Komorbide klinische und Persönlichkeitsstörungen: Das Suizidrisiko

Komorbidität und ihre Folgen

Persönlichkeitsstörungen koexistieren häufig mit psychotischen, affektiven und Angststörungen. Komorbide Psychopathologien führen zu einer signifikant größeren Funktionsstörung als einzelne Störungen. Komorbide Psychopathologien sind mit einer schlechteren Prognose von affektiven Störungen, höheren Rückfall- und Chronizitätsraten, einem schlechteren Ansprechen auf die Behandlung (möglicherweise als Folge einer schwerwiegenderen negativen Wahrnehmung), einer schlechten Therapietreue und einem erhöhten Risiko für suizidales Verhalten verbunden.

]Personen mit suizidalem Verhalten haben häufig komorbide Psychopathologien. Das Risiko für suizidales Verhalten ist bei Personen mit 2 oder mehr psychiatrischen Störungen erheblich erhöht. Nock und Kollegen2 fanden heraus, dass bei einer Stichprobe neuer Soldaten die Odds Ratio (OR) für Selbstmordgedanken von 3 anstieg.1 für Personen mit 1 Störung bis 11,7 für Personen mit 7 oder mehr Störungen. Ein ähnliches Muster wurde bei Suizidversuchen beobachtet: Der OR stieg von 4,1 auf 39,8.

Komorbidität und suizidales Verhalten

Komorbide Achse I und Persönlichkeitsstörungen Psychopathologie wird bei 14% bis 62% aller Suizid-Verstorbenen berichtet.3,4 In klinischen Proben von Patienten, die einen Selbstmordversuch unternommen hatten, hatten bis zu 84% komorbide Psychopathologien. Mehr Patienten mit komorbiden Psychopathologien der Achse I und Persönlichkeitsstörungen hatten mehrere Selbstmordversuche unternommen als Patienten mit anderen komorbiden Psychopathologien (65% gegenüber 24%).5

Prädiktoren für suizidales Verhalten bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen wurden untersucht, um den Einfluss der komorbiden Psychopathologie auf das Risiko von Suizidverhalten abzuschätzen. Die Psychopathologie der komorbiden Achse I und der Persönlichkeitsstörung war mit einem 16-fachen Anstieg des Suizidrisikos bei Männern und einem 20-fachen Anstieg bei Frauen verbunden.6 Komorbide Persönlichkeitspsychopathologie erhöhte das Suizidrisiko bei affektiven Störungen und Substanzstörungen mehr als additiv.7 Selbstmordversuche mit komorbider MDD und Persönlichkeitsstörung waren 4-mal wahrscheinlicher, mindestens einen früheren Selbstmordversuch unternommen zu haben, 3-mal wahrscheinlicher, eine höhere Häufigkeit von Alkoholkonsumstörungen zu haben, 10-mal wahrscheinlicher, eine lebenslange Geschichte von aggressivem Verhalten zu haben, und 3-mal wahrscheinlicher, den Beginn von MDD in einem jüngeren Alter zu haben, verglichen mit Patienten, die MDD allein hatten.8

Die Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) -Stichprobe ermöglichte die Untersuchung prädiktiver Variablen für das Suizidrisiko bei Patienten, die eine ambulante Behandlung innerhalb von 4 Persönlichkeitsstörungen – schizotyp, Borderline, Avoidant und obsessive Compulsive – im Vergleich zu MDD suchten. Yen und Kollegen9 untersuchten den Verlauf von Störungen der Achse I als Prädiktoren für Selbstmordversuche. Während der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit waren Prädiktoren für Suizidversuche die Basisdiagnose von Drogenkonsumstörungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Die Verschlechterung der Störungen der Achse I war ein signifikanter proximaler Prädiktor für Selbstmordversuche, und die Verschlechterung von MDD, Alkoholkonsum und Drogenkonsum war ein Prädiktor für einen Selbstmordversuch im folgenden Monat.

Eine 7-Jahres-Follow-up-CLPD-Studie untersuchte, ob negative Affektivität und Enthemmung Selbstmordversuche vorhersagten.10 Im endgültigen Modell war die negative Affektivität ein signifikanter Prädiktor über die Kovariaten von sexuellem Kindesmissbrauch, Substanzgebrauchsstörung und MDD-Verlauf hinaus. Die Enthemmung blieb kein signifikanter Prädiktor im Modell.

Die McLean-Studie zur Erwachsenenentwicklung verfolgte eine Kohorte von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und untersuchte die prädiktiven Variablen von Suizidversuchen über einen 16-jährigen Follow-up-Zeitraum.11 Die Häufigkeit von Suizidversuchen sank im Laufe der Zeit von 79,3% (n = 230) zu Studienbeginn auf 8,2% zwischen den 12-Jahres- und 14-Jahres-Follow-up-Bewertungen (n = 19). Die prädiktiven Variablen für Selbstmordversuche über den Zeitraum von 16 Jahren waren eine Diagnose von MDD, Substanzstörung oder PTBS; das Vorhandensein von Selbstverletzung; sexueller Übergriff auf Erwachsene; Selbstmord eines Hausmeisters; affektive Instabilität; und eine höhere Punktzahl auf der dissoziativen Erfahrungsskala.

Soloff und Kollegen12 führten eine der wenigen prospektiven Untersuchungen mehrerer Risikofaktoren für Suizidversuche bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen durch. Ein Selbstmordversuch in den ersten 12 Monaten ihres 5-Jahres-Follow-ups sagte nachfolgende Versuche in den dazwischenliegenden 4 Jahren voraus. Komorbide MDD erwies sich als der beste Prädiktor für suizidales Verhalten in den ersten 12 Monaten; Es erhöhte jedoch nicht das Risiko eines Suizidversuchs auf lange Sicht (z. B. 2 bis 5 Jahre). Umgekehrt führte eine schlechte soziale Anpassung zu Studienbeginn zu einem erhöhten Suizidrisiko während der gesamten 5-jährigen Nachbeobachtungszeit der Studie. Nicht alle Teilnehmer erhielten während der Studie eine Behandlung. Teilnehmer, die ambulant psychiatrisch behandelt wurden, zeigten sowohl in kurz- als auch in Langzeitintervallen ein verringertes Risiko für Suizidversuche. Faktoren, die ein erhöhtes Risiko für Suizidverhalten im 6-Jahres-Intervall am besten vorhersagten, waren Suizid in der Familienanamnese, keine ambulante Behandlung vor dem Versuch, ein niedriger sozioökonomischer Status zu Studienbeginn und eine schlechte psychosoziale Funktion zu Studienbeginn.

Eine höhere globale Bewertung des funktionierenden Scores zu Studienbeginn war der einzige Schutzfaktor, der zu einem geringeren Risiko für Suizidverhalten führte. Das 8-Jahres-Follow-up dieser Kohorte zeigte, dass 20, 3% der Teilnehmer einen Intervall-Suizidversuch unternahmen.13 Diese Versuche wurden nach Schweregrad der Erkrankung, rassischer Minderheit (im Zusammenhang mit sozialer Benachteiligung), Beschäftigungswechsel und Anzeichen von Aggression zu Studienbeginn vorhergesagt; Eine erhöhte Bildung sagte einen geringeren Anstieg der Intervall-Suizidversuche voraus. Social Functioning war ein nicht signifikanter Prädiktor in der univariaten Analyse bei 8-Jahres-Follow-up.

Unsere Gruppe14 schloss eine Studie über Risikofaktoren für Suizidversuche bei einer Stichprobe von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung ab, die “indizierte” Interventionen für die Störung erhielten. Etwa ein Viertel (25,6%) der Studienteilnehmer hatte während der 1-jährigen Behandlungsphase einen Selbstmordversuch unternommen, und 16,7% der Teilnehmer versuchten es während der 2-jährigen Nachbeobachtungsphase. Die Prädiktoren für Selbstmordversuche waren nicht veränderbare Risikofaktoren wie eine Vorgeschichte jüngster Versuche, eine Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs in der Kindheit und eine Vorgeschichte häufiger Krankenhausaufenthalte. Die Letalität der Versuche während der 1-jährigen Behandlungsphase wurde durch das Niveau der medizinischen Letalität zu Studienbeginn vorhergesagt. Die Anzahl der Suizidversuche in den 4 Monaten vor Studieneintritt prognostizierte die Letalität von Suizidversuchen über den 2-Jahres-Follow-up-Zeitraum.

Mögliche Kausalmechanismen des suizidalen Verhaltens

Die Ursachen des suizidalen Verhaltens sind nicht vollständig verstanden; das Verhalten resultiert jedoch eindeutig aus komplexen Wechselwirkungen verschiedener Faktoren. Das Diathese-Stress-Modell integriert Neurobiologie und Psychopathologie und legt nahe, dass die negativen Ergebnisse bereits bestehender Vulnerabilitätsfaktoren besonders ausgeprägt sind, wenn sie durch Stress aktiviert werden.15 Die Diathese zum Selbstmord kann auf epigenetische Effekte und Widrigkeiten in der Kindheit zurückzuführen sein und spiegelt sich in unterschiedlichen biologischen, psychologischen oder klinischen Profilen wider (z. B. Persönlichkeitsmerkmale von Aggression und Impulsivität). Psychosoziale Krisen und psychiatrische Störungen bilden den Stressfaktor in diesem Modell.

Ein gemeinsames Merkmal aller Psychopathologien von Persönlichkeitsstörungen, das im Zusammenhang mit suizidalem Verhalten von Bedeutung ist, ist chronische, klinisch signifikante Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen. Patienten mit Persönlichkeitspsychopathologie haben Schwierigkeiten, flexibel und anpassungsfähig auf die Umwelt und die Veränderungen und Anforderungen des Lebens zu reagieren, und es fehlt ihnen an Belastbarkeit unter Stress. Ihre üblichen Reaktionsmethoden neigen dazu, ihre Schwierigkeiten zu verewigen und zu verstärken. Komorbide Psychopathologien sind mit einem hohen Maß an Stress, Beeinträchtigung und Schwierigkeiten verbunden; Lebensereignisse in den letzten 3 Monaten erwiesen sich als Risikofaktoren für Selbstmord.5,7

In einer Studie war die Psychopathologie mit der kognitiven Verwundbarkeit verbunden, selbst nachdem die subsyndromalen depressiven Symptome bei formal depressiven Patienten kontrolliert worden waren.16 Persönlichkeitspsychopathologie prädisponiert Patienten für die Erfahrung negativer Lebensereignisse. Begleitende chronische Belastungsmerkmale der Persönlichkeitspsychopathologie können kontinuierlich durch das Auftreten depressiver Kognitionen in Gegenwart negativer Affekte oder negativer Ereignisse verstärkt werden und die Belastung verstärken.

Psychopathologien variieren in ihrem Einfluss entlang der Flugbahn, die von der Ideenfindung zu Selbstmordversuchen führt, so Nock und Kollegen.17 Ihre Ergebnisse deuten darauf hin, dass Depressionen den Beginn von Suizidgedanken vorhersagten; Sie sagten jedoch kein weiteres Fortschreiten zu Suizidplänen oder -versuchen bei Personen mit Suizidgedanken voraus. Umgekehrt waren Störungen, die durch Angstzustände (z. B. PTBS) und schlechte Impulskontrolle (z. B. bipolare Störung, Drogenmissbrauchsstörungen) gekennzeichnet waren, robuste Prädiktoren dafür, dass Personen mit Selbstmordgedanken einen Selbstmordplan bilden oder Selbstmord versuchen würden. Einige Störungen können das Suizidrisiko erhöhen, indem sie den Wunsch nach Tod oder Selbstmord verstärken, während Störungen, die durch Impulsivität und schlechte Verhaltenskontrolle gekennzeichnet sind, das Suizidrisiko erhöhen können, indem sie die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Personen aufgrund ihrer Suizidgedanken handeln.

FALLVIGNETTE

Agnes, eine 22-jährige Doktorandin, kommt in die Universitätsklinik, wo sie nach der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung ambulant behandelt wurde. Sie hatte mit Wutgefühlen zu kämpfen, emotionale Labilität, selbstverletzendes Verhalten, Essstörungen, stürmische romantische Beziehungen, und Angst.

Agnes hatte kürzlich “Kernschmelzen” und während der letzten Episode schluckte sie alle Pillen von einem neuen Rezept von Escitalopram. Sie erklärt, dass sie in letzter Zeit sehr emotional und ängstlich war. Sie hat flache Atmung und Herzklopfen und fühlt sich wackelig und übel während der Kernschmelzen. Die neueste Episode wurde durch Gedanken ausgelöst, dass ihr ehemaliger Freund untreu gewesen war, was zu ihrer Trennung geführt hatte. Von diesen Gedanken überwältigt, versuchte sie sich mit kontrollierter Atmung zu beruhigen. Als das nicht funktionierte, nahm sie die Pillen. Kurz darauf enthüllte Agnes ihrer Mitbewohnerin ihre Überdosis, die sie ins Krankenhaus brachte.

Nach sorgfältiger Befragung durch den Kliniker begann Agnes sich zu öffnen. Sie erklärte, dass das akademische Jahr zu Ende ging, Sie hatte mehr Panikattacken und verpasste 1 oder 2 Klassen jede Woche nach Monaten perfekter Anwesenheit. Als Agnes sprach, Sie begann den Zusammenhang zwischen ihren Kernschmelzen und ihrer Angst zu erkennen; Sie fühlte sich endlich stärker befähigt, an einem Sicherheitsplan zu arbeiten.

Agnes’ Fall entspricht dem Diathese-Stress-Modell. Ihre Borderline-Persönlichkeitsstörung und Beziehungsprobleme stellten die Diathese und das anhaltende Risiko für suizidales Verhalten dar. Ihr jüngeres Selbstmordverhalten wurde durch die zunehmenden Panikepisoden verschärft. Dieser Rahmen war sowohl für den Kliniker als auch für den Patienten hilfreich: Agnes ‘Gefühle der Selbstwirksamkeit nahmen zu und ihre Fähigkeit, an der Erstellung eines Sicherheitsplans teilzunehmen.

Schlussfolgerung

Die Erkennung von Komorbidität hat eine signifikante klinische Relevanz, insbesondere für die Beurteilung und das Management des Suizidrisikos. Die Ergebnisse zur komorbiden Psychopathologie und zum Suizidrisiko stimmen mit dem Diathese-Stress-Modell des Suizids überein. Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere Borderline-Persönlichkeitsstörung, Komorbide klinische Störungen wie MDD und Substanzstörungen wirken als Stressoren und sind proximale Risikofaktoren für Suizidverhalten. Ein Patient in einer Krise muss sorgfältig auf komorbide klinische Störungen untersucht werden, und die Anamnese ist oft hilfreich.

Komorbide Störungen sollten die primären Managementziele sein, wenn ihre Anwesenheit eine aktive Beteiligung am Lernen ausschließt und / oder Motivation fehlt. Ein Kliniker kann Diathese-Risikofaktoren erschließen, indem er eine sorgfältige Anamnese früheren Selbstmordverhaltens vornimmt. Die Konzentration auf die Zeiten, in denen der Patient Versuche mit der größten subjektiven Absicht, objektiven Planung und medizinischen Letalität demonstrierte, kann das Ausmaß des Diatheserisikos bestimmen. Die Anamnese kann Patienten unterscheiden, deren Risiko von dem Wunsch getrieben wird, ihre Angst und ihren Stress zu stoppen, oder von einer schlechten Impulskontrolle.

Eine nachhaltige Verringerung des Suizidrisikos wird eher durch die Einbeziehung von Patienten in evidenzbasierte Behandlungen und durch die Beachtung ihrer sozialen Funktionsweise vorangetrieben. Kliniker sollten damit rechnen, dass das Suizidrisiko bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, die eine angemessene ambulante Versorgung erhalten, im Laufe der Zeit abnimmt. Wenn dies nicht der Fall ist, wäre eine Konsultation über das Management des Patienten angemessen.

Angaben:

Dr. Eynan ist außerordentlicher Assistenzprofessor an der Schulich School of Medicine and Dentistry der Western University, London, Ontario, Kanada. Dr. Shah ist wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Psychiatrie, Schulich School of Medicine und Zahnmedizin an der Western University. Dr. Links ist Leiter des London Health Sciences Centre des Victoria Hospital in London, Ontario, Kanada. Die Autoren berichten keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Gegenstand dieses Artikels.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV Persönlichkeitsstörungen in der National Comorbidity Survey Replikation. Biol Psychiatrie. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Psychische Störungen, Komorbidität und suizidales Verhalten vor der Einberufung bei neuen Soldaten in der US-Armee: Ergebnisse der Army Study zur Bewertung von Risiko und Resilienz bei Servicemitgliedern (Army STARRS). Selbstmord Lebensbedrohlich verhalten. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Persönlichkeitsstörung und Selbstmord: eine Fall-Kontroll-Studie. Br J Psychiatrie. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Sind Risikofaktoren für Suizid universell? Eine Fall-Kontroll-Studie in Indien. In: Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. In: Zeitschrift für Soziologie und Soziologie, et al. Komorbidität von Achse I- und Achse II-Störungen bei Patienten, die einen Suizidversuch unternommen haben. Bin J Psychiatrie. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Achse I Störungen und Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Selbstmord. In: Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Wie verändern Persönlichkeitsstörungen das Suizidrisiko. J Persönliche Zwietracht. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Selbstmordversuche bei depressiven Patienten mit Persönlichkeitsstörung. Selbstmord Lebensbedrohlich verhalten. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Achse I und Achse II Störungen als Prädiktoren für prospektive Suizidversuche: Ergebnisse aus der Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. In: J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Persönlichkeitsmerkmale als prospektive Prädiktoren für Selbstmordversuche. In: Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Prädiktoren für Suizidversuche bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung über 16 Jahre prospektives Follow-up. In: Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. Prospektive Prädiktoren für suizidales Verhalten bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen bei 6-Jahres-Follow-up. Bin J Psychiatrie. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. Acht Jahre Follow-up von suizidalem Verhalten bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. XIV. Internationale Gesellschaft für das Studium von Persönlichkeitsstörungen Kongress; 15. Oktober 2015; Montreal, Kanada.

14. Links PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. Prospektive Risikofaktoren für Suizidversuche in einer behandelten Stichprobe von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. Kann J Psychiatrie. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Auf dem Weg zu einem klinischen Modell des Selbstmordverhaltens bei psychiatrischen Patienten. Bin J Psychiatrie. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead WIR. Die Beziehung zwischen Persönlichkeitspathologie und dysfunktionalen Kognitionen bei zuvor depressiven Erwachsenen. In: J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Psychische Störungen, Komorbidität und suizidales Verhalten: Ergebnisse der National Comorbidity Survey Replikation. Mol Psychiatrie. 2010;15:868-876.

18. Links P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. Die Beziehung von Persönlichkeitsstörungen und Achse I klinischen Störungen. In: Widiger T, Hrsg. In: Oxford Handbook of Personality Disorders. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Jahng S, Trull TJ, Tomko RL, et al. Überarbeitete NESARC Persönlichkeitsstörung Diagnosen: geschlecht, Prävalenz und Komorbidität bei Substanzabhängigkeitsstörungen. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo-Klinik. Schizoide Persönlichkeitsstörung; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Zugriff am 10. Januar 2016.