době preferovaný 4. generace chinolony (19), kortikosteroidy (prednisolon 1%) a nesteroidní protizánětlivé léky. Druhé (20) jsou používány v prevenci cystické makulární edém, často na subklinické komplikace nitrooční chirurgický zákrok, který, když klinické příčiny akutní a chronické zhoršení vidění. Perorální léky nejsou nutné, protože nitrooční koncentrace dosažené očními kapkami jsou mnohem vyšší.Komplikace

komplikace

komplikace jsou obecně méně časté (21) (méně než 1% případů).

v Rámci peroperační ty, které jsou spojeny s lokální anestezie (injekce peribulbar, nebo retrobulbární), jako jsou krvácení, retrobulbární, perforace bulbu, a dokonce i respirační paralýza (injekcí do pochvy zrakového nervu a přes to do subarachnoidálního prostoru) jsou extrémně vzácné samy o sobě (22) (0,066%), nyní s použitím téměř pravidlo lokální anestezii (oční kapky anestetika), jsou mimořádné události. Riziko krvácení se významně nezvyšuje při použití lokální anestézie, a to ani u antikoagulovaných pacientů (22). Mezi další komplikace patří kapsulární slza, ztráta sklivce, choroidální výpotek a expulzivní krvácení.

v pooperačním období jsou nejčastější obvykle přechodné (edém rohovky, zvýšený nitrooční tlak).

závažné komplikace, jako je endoftalmitida, krvácení a ztráta zraku, jsou vzácné (21) (0.015%, 0.02%, a méně než 0,01%).

riziko oddělení sítnice je 10krát vyšší než u běžné populace během prvního roku, což se rovná třetímu pooperačnímu roku (23). Pacienti by měli být poučeni, aby konzultovali světelné vidění (jako je blesk), bodové vidění nebo kombinaci obou. Všechny tyto příznaky se promítají do sítnice, trakční a vyžadují vyšetření rozšířené fundus pro sítnice slzu nebo oddělení. Čím dříve je diagnóza, tím lepší je reakce na léčbu, ať už je to laser nebo chirurgický zákrok.

komplikace pooperační nejčastější je takzvaný “sekundární katarakty”, které ve skutečnosti neodpovídá nové šedého zákalu (protože objektiv je zcela odstraněny během chirurgického zákroku), ale k zakalení kapsulární bag tím, proliferace a metaplazie, vláknité epitelové buňky izolované, přišel být jak vysoce jak 50%, na 5 let (24), se starší vzory, ale v současné době nedosahuje 3% na 5 let (25) s novými modely. Jeho řízení je velmi jednoduché a spočívá v provedení laserové kapsulotomie, ambulantního postupu a prakticky bez morbidity.

velmi častou otázkou pro pacienty je, jak dlouho IOL trvá, nebo zda je třeba čas od času měnit. Od prvního IOL zavedeného v roce 1949 (26) neexistuje žádná publikace naznačující opotřebení materiálu vedoucí k jeho výměně nebo výměně.

výsledky

hlavním kritériem úspěchu v operaci katarakty v nekomplikované operaci je zraková ostrost(kolik může náš pacient vidět).

v Současné době, v očích bez přidružené patologie, 95% pacientů dosáhnout zrakovou ostrost 20/30 nebo lepší (21) (odpovídajících 90% nebo více).

na druhé straně jsme povinni měřit kvalitu vidění, která odpovídá schopnosti dobře vidět v kontextu individuálních vizuálních požadavků(jak náš pacient dokáže vidět). K jeho určení se používá několik objektivních a subjektivních měření (21).

například v případě multifokálních Iolů (27) uvádí 85% až 96% pacientů, že v jakékoli situaci nemají brýle. Více než 90% hodnotí své norky blízko a daleko jako velmi dobré nebo vynikající (28).

Však multifokální čočky požadovat adaptační období, aby plně využít jejich výhody, toto školení období se liší od jedné osoby na druhou a pohybuje se od několika dnů do 2-3 měsíců.

Závěr

technologie pokračuje jeho vývoj, a velmi brzy budeme mít k dispozici nastavitelný nitrooční čočky, která může být změněna v pooperačním období, v neinvazivní způsobem, aby opravit případné zbytkové vady. Chirurgie bude stále více automatizovaná, aby se snížilo riziko chyb. Menší a lépe konstruované rány sníží riziko infekce. Laserová chirurgie je v plném vývoji, což povede k větší standardizaci a následné bezpečnosti.

Jak jsme již přezkoumána na těchto stránkách, aktuální operace šedého zákalu, nabízí vysokou úroveň předvídatelnosti (více než 95% zrakovou ostrost lepší nebo rovna 20/30) a bezpečnost (ztráta zrakové ostrosti u méně než 1% případů) (21, 27, 28).

To nám umožňuje nabídnout našim pacientům vizuální výsledek a velmi významné zlepšení kvality života, s mírou subjektivní spokojenosti a objektivní zlepšení výše 90%, spojené s vážnými komplikacemi na úroveň nižší, než 0.02%.

Vzhledem k vlastnostem naší populace, tato operace bude více a více časté, ale neustálé a trvalé zlepšení v jeho léčbu, aby se nám podívat se na tuto budoucnost s opodstatněným optimismem.