Współistniejące zaburzenia kliniczne i osobowości :ryzyko samobójstwa

współistniejąca choroba i jej następstwa

zaburzenia osobowości często współistnieją z zaburzeniami psychotycznymi, afektywnymi i lękowymi. Współistniejące psychopatologie powodują znacznie większe upośledzenie czynnościowe niż indywidualne zaburzenia. Współistniejące psychopatologie wiążą się z gorszym rokowaniem zaburzeń nastroju, wyższymi wskaźnikami nawrotów i przewlekłości, gorszą odpowiedzią na leczenie (prawdopodobnie w wyniku cięższego negatywnego poznania), złym przestrzeganiem leczenia i zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.

]osoby z zachowaniami samobójczymi często mają współistniejące psychopatologie. Ryzyko zachowań samobójczych jest znacznie zwiększone u osób z 2 lub więcej zaburzeniami psychicznymi. Nock i współpracownicy odkryli, że wśród próby nowych żołnierzy współczynnik szans (lub) na myśli samobójcze wzrósł z 3.1 dla osób z 1 zaburzeniem do 11,7 dla osób z 7 lub więcej zaburzeniami. Podobny wzór zaobserwowano w przypadku prób samobójczych: RNO zwiększyło się z 4,1 do 39,8.

współwystępowanie i zachowania samobójcze

współwystępowanie I i zaburzenia osobowości Psychopatologia występuje u 14% do 62% wszystkich samobójców.3,4 w próbkach klinicznych pacjentów, którzy próbowali popełnić samobójstwo, aż 84% miało współistniejące psychopatologie. Więcej pacjentów z współistniejącymi Psychopatologiami osi I i zaburzeń osobowości podjęło wiele prób samobójczych niż pacjenci z innymi współistniejącymi psychopatologiami (65% vs 24%).5

zbadano predyktory zachowań samobójczych u osób z zaburzeniami osobowości w celu oceny wpływu współistniejących psychopatologii na ryzyko zachowań samobójczych. Współwystępująca Oś I i Psychopatologia zaburzeń osobowości wiązała się z 16-krotnym wzrostem ryzyka samobójstw u mężczyzn i 20-krotnym wzrostem u kobiet.6 współistniejąca Psychopatologia osobowości zwiększyła ryzyko samobójstwa bardziej niż addytywnie w przypadku zaburzeń afektywnych i zaburzeń związanych z używaniem substancji.7 próby samobójcze z współistniejącymi MDD i zaburzeniami osobowości były 4 razy bardziej prawdopodobne, że co najmniej jedna wcześniejsza próba samobójcza, 3 razy bardziej prawdopodobne, że miały większą częstotliwość zaburzeń spożywania alkoholu,10 razy bardziej prawdopodobne, że miały w historii życia agresywne zachowanie i 3 razy bardziej prawdopodobne, że wystąpią MDD w młodszym wieku w porównaniu z pacjentami, którzy mieli MDD sam.8

próbka Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) pozwoliła na badanie zmiennych prognostycznych ryzyka zachowań samobójczych u pacjentów poszukujących leczenia ambulatoryjnego w ramach 4 zaburzeń osobowości-schizotypowych, granicznych, unikających i obsesyjno-kompulsywnych-w porównaniu z MDD. Yen i współpracownicy badali przebieg zaburzeń osi I jako czynniki predykcyjne prób samobójczych. W ciągu 2-letniego okresu obserwacji predyktorami prób samobójczych była wyjściowa diagnoza zaburzeń narkomanii i borderline personality disorder. Pogorszenie zaburzeń osi I było znaczącym prognostykiem prób samobójczych, a pogorszenie MDD, zażywanie alkoholu i narkotyków było prognostykiem próby samobójczej w kolejnym miesiącu.

w trwającym 7 lat badaniu clpd zbadano, czy negatywna afektywność i odhamowanie przewidywały próby samobójcze.10 w modelu końcowym negatywna afektywność była znaczącym predyktorem ponad współzmiennymi seksualnego wykorzystywania dzieci, przebiegu zaburzeń związanych z używaniem substancji i przebiegu MDD. Odhamowanie nie pozostało znaczącym predyktorem w modelu.

w badaniu McLean dotyczącym rozwoju osób dorosłych przeprowadzono badanie kohorty pacjentów z borderline personality disorder i zbadano zmienne prognostyczne prób samobójczych w ciągu 16-letniego okresu obserwacji.Częstość prób samobójczych zmniejszała się z czasem z 79,3% (n = 230) na początku badania do 8,2% pomiędzy 12-letnią i 14-letnią obserwacją (N = 19). Zmienne prognostyczne dla prób samobójczych w okresie 16 lat to diagnoza MDD, zaburzenia używania substancji lub PTSD; obecność samookaleczenia; napaść seksualna dorosłych; po całkowitym samobójstwie opiekuna; niestabilność afektywna; oraz wyższy wynik w skali doświadczeń dysocjacyjnych.

Soloff i kolegi12 przeprowadzili jedno z niewielu prospektywnych badań nad wieloma czynnikami ryzyka prób samobójczych w borderline personality disorder. Próba samobójcza w ciągu pierwszych 12 miesięcy ich 5-letniej obserwacji przewidywała kolejne próby w ciągu 4 lat. Comorbid MDD stał się najlepszym predyktorem zachowań samobójczych w pierwszych 12 miesiącach; jednak nie zwiększał ryzyka prób samobójczych w dłuższej perspektywie (np. 2 do 5 lat). Z drugiej strony, słabe dostosowanie społeczne na początku badania powodowało zwiększone ryzyko samobójstwa w ciągu 5-letniego okresu obserwacji po zakończeniu badania. Nie wszyscy uczestnicy otrzymywali leczenie w trakcie badania. Uczestnicy, którzy byli leczeni ambulatoryjnie psychiatrycznie, wykazywali zmniejszone ryzyko prób samobójczych zarówno w krótko -, jak i długoterminowych odstępach czasu. Czynnikami, które najlepiej przewidywały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w okresie 6 lat, były: historia samobójstwa w rodzinie, brak leczenia ambulatoryjnego przed próbą, niski status społeczno-ekonomiczny na początku badania oraz słabe funkcjonowanie psychospołeczne na początku badania.

wyższa globalna ocena sprawności w punkcie wyjściowym była jedynym czynnikiem ochronnym prowadzącym do zmniejszenia ryzyka zachowań samobójczych. 8-letnia obserwacja tej kohorty wykazała, że 20,3% uczestników podjęło interwałową próbę samobójczą.13 próby te były przewidywane przez dotkliwość choroby, mniejszość rasową (związaną z niekorzystną sytuacją społeczną), zmianę zatrudnienia i dowody agresji na początku; zwiększona Edukacja przewidywała mniejszy wzrost interwałowych prób samobójczych. Funkcjonowanie społeczne było niesłychanym predyktorem w analizie jednostkowej po 8 latach obserwacji.

nasza grupa14 zakończyła badanie czynników ryzyka prób samobójczych na próbie pacjentów z pogranicznym zaburzeniem osobowości, którzy otrzymali “wskazane” interwencje w zaburzeniu. Około jedna czwarta (25,6%) uczestników badania podjęła próbę samobójczą w trakcie 1-letniej fazy leczenia, a 16,7% uczestników podjęło próbę samobójczą w trakcie 2-letniej fazy obserwacji. Predyktory prób samobójczych obejmowały niemodyfikowane czynniki ryzyka, takie jak historia ostatnich prób, historia wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie i historia ostatnich częstych hospitalizacji. Śmiertelność prób podczas rocznej fazy leczenia była przewidywana przez początkowy poziom śmiertelności medycznej. Liczba prób samobójczych w okresie 4 miesięcy przed rozpoczęciem badania przewidywała śmiertelność prób samobójczych w ciągu 2-letniego okresu obserwacji.

potencjalne mechanizmy przyczynowe zachowań samobójczych

przyczyny zachowań samobójczych nie są w pełni poznane; jednak zachowanie wyraźnie wynika ze złożonych interakcji różnych czynników. Model diateza-stres integruje neurobiologię i psychopatologię i sugeruje, że negatywne wyniki istniejących wcześniej czynników podatności są szczególnie wyraźne, gdy są aktywowane przez stres.Skaza na samobójstwo może wynikać z efektów epigenetycznych i przeciwności dziecięcych i znajduje odzwierciedlenie w różnych profilach biologicznych, psychologicznych lub klinicznych (np. cechy osobowości agresji i impulsywności). Kryzysy psychospołeczne i zaburzenia psychiczne stanowią czynnik stresu w tym modelu.

wspólną cechą wszystkich psychopatologii zaburzeń osobowości, która jest germana w kontekście zachowań samobójczych jest przewlekły, klinicznie znaczący niepokój lub upośledzenie w społecznych, zawodowych lub innych obszarach funkcjonowania. Pacjenci z psychopatologią osobowości mają trudności z elastyczną i adaptacyjną reakcją na środowisko oraz zmiany i wymagania życia, a także brak im odporności na stres. Ich zwykłe sposoby reagowania mają tendencję do utrwalania i potęgowania ich trudności. Współistniejące psychopatologie są związane z wysokim poziomem stresu, upośledzenia i trudności; zdarzenia życiowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy okazały się czynnikami ryzyka samobójstwa.5,7

w jednym badaniu Psychopatologia była związana z wrażliwością poznawczą, nawet po kontrolowaniu subsyndromalnych objawów depresyjnych u pacjentów z formalną depresją.Psychopatologia osobowości predysponuje pacjentów do doświadczania negatywnych zdarzeń życiowych. Towarzyszące cechy przewlekłego niepokoju psychopatologii osobowości mogą być stale inicjowane przez występowanie Poznań depresyjnych w obecności negatywnych afektów lub negatywnych zdarzeń i nasilać niepokój.

Psychopatologie różnią się wpływem, jaki wywierają na trajektorii wiodącej od myśli do prób samobójczych, według nocka i współpracowników.Wyniki tych badań wskazują, że depresja przewidywała początek myśli samobójczych; nie przewidywała jednak dalszego postępu do planów samobójczych ani prób u osób z myślami samobójczymi. Z drugiej strony zaburzenia charakteryzujące się lękiem (np. PTSD) i słabą kontrolą impulsów (np. choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia nadużywania substancji) były silnymi czynnikami przewidującymi, że osoby z myślami samobójczymi będą tworzyć plan samobójczy lub próbować samobójstwa. Niektóre zaburzenia mogą zwiększać ryzyko samobójstwa poprzez intensyfikację pragnienia śmierci lub samobójstwa, podczas gdy zaburzenia charakteryzujące się impulsywnością i słabą kontrolą zachowania mogą zwiększać ryzyko samobójstwa poprzez zwiększenie prawdopodobieństwa osób działających na ich myśli samobójcze.

przypadek winietki

Agnieszka, 22-letnia studentka, przedstawia się do uniwersyteckiej kliniki zdrowia, gdzie była leczona ambulatoryjnie po otrzymaniu diagnozy zaburzeń osobowości borderline. Zmagała się z uczuciem gniewu, labilnością emocjonalną, samookaleczającymi się zachowaniami, zaburzeniami jedzenia, burzliwymi romantycznymi związkami i niepokojem.

Agnes ostatnio ma “załamania”. w ostatnim odcinku połknęła wszystkie tabletki z nowej recepty na escitalopram. Wyjaśnia, że była ostatnio bardzo emocjonalna i niespokojna. Ma płytki oddech i kołatanie serca i czuje drżenie i mdłości podczas roztopów. W ostatnim odcinku pojawiły się myśli, że jej były chłopak był niewierny, co doprowadziło do ich rozstania. Czując się przytłoczona tymi myślami, próbowała uspokoić się kontrolowanym oddechem. Kiedy to nie zadziałało, wzięła tabletki. Wkrótce potem Agnes ujawniła swoje przedawkowanie współlokatorce, która zabrała ją do szpitala.

po starannym przesłuchaniu przez klinicystę, Agnieszka zaczęła się otwierać. Wyjaśniła, że wraz z końcem roku akademickiego miała więcej ataków paniki i opuszczała 1 lub 2 zajęcia tygodniowo po miesiącach doskonałej frekwencji. Gdy Agnes mówiła, zaczęła dostrzegać związek między jej załamaniami a niepokojem; w końcu poczuła się bardziej upoważniona do pracy nad planem bezpieczeństwa.

sprawa Agnes jest zgodna z modelem diatezy-naprężenia. Jej borderline zaburzenia osobowości i problemy z relacjami zapewniły skazę i ciągłe ryzyko zachowań samobójczych. Jej ostatnie zachowania samobójcze zostały zaostrzone przez narastające epizody paniki. Te ramy były pomocne zarówno dla klinicysty, jak i dla pacjenta: wzrosło poczucie własnej skuteczności Agnes, a także jej zdolność do uczestniczenia w tworzeniu planu bezpieczeństwa.

wnioski

uznanie współistniejącej choroby ma istotne znaczenie kliniczne, szczególnie w ocenie ryzyka samobójstwa i zarządzaniu nim. Ustalenia dotyczące współistniejącej psychopatologii i ryzyka samobójstwa są zgodne z modelem samobójstwa opartym na skazie i stresie. U pacjentów z zaburzeniami osobowości, szczególnie borderline personality disorder, współistniejące zaburzenia kliniczne, takie jak MDD i zaburzenia używania substancji działają jako stresory i są bliższymi czynnikami ryzyka zachowań samobójczych. Pacjent w kryzysie musi być dokładnie oceniony pod kątem współistniejących zaburzeń klinicznych, a Historia zabezpieczeń jest często pomocna.

choroby współistniejące powinny być głównym celem leczenia, gdy ich obecność wyklucza aktywne zaangażowanie w uczenie się i/lub brak motywacji. Klinicysta może wykorzystać czynniki ryzyka skazy poprzez uważną historię wcześniejszych zachowań samobójczych. Koncentrując się na czasach, gdy pacjent wykazywał próby z największą subiektywną intencją, obiektywnym planowaniem i śmiertelnością medyczną, można określić wielkość ryzyka skazy. Historia może różnicować pacjentów, których ryzyko jest napędzane przez pragnienie, aby zatrzymać ich niepokój i niepokój lub przez słabą kontrolę impulsów.

trwałe zmniejszenie ryzyka samobójstwa jest bardziej prawdopodobne dzięki zaangażowaniu pacjentów w leczenie oparte na dowodach i dbaniu o ich funkcjonowanie społeczne. Lekarze powinni przewidywać, że ryzyko samobójstwa zmniejszy się w miarę upływu czasu u pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy otrzymują odpowiednią opiekę ambulatoryjną. Jeśli tak się nie stanie, odpowiednia będzie konsultacja dotycząca postępowania z pacjentem.

:

Dr Eynan jest adiunktem w Schulich School Of Medicine and Dentistry Na Western University w Londynie, Ontario, Kanada. Dr Shah jest pracownikiem naukowym w Katedrze Psychiatrii, Schulich School Of Medicine and Dentistry na Uniwersytecie zachodnim. Dr Links jest dyrektorem London Health Sciences Centre of Victoria Hospital w Londynie, Ontario, Kanada. Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów dotyczących tematyki artykułu.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV zaburzenia osobowości w National comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatria. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Zaburzenia psychiczne, comorbidity, and pre-enlistment suicidal behavior among new soldiers in the US army: results from the Army Study to Assess Risk and Resilience in Services Members( Army STARRS). Samobójstwo Zagrożenie Życia Zachowanie. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Zaburzenia osobowości i samobójstwo: studium przypadku. Br J Psychiatria. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Czy czynniki ryzyka samobójstwa są uniwersalne? Studium przypadku w Indiach. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Współistnienie zaburzeń osi i I Osi II u pacjentów, którzy próbowali popełnić samobójstwo. Jestem Psychiatrą. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D i in. Zaburzenia osi I i zaburzenia osobowości jako czynniki ryzyka samobójstwa. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel a, Wetterling T, et al. Jak zaburzenia osobowości modyfikują ryzyko samobójstwa. J Personal Disord. 2008;22:233-245.

8. Amore m, Innamorati m, Vittorio CD, et al. Próby samobójcze u dużych pacjentów z depresją z zaburzeniami osobowości. Samobójstwo Zagrożenie Życia Zachowanie. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano m i in. Axis i I axis II disorders as predictors of prospektywne próby samobójcze: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Cechy osobowości jako potencjalni predyktorzy prób samobójczych. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Predyktory prób samobójczych u pacjentów z borderline Personality disorder w ciągu 16 lat prospektywnej obserwacji. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. perspective predictors of suicidal behavior in borderline personality disorder at 6-year follow-up. Jestem Psychiatrą. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. ośmioletnia obserwacja zachowań samobójczych w zaburzeniach osobowości borderline. Prezentowany na: XIV Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad zaburzeniami osobowości; 15 Października 2015; Montreal, Kanada.

14. Links PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. prospektywne czynniki ryzyka prób samobójczych w leczonej próbie pacjentów z borderline personality disorder. Czy J Psychiatrii. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. W kierunku klinicznego modelu zachowań samobójczych u pacjentów psychiatrycznych. Jestem Psychiatrą. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead WE. Związek między patologią osobowości a poznaniem dysfunkcyjnym u osób wcześniej przygnębionych. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Zaburzenia psychiczne, comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010;15:868-876.

18. Links P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. the relationship of personality disorders and axis I clinical disorders. In: Widiger T, ed. Oxford Handbook of Personality Disorders. 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng s, Tomko RL, et al. Revised nesarc personality disorder diagnoses: płeć, częstość występowania i współwystępowanie z zaburzeniami uzależnienia od substancji. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Klinika Mayo. Schizoid Personality Disorder; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. 10.01.10, 10: 00