Huidige cataractchirurgie / Revista Médica Clínica Las Condes
Inleiding
in gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie, als we kijken naar de oorzaken van blindheid wereldwijd, neemt cataract (opacificatie van de lens) de eerste plaats in met 47,9% van de gevallen (1), variërend van 5% in Europa en Noord-Amerika tot meer dan 50% in landen met een hoge armoede.
door de toenemende vergrijzing van de wereldbevolking verwachten we geen daling van de incidentie. In de VS. de resultaten van het Census project van 1994 dat tegen het jaar 2030 een op de 5 mensen ouder dan 65 jaar zal zijn (2).
het meest voorkomende type cataract is leeftijdsgebonden (seniele cataract), dat vanaf het zesde decennium begint op te treden (3). Aangezien er geen farmacologische behandeling voor cataract is, is de standaardbehandeling de chirurgische verwijdering van de opacifieerde lens en de implantatie van een kunstmatige intraoculaire lens (IOL).
cataractchirurgie in de afgelopen 20 jaar is over het algemeen een geschiedenis van opeenvolgende successen geweest. Constante verbeteringen in chirurgische techniek, evenals in intraoculaire lenstechnologie (IOLs), instrumenten, medicijnen, hebben kortere en kortere werktijden, minder en minder traumatische procedures, kortere en beter verdragen postoperatieve, en meer en meer bevredigende en voorspelbare resultaten voor onze patiënten toegestaan (4).
dit wordt ondersteund door de progressieve vermindering van postoperatieve complicaties (5), als voorbeeld: postoperatieve endoftalmitis is momenteel in tabelvorm tot 0,015% (6).
dit artikel toont de klinische manifestaties van cataract, de huidige behandelingsmethode en perioperatieve zorg. De voordelen van verschillende soorten Iolen, evenals mogelijke complicaties en hun frequentie, zullen worden besproken.
soorten cataract
er zijn tal van oorzaken en variëteiten, dus er zijn ook vele manieren om ze te classificeren. Een fundamentele manier om ze te onderscheiden is om ze te scheiden in aangeboren en verworven (seniel, traumatisch, giftig, straling, medicatie).Congenitale cataract wordt gedefinieerd als de opaciteit van de lens die aanwezig is bij de geboorte of zich ontwikkelt tijdens het eerste levensjaar (7). De oorzaken zijn intra-uteriene infecties, metabole ziekten, en een grote verscheidenheid van aangeboren syndromen. Intra-uteriene infecties die meestal staar veroorzaken zijn rubella, mazelen, herpes simplex, waterpokken, influenza, syfilis en toxoplasmose. Aangeboren oorzaken zijn galactosemie, trisomie 21, trisomie 13, familiale aangeboren cataract en Lowe syndroom (8).
verworven cataract komt veel vaker voor en binnen deze soorten is het meest voorkomende seniele cataract, met zijn drie belangrijkste variëteiten: perifeer, nucleair en posterieur subcapsulair. Verschillende soorten opaciteit compromitteren het zicht op verschillende manieren (9); bijvoorbeeld, nucleaire opaciteit vermindert de gezichtsscherpte en de achterste subcapsulaire maakt de patiënt zeer gevoelig voor verblinding.
klinische manifestaties
de centrale manifestatie van cataract is verslechtering van het gezichtsvermogen, dat over het algemeen langzaam progressief is. De beschadiging beperkt zich niet tot de gezichtsscherpte, maar brengt ook andere aspecten in gevaar, zoals contrast, kleurverzadiging en verblinding (figuur 1 en 2). De patiënt meldt moeilijkheden bij het veranderen van omgevingen met verschillende graden van verlichting, kan halo ‘s rond de lichten, problemen rijden’ s nachts (vooral met de lichten van voertuigen rijden in de tegenovergestelde richting) en beperkte lezing met de gebruikelijke verlichting. De opacificatie van de kristallijne kern kan zich manifesteren als een toename van de brekingskracht van deze kern, waardoor de patiënt gedurende een variabele tijd kan lezen zonder een bril te dragen, totdat uiteindelijk ook het nabije zicht wordt aangetast.
Claude Monet, na de ontwikkeling van cataract. In 1915 schreef hij: “de kleuren zijn niet langer dezelfde intensiteit voor mij … de Roden beginnen er bewolkt uit te zien … mijn schilderij wordt donkerder en donkerder”
preoperatieve studie
de eerste evaluatie van de patiënt omvat gedetailleerde anamnese, specifiek op zoek naar oorzaken van cataract anders dan veroudering zelf, zoals metabole of degeneratieve ziekten, gebruik van steroïden, voorgeschiedenis van oculair trauma of andere gelijktijdige intraoculaire pathologie.
algemene tests (bloedbeeld, urine, elektrocardiogram in rust, uremie en glycemie) vullen de evaluatie aan.
in de geschiedenis is het zeer belangrijk om het gebruik van specifieke geneesmiddelen zoals aspirine, anticoagulantia en de laatste tijd tamsulosine te registreren.
het gebruik van anticoagulantia of aspirine is geen contra-indicatie voor cataractchirurgie, aangezien het wordt uitgevoerd op structuren avasculair (hoornvlies en lens), en in de grote meerderheid van de gevallen wordt het gebruikt lokale anesthesie (10), waardoor het risico van punctie van de lokale anesthesie (retrobulbar of peribulbar) elimineert.
in 2005 beschreef David Chang (11) Het intraoperatief slappe Irissyndroom (IFI ‘ s) secundair aan het gebruik van tamsulosine. Deze antagonist selectieve A1A gebruikt voor de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (ook gebruikt bij vrouwen met urineretentie) veroorzaakt veranderingen in het gedrag van de iris tijdens de operatie (rimpel stromale iris, een neiging tot verzakking van de iris in de richting van de incisies operatieve en vernauwing progressieve van de pupil), moet de chirurg zich bewust zijn van de achtergrond om het chirurgische plan te wijzigen en mogelijke complicaties te voorkomen, die aanzienlijk toenemen bij deze patiënten.
het volledige oftalmologisch onderzoek maakt het mogelijk de aanwezigheid uit te sluiten van een geassocieerde oculaire pathologie die de afname van de gezichtsscherpte zou kunnen bijdragen of veroorzaken.
indirecte binoculaire oftalmoscopie (onderzoek van de fundus van het oog met de verwijde patiënt) is essentieel, de periferie van de retina moet worden onderzocht op laesies die kunnen predisponeren tot loslating van de retina. Patiënten die een cataractoperatie ondergaan, hebben een hoger risico op deze complicatie gedurende het eerste jaar na de ingreep (1/1000 versus 1/10.000 in de algemene bevolking), is het risico gelijk aan het derde jaar na de operatie. Als er predisponerende laesies zijn, moeten deze vóór cataractchirurgie worden behandeld.
keratometrie (meting van het brekingsvermogen van het hoornvlies) wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van astigmatisme vast te stellen en verdere analyse van behandelingsopties mogelijk te maken, die gewoonlijk in dezelfde chirurgische handeling wordt uitgevoerd.
het onderzoek moet ook een oculaire biometrie omvatten, aangezien het voor de berekening van de IOL essentieel is om de axiale lengte van de oogbol te bepalen. Op dit moment zijn er twee meetmethoden; oculaire ultrasound (ecobiometrie), momenteel gebruikt in dichte cataract, die niet de adequate doorgang van licht en optische biometrie (IOLMaster®, Carl Zeiss Meditec®) dat de lengte meet met een infraroodstraal van 780nm, echter, presenteert het nadeel van het niet bereiken van een goede penetratie in zeer dichte cataract kristallen.Het chirurgische plan
dient met de patiënt te worden geanalyseerd op basis van hun behoeften en verwachtingen.
de meest gebruikte techniek is phacoemulsificatie (12), waarbij de kristallijne lens wordt geëmulgeerd en aangezogen door een punt of naald die met hoge frequentie trilt (ultrasoon).
deze punt of naald is verbonden met de phacoemulfatorconsole, waar de krachten van de drie belangrijkste functies worden ingesteld: de irrigatie die het mogelijk maakt om de ruimten in het oog te behouden, de emissie van ultrageluid (power) die de verstoring en emulgering van de cataractlens veroorzaakt en de zuigstroom die het geëmulgeerde materiaal verwijdert. Deze functies worden door de chirurg via een pedaal geregeld.
er is de laatste jaren veel vooruitgang geboekt op het gebied van de techniek, waarbij de veiligheid en efficiëntie aanzienlijk zijn verbeterd (12, 13); Deze vooruitgang is met elkaar verbonden en is alleen mogelijk door de voortdurende technologische evolutie.
deze ontwikkeling heeft het gebruik van steeds minder vermogen mogelijk gemaakt, maar op een veel efficiëntere manier, waardoor de bedrijfstijd, de hoeveelheid vrijgekomen energie en de productie van warmte worden verminderd. De afname van de operatieve tijd vermindert het trauma op de intraoculaire structuren, met name het endotheel (cellulaire laag die het binnenvlak van het hoornvlies bedekt, verantwoordelijk voor de uitdroging en de daaruit voortvloeiende transparantie). Deze vermindering is altijd gunstig, zoals bijvoorbeeld in de VS. De eerste oorzaak van corneale transplantatie is endotheliaal falen secundair aan cataract chirurgie (pseudofachische buleuze keratopathie). De afname van de operatietijden is ook gerelateerd aan de afname van de incidentie van postoperatieve endoftalmitis, deze verwoestende infecties (5, 6) worden geproduceerd door de gebruikelijke flora die het oog doordringt tijdens de operatie of in de onmiddellijke perioperatieve periode. Anderzijds vermindert de afname van de vrijgekomen energie en warmteproductie de thermische veranderingen in chirurgische wonden, waardoor ze stabieler en hermetisch worden, waardoor bacteriële kolonisatie moeilijker wordt (14).
de analyse van de opties wordt uitgevoerd op basis van de behoeften van de patiënt, of het nu gaat om voorkeur voor nabij-of ver-zicht of om een oplossing voor beide. Het is essentieel om hun niveau van vraag, activiteit, verlangen naar onafhankelijkheid van glazen en de aanwezigheid van astigmatisme te identificeren.
de huidige operatie is gericht op het bieden van een alomvattende oplossing voor het refractieve probleem, daarom zijn er oplossingen geassocieerd met IOL (multifocaliteit, correctie van astigmatisme) en adjuvante procedures die in dezelfde chirurgische handeling of later worden uitgevoerd.Intraoculaire lenzen bieden twee basisalternatieven: monofocale lenzen en multifocale lenzen. Binnen de monofocalen zijn er met en zonder correctie van astigmatisme (torische lenzen). Astigmatisme komt overeen met een veel voorkomende aandoening, waarbij het hoornvlies is meer gebogen in een van de meridianen, die meer of minder vervorming in het zicht veroorzaakt. De beelden worden waargenomen met schaduw, diffuus of dubbel.
monofocale lenzen leveren een zeer goed zicht, met een zeer goede contrastgevoeligheid en weinig nachtelijke problemen (halo ‘ s), maar ze hebben de beperking dat ze alleen scherp zien op een brandpuntsafstand, hetzij van een afstand (meest voorkomende keuze binnen monofocale lenzen) of Van Dichtbij; voor de rest van de afstanden is het noodzakelijk om glazen te gebruiken. In patiënten die monofocal kiezen en een lage astigmatisme (15) hebben, wordt de chirurgische wond gemaakt in de meridiaan van Grotere corneale kromming om die as af te vlakken, veroorzaakt de biomechanica van het hoornvlies de vlakkere meridiaan om door koppeling te buigen en het astigmatisme verdwijnt. Dit is nuttig bij kleine astigmatismen van 0,50 tot 0,75 dioptrieën.
bij patiënten met ernstig astigmatisme worden ontspannende limbaire incisies gemaakt (Figuur 3), bestaande uit precieze snijwonden in de omtrek, gemaakt in de periferie van het hoornvlies, gecentreerd op de meest gebogen meridiaan. De booggraden van de incisies variëren afhankelijk van de grootte van het astigmatisme en de leeftijd van de patiënt. De diepte is vastgesteld op 600 Micron.
partiële dikte circumferentiële snede genaamd Relaxing Limbar Incision (ILR) wordt waargenomen voor de behandeling van astigmatisme
als astigmatisme groter is dan 1,50-1,75 dioptrieën, worden monofocale torische lenzen (met correctie van astigmatisme) gebruikt. Deze laten correctie van maximaal 4 diopters van astigmatisme toe. Wanneer astigmatisme groter is kan subcorregir zijn, gebruik LASIK (laser refractieve chirurgie) of een combinatie van torische intraoculaire lens en LASIK (Bioptics).Multifocale lenzen hebben het grote voordeel dat ze in de meeste situaties een bril afgeven. Ze leveren een zeer goede visie van dichtbij en een goede visie van ver, ook gezien het feit dat ze zorgen voor hun multifocaliteit, een goede tot zeer goede tussenliggende visie.
de beperking in het gebruik wordt gegeven door omstandigheden van de patiënt. Als er pathologie is (retinale problemen, glaucoom met gezichtsveldschade) wordt het gebruik ervan niet aanbevolen. Op dezelfde manier zijn zeer veeleisende patiënten niet de beste kandidaten.
het lensontwerp (Figuur 4) heeft nog enkele beperkingen; de contrastgevoeligheid is verminderd, wat in de praktijk het zicht in slechte lichtsituaties beperkt. Ze hebben zicht op halo ‘s en schittering tijdens het rijden’ s nachts. De scherpte is niet compleet, het is zeer goed, maar zeer veeleisende patiënten merken dit verschil.
de concentrische cirkels die multifocaliteit bepalen worden waargenomen. Dit ontwerp bepaalt ook de aanwezigheid van nachthalo ‘ s.
de overgrote meerderheid van de patiënten gaat heel goed om met deze beperkingen door zich ervan bewust te zijn dat het een product van ontwerp is, wat de “prijs is die moet worden betaald” voor het vrijgeven van glazen. Deze ongemakken nemen in de loop van de tijd aanzienlijk af.
worden gecombineerd met de hierboven beschreven technieken in geval van astigmatisme. Eind oktober zullen torische multifocale intraoculaire lenzen beschikbaar zijn in Chili om dichtbij, ver, tussenliggende en tot 2,5 dioptrieën van astigmatisme te corrigeren.Chirurgie
chirurgie
chirurgie vereist geen speciale voorbereiding, behalve voor farmacologische dilatatie van de pupil, dit proces duurt ongeveer 30 minuten. Tijdens deze periode worden druppels profylactische antibiotica (waarvan het gebruik geen statistisch significante preventie van postoperatieve endoftalmitis heeft aangetoond) en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (waarvan het gebruik preventie van intraoperatieve miose heeft aangetoond) ingebracht.
vóór het plaatsen van chirurgische doeken moet 1 druppel polyvidonjodaat 5% in elke conjunctivale zak fundus (16, 17) worden ingebracht, een maat waarvan is aangetoond dat deze het risico op chronische postoperatieve endoftalmitis statistisch significant vermindert (voornamelijk veroorzaakt door P. Acne).
de operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (18), waarbij druppels pro-paracaine of tetracaine worden ingebracht, sedatie moet oppervlakkig zijn omdat het de medewerking van de patiënt tijdens de procedure mogelijk maakt. Topische anesthesie, in aanvulling op de corneale chirurgische aanpak, maakt chirurgie mogelijk bij patiënten onder anticoagulantia of bloedplaatjesaggregatieremmers.
in gevallen waarin correctie van astigmatisme vereist is, dient het hoornvlies van de patiënt zittend te worden gemarkeerd met de as van 0-180°.Een operatie duurt ongeveer 30 tot 45 minuten.
na het isoleren van de wimpers, die overeenkomen met de belangrijkste bron van bacteriële contaminatie, wordt een ooglidspeculum (blefarostaat) gebruikt om het oog tijdens de operatie open te houden, zodat de patiënt kan stoppen met knipperen.
onder een microscoop wordt een hoofdwond van 1,8 tot 2,75 mm gemaakt, waardoor de phacoemulsienaald of-punt en een of twee paracentese (secundaire wonden voor steuninstrumenten) worden ingebracht.
de voorkamer is gevuld met visco-elastisch materiaal, dat het onderhoud van de ruimten mogelijk maakt en de intraoculaire structuren, voornamelijk het endotheel van het hoornvlies, beschermt. In deze omstandigheden van stabiliteit en veiligheid wordt een continue ronde opening (capsulorhexis) geconstrueerd in de voorste capsule van de lens, ongeveer 4,5 tot 5 millimeter in diameter (Figuur 5). Dit wordt gedaan met een pincet of een aangepaste naald (cystotoom).
met continue cirkelvormige capsulorhexlen met pincet, met een diameter van 4,5 tot 5 millimeter.
met behulp van serum worden de kristallijne vezels gescheiden van de capsulaire zak die hen omringt, in een proces genaamd hydrodissectie (deze zak komt overeen met het basale membraan van het kristallijne epitheel, en heeft een dikte tussen 9 en 20 micron).
vervolgens facoemulsificatie van de kristallijne lens cataratoso uitgevoerd, waarbij de tip of naald facoemulsificador wond primaire en ondersteunende instrumenten voor de paracentese of wonden secundaire, die helpen om de cataract fragmenteren en bieden deze fragmenten aan de top van de naald in sequentieel en systematisch.
de zak wordt gereinigd van vezelresiduen, die handmatig of automatisch worden gestofzuigd. De visco-elastische zak wordt vervolgens gevuld om uit te breiden en de intraoculaire lens wordt binnenin geïnjecteerd (Figuur 6).
het IOL begint zich uit te breiden in de capsulaire zak wanneer het door de operatiewond wordt geïnjecteerd. Deze inzet is zacht en gecontroleerd om beschadiging van de capsulaire zak te voorkomen.
als het een torische lens is, draait het totdat de lensmarkeringen zijn uitgelijnd met de assen die eerder op het hoornvlies zijn gemarkeerd.Het is van cruciaal belang dat het resterende materiaal zorgvuldig wordt gewassen, waarbij alle aanwezige visco-elastische stoffen worden verwijderd; Het is vooral belangrijk om de zak achter de intraoculaire lens schoon te maken om postoperatieve complicaties te voorkomen.
wonden worden gehydrateerd door hun beklemming te controleren. Als de wonden niet luchtdicht zijn, moeten ze worden gehecht om lekkage te voorkomen. Deze hechting wordt gedaan met nylon monofilament 10-0 en wordt 7 dagen na de operatie verwijderd.
het te opereren oog dient te worden beschermd met een soort schild, de keuze is transparant plastic, dat gedurende 3 nachten moet worden gebruikt om accidentele trauma ‘ s tijdens de slaap te voorkomen.
postoperatieve evolutie
herstel na een operatie verloopt vrij snel. Veel patiënten kunnen hun gebruikelijke activiteiten vanaf de volgende dag hervatten.
het gezichtsvermogen verbetert geleidelijk naarmate de pupil terugkeert naar zijn normale grootte, een proces dat gewoonlijk minder dan 24 uur duurt. Tijdens de eerste uren is het gebruikelijk dat patiënten het zien van roodachtig of de aanwezigheid van halo ‘ s in een voorbijgaande vorm beschrijven. Dit wordt gegeven door het effect van licht van de microscoop op het netvlies.
postoperatieve behandeling bestaat uit instillatie van antibiotische oogdruppels (momenteel voorkeur 4e generatie chinolonen (19), corticosteroïden (prednisolon 1%) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De laatste (20) worden gebruikt bij de preventie van cystisch macula-oedeem, een frequente subklinische complicatie van intraoculaire chirurgie, die wanneer klinische oorzaken zowel acuut als chronisch gezichtsvermogen afnemen. Orale medicijnen zijn niet nodig omdat de intraoculaire concentraties bereikt door oogdruppels zijn veel hoger.
complicaties
complicaties komen over het algemeen soms voor (21) (minder dan 1% van de gevallen).
binnen de intraoperatieve die geassocieerd met lokale anesthesie (injectie peribulbar, of retrobulbar), zoals bloeding, retrobulbar, perforatie van de oogbol, en zelfs ademhalingsverlamming (door injectie in de schede van de oogzenuw en hierdoor naar de subarachnoïdale ruimte) zijn uiterst zeldzaam op zichzelf (22) (0,066%), nu met het gebruik van bijna regel van lokale anesthesie (oogdruppels anesthetica) zijn buitengewone gebeurtenissen. Het risico op bloedingen neemt niet significant toe met het gebruik van plaatselijke anesthesie, zelfs niet bij patiënten met anticoagulatie (22). Andere complicaties zijn capsulaire scheur, glasvocht verlies, choroïdale effusie, en expulsieve bloeding.
in de postoperatieve periode zijn de meest voorkomende gewoonlijk van voorbijgaande aard (cornea-oedeem, verhoogde intraoculaire druk).
ernstige complicaties zoals endoftalmitis, bloedingen en verlies van gezichtsvermogen komen zelden voor (21) (0.015%, 0.02%, en minder dan 0,01%, respectievelijk).
het risico op netvliesloslating is 10 keer hoger dan bij de algemene bevolking gedurende het eerste jaar, gelijk aan het derde postoperatieve jaar (23). Patiënten moet worden geadviseerd om te raadplegen voor licht zicht (zoals bliksem), spot visie, of een combinatie van beide. Al deze symptomen vertalen zich naar netvliestractie en vereisen een onderzoek van de verwijde fundus voor een netvliesscheur of onthechting. Hoe eerder de diagnose, hoe beter de reactie op de behandeling, of het nu laser of chirurgie.
de meest voorkomende complicatie na de operatie is de zogenaamde “secundaire cataract”, die in werkelijkheid niet overeenkomt met een nieuwe cataract (omdat de lens tijdens de operatie volledig wordt verwijderd), maar met de opacificatie van de capsulaire zak door proliferatie en metaplasie, geïsoleerde vezelachtige epitheliale cellen, kwam tot 50% na 5 jaar (24), met de oudere ontwerpen van deze, maar momenteel niet bereikt 3% na 5 jaar (25) met nieuwe modellen. Het beheer is zeer eenvoudig en bestaat uit het uitvoeren van een laser capsulotomie, een poliklinische procedure en vrijwel vrij van morbiditeit.
een veel voorkomende vraag voor patiënten is hoe lang het IOL duurt, of dat het van tijd tot tijd moet worden veranderd. Sinds de eerste invoering van IOL in 1949 (26)is er geen publicatie die suggereert dat het materiaal wordt vervangen of vervangen.
resultaten
het belangrijkste criterium voor succes bij cataractchirurgie, in een ongecompliceerde operatie, is gezichtsscherpte (hoeveel onze patiënt kan zien).
momenteel bereikt 95% van de patiënten in ogen zonder geassocieerde pathologie een gezichtsscherpte van 20/30 of beter (21) (overeenkomend met 90% of meer).
aan de andere kant zijn we verplicht om de kwaliteit van het gezichtsvermogen te meten, wat overeenkomt met het vermogen om goed te zien in de context van individuele visuele behoeften (zoals onze patiënt erin slaagt om te zien). Verschillende objectieve en subjectieve metingen worden gebruikt om het te bepalen (21).
in het geval van multifocale Iolen (27) geeft bijvoorbeeld 85% tot 96% van de patiënten aan in welke situatie dan ook geen bril te dragen. Meer dan 90% beoordeel hun nertsen in de buurt en ver als zeer goed of uitstekend (28).
hoewel multifocale lenzen een aanpassingsperiode nodig hebben om ten volle te kunnen profiteren van hun voordelen, varieert deze trainingsperiode van persoon tot persoon en varieert van een paar dagen tot 2-3 maanden.
conclusie
de technologie zet zijn evolutie voort en zeer binnenkort zullen we beschikbare verstelbare intraoculaire lenzen hebben, die in de postoperatieve periode op een niet-invasieve manier kunnen worden aangepast om eventuele resterende defecten te corrigeren. Chirurgie zal steeds meer geautomatiseerd worden om het risico op fouten te verminderen. Kleinere en beter geconstrueerde wonden verminderen het risico op infectie. Laserchirurgie is in volle ontwikkeling, wat zal leiden tot een grotere standaardisatie en de daaruit voortvloeiende veiligheid.
zoals we op deze pagina ‘ s hebben besproken, biedt de huidige cataractchirurgie een hoge mate van voorspelbaarheid (meer dan 95% gezichtsscherpte beter of gelijk aan 20/30) en veiligheid (verlies van gezichtsscherpte in minder dan 1% van de gevallen) (21, 27, 28).
dit stelt ons in staat om onze patiënten een visueel resultaat en een zeer significante verbetering van de kwaliteit van leven aan te bieden, met niveaus van subjectieve tevredenheid en objectieve verbetering boven 90%, geassocieerd met ernstige complicaties bij niveaus onder 0,02%.
vanwege de kenmerken van onze populatie zal deze operatie steeds vaker voorkomen, maar de constante en aanhoudende verbeteringen in de behandeling maken dat we met goed gefundeerd optimisme naar deze toekomst kijken.
