Chirurgie curenta a cataractei / revista m Centictica Cl Inkticnica Las Condes

Introducere

în datele Organizației Mondiale a sănătății, dacă luăm în considerare cauzele orbirii la nivel mondial, cataracta (opacifierea lentilei) ocupă primul loc cu 47,9% din cazuri (1), variind de la 5% în Europa și America de nord la mai mult de 50% în țările cu niveluri ridicate de sărăcie.

datorită îmbătrânirii progresive a populației mondiale, nu ne așteptăm la o scădere a incidenței acesteia. În SUA. rezultatele proiectului recensământului din 1994 că până în anul 2030 una din 5 persoane va avea peste 65 de ani (2).

cel mai frecvent tip de cataractă este legat de vârstă (cataractă senilă), care începe să apară începând cu deceniul al șaselea (3). Deoarece nu există tratament farmacologic pentru cataractă, tratamentul standard este îndepărtarea chirurgicală a lentilei opacificate și implantarea unei lentile intraoculare artificiale (IOL).

chirurgia cataractei în ultimii 20 de ani a fost, în general, o istorie a succeselor succesive. Îmbunătățirile constante în tehnica chirurgicală, precum și în tehnologia lentilelor intraoculare( IOL), instrumente, medicamente, au permis timpi de operare din ce în ce mai scurți, proceduri din ce în ce mai puțin traumatice, postoperatorii mai scurte și mai bine tolerate și rezultate din ce în ce mai satisfăcătoare și previzibile pentru pacienții noștri (4).

acest lucru este susținut de reducerea progresivă a complicațiilor postoperatorii (5), de exemplu, endoftalmita post-chirurgicală este în prezent tabelată cu 0,015% (6).

acest articol va prezenta manifestările clinice ale cataractei, metoda actuală de tratament și îngrijirea perioperatorie. Vor fi discutate beneficiile diferitelor tipuri de IOL, precum și posibilele complicații și frecvența acestora.

tipuri de cataractă

există numeroase cauze și soiuri, deci există și multe modalități de clasificare a acestora. O modalitate de bază de a le diferenția este de a le separa în congenitale și dobândite (senile, traumatice, toxice, radiații, medicamente).

cataracta congenitală este definită ca opacitatea cristalinului prezent la naștere sau în curs de dezvoltare în primul an de viață (7). Cauzele sale includ infecții intrauterine, boli metabolice și o mare varietate de sindroame congenitale. Infecțiile Intrauterine care cauzează cel mai frecvent cataractă sunt rubeola, rujeola, herpes simplex, varicela, gripa, sifilisul și toxoplasmoza. Cauzele congenitale includ galactosemia, trisomia 21, trisomia 13, cataracta congenitală familială și sindromul Lowe (8).

cataracta dobândită este mult mai frecventă și în interiorul ei cel mai frecvent tip este cataracta senilă, cu cele 3 soiuri principale: subcapsulară periferică, nucleară și posterioară. Diferite tipuri de opacitate compromit viziunea în moduri diferite (9); de exemplu, opacitatea nucleară scade acuitatea vizuală, iar subcapsularul posterior face pacientul foarte sensibil la strălucire.

manifestări clinice

manifestarea centrală a cataractei este agravarea vederii, care este, în general, lent progresivă. Afectarea nu se limitează la acuitatea vizuală, ci compromite și alte aspecte, cum ar fi viziunea de contrast, saturația culorii și strălucirea (Figurile 1 și 2). Pacientul raportează dificultăți la schimbarea mediilor cu diferite grade de iluminare, poate prezenta halouri în jurul luminilor, probleme de conducere pe timp de noapte (în special cu luminile vehiculelor care conduc în direcția opusă) și lectură limitată cu iluminare obișnuită. Opacificarea nucleului cristalin se poate manifesta ca o creștere a puterii de refracție a acestuia, ceea ce permite pacientului un timp variabil să citească fără a purta ochelari, până când în cele din urmă viziunea apropiată este de asemenea compromisă.

studiu preoperator

evaluarea inițială a pacientului include anamneză detaliată, căutând în mod specific alte cauze ale cataractei decât îmbătrânirea în sine, cum ar fi bolile metabolice sau degenerative, utilizarea steroizilor, Istoricul traumatismelor oculare sau alte patologii intraoculare concomitente.

testele generale (număr de sânge, urină, electrocardiogramă de repaus, uremie și glicemie) completează evaluarea.

în istorie este foarte important să se înregistreze utilizarea unor medicamente specifice, cum ar fi aspirina, anticoagulantele și în ultima vreme Tamsulosin.

utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei nu este o contraindicație pentru chirurgia cataractei, deoarece se efectuează pe structuri avasculare (cornee și lentilă), iar în marea majoritate a cazurilor se utilizează anestezie topică (10), care elimină riscul de puncție a anesteziei locale (retrobulbară sau peribulbară).

în 2005 David Chang (11) a descris sindromul irisului flasc intraoperator (IFI) secundar utilizării tamsulosinului. Acest antagonist selectiv A1A utilizat pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată (utilizat și la femeile cu retenție urinară) determină modificări ale comportamentului irisului în timpul intervenției chirurgicale (irisul stromal ripple, o tendință de prolaps a irisului spre incizii operative și constricție progresivă a elevului), chirurgul trebuie să fie conștient de fundal pentru a modifica planul chirurgical și pentru a preveni posibilele complicații, care cresc semnificativ la acești pacienți.

examenul oftalmologic complet permite excluderea prezenței oricărei patologii oculare asociate care ar putea contribui sau provoca în sine scăderea acuității vizuale.

oftalmoscopia binoculară indirectă (examinarea fundului ochiului cu pacientul dilatat) este esențială, periferia retinei trebuie evaluată pentru leziuni care pot predispune la detașarea retinei. Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă prezintă un risc mai mare de apariție a acestei complicații în primul an după procedură (1/1000 față de 1/10.000 în populația generală), riscul este egal cu al treilea an post-chirurgie. Dacă există leziuni predispozante, acestea trebuie tratate înainte de operația de cataractă.

Keratometria (măsurarea puterii de refracție a corneei) este efectuată pentru a identifica prezența astigmatismului și pentru a permite analiza ulterioară a opțiunilor de tratament, care se efectuează de obicei în același act chirurgical.

studiul ar trebui să includă, de asemenea, o biometrie oculară, deoarece pentru calculul IOL este esențial să se determine lungimea axială a globului ocular. În acest moment există două metode de măsurare; ecografia oculară (ecobiometrie), utilizată în prezent în cataracta mai densă, care nu permit trecerea adecvată a biometriei luminoase și optice (Iolmaster Colosc, Carl Zeiss Meditec 780nm) care măsoară lungimea cu un fascicul infraroșu de 780nm, prezintă totuși dezavantajul de a nu obține o bună penetrare în cristalele de cataractă foarte dense.

planul chirurgical

trebuie analizat împreună cu pacientul în funcție de nevoile și așteptările acestuia.

tehnica cea mai frecvent utilizată este facoemulsificarea (12), în care cristalinul este emulsionat și aspirat printr-un vârf sau ac care vibrează la frecvență înaltă (cu ultrasunete).

acest vârf sau ac este conectat la consola facoemulfator, unde sunt ajustate puterile celor trei funcții principale: irigarea care permite menținerea spațiilor din interiorul ochiului, emisia de ultrasunete (putere) care provoacă întreruperea și emulsificarea lentilei cataractei și fluxul de aspirație care îndepărtează materialul emulsionat. Aceste funcții sunt controlate de chirurg printr-o pedală.

s-au înregistrat multe progrese în tehnică în ultimii ani, îmbunătățind substanțial în ceea ce privește siguranța și eficiența (12, 13), acest progres este legat și este posibil doar prin evoluția tehnologică constantă.

această evoluție a permis utilizarea din ce în ce mai puțină energie, dar într-un mod mult mai eficient, ceea ce reduce timpul de funcționare, cantitatea de energie eliberată și producerea de căldură. Reducerea timpului operativ reduce trauma asupra structurilor intraoculare, în special a endoteliului (stratul celular care acoperă fața interioară a corneei, responsabil pentru deshidratarea acesteia și transparența consecventă). Această reducere este întotdeauna benefică, ca exemplu în SUA. Prima cauză a transplantului de cornee este insuficiența endotelială secundară chirurgiei cataractei (keratopatia buloasă pseudofachică). Scăderea timpilor de funcționare este, de asemenea, legată de reducerea incidenței endoftalmitei post-chirurgicale, aceste infecții devastatoare (5, 6) sunt produse de flora obișnuită care pătrunde în ochi în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada perioperatorie imediată. Pe de altă parte, scăderea energiei eliberate și a producției de căldură reduce modificările termice ale rănilor chirurgicale, făcându-le mai stabile și ermetice, îngreunând colonizarea bacteriană (14).

analiza opțiunilor se realizează în funcție de nevoile pacientului, indiferent dacă necesită privilegierea vederii apropiate, a vederii îndepărtate sau preferă o soluție pentru ambele. Este esențial să se identifice nivelul cererii, activitatea, dorința de Independență a ochelarilor și prezența astigmatismului.

chirurgia actuală își propune să ofere o soluție cuprinzătoare la problema refracției, de aceea există soluții asociate cu IOL (multifocalitate, corectarea astigmatismului) și proceduri adjuvante care se efectuează în același act chirurgical sau ulterior.

lentilele intraoculare oferă două alternative de bază: lentilele monofocale și lentilele multifocale. În cadrul monofocalelor există cu și fără corectarea astigmatismului (lentile torice). Astigmatismul corespunde unei afecțiuni foarte frecvente, în care corneea este mai curbată într-unul dintre meridianele sale, ceea ce provoacă o distorsiune mai mare sau mai mică a vederii. Imaginile sunt percepute cu umbră, difuză sau dublă.

lentilele monofocale oferă o viziune de foarte bună calitate, cu o sensibilitate de contrast foarte bună și puține probleme nocturne (halouri), dar au limitarea că văd doar ascuțite la o distanță focală, fie de la distanță (cea mai frecventă alegere în cadrul monofocal), fie de aproape; pentru restul distanțelor este necesar să folosiți ochelari. La pacienții care aleg monofocal și au un astigmatism scăzut (15), rana chirurgicală se face în meridianul de curbură corneană mai mare pentru a aplatiza acea axă, biomecanica corneei determină îndoirea meridianului mai plat prin cuplare și astigmatismul dispare. Acest lucru este util în astigmatismele mici de la 0,50 la 0,75 dioptrii.

la pacienții cu astigmatism major se fac incizii relaxante la nivelul membrelor (Figura 3), constând în tăieturi circumferențiale precise, realizate la periferia corneei, centrate pe meridianul cel mai curbat. Gradele de arc ale inciziilor variază în funcție de magnitudinea astigmatismului și de vârsta pacientului. Adâncimea este fixată la 600 Microni.

dacă astigmatismul este mai mare de 1,50-1,75 dioptrii, se utilizează lentile torice monofocale (cu corectarea astigmatismului). Acestea permit corectarea a până la 4 dioptrii de astigmatism. Când astigmatismul este mai mare poate fi subcorregir, utilizați LASIK (chirurgie refractivă cu laser) sau o combinație de lentile intraoculare torice și LASIK (Bioptică).

lentilele multifocale au marele avantaj de a elibera ochelari în majoritatea situațiilor. Ele oferă o viziune foarte bună a apropierii și o viziune bună a îndepărtării, considerând, de asemenea, că permit multifocalitatea lor, o viziune intermediară bună spre foarte bună.

limitarea utilizării sale este dată de condițiile pacientului. Dacă există patologie (probleme retiniene, glaucom cu leziuni ale câmpului vizual), utilizarea sa nu este recomandată. În același mod, pacienții foarte exigenți nu sunt cei mai buni candidați.

designul obiectivului (Figura 4) are încă unele limitări; sensibilitatea la contrast este scăzută, ceea ce în practică limitează vederea în situații de iluminare slabă. Au viziune asupra halourilor și strălucirii atunci când conduc noaptea. Claritatea nu este completă, este foarte bună, dar pacienții foarte exigenți observă această diferență.

marea majoritate a pacienților se descurcă foarte bine cu aceste limitări, fiind conștienți de faptul că este un produs de design, care este “prețul de plătit” pentru eliberarea ochelarilor. Aceste disconforturi scad semnificativ în timp.

sunt combinate cu aceleași tehnici descrise mai sus în cazul astigmatismului. La sfârșitul lunii octombrie, lentilele intraoculare multifocale torice vor fi disponibile în Chile pentru a corecta aproape, departe, intermediar și până la 2, 5 dioptrii de astigmatism.

Chirurgie

chirurgia nu necesită pregătire specială, cu excepția dilatării farmacologice a elevului, acest proces durează aproximativ 30 de minute. În această perioadă, sunt instilate picături de antibiotice profilactice (a căror utilizare nu a demonstrat o prevenire semnificativă statistic a endoftalmitei post-chirurgicale) și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (a căror utilizare a demonstrat prevenirea miozei intraoperatorii).

înainte de plasarea draperiilor chirurgicale, trebuie instilată 1 picătură de iodat de polividonă 5% în fiecare fundus al sacului conjunctival (16, 17), măsură care s-a dovedit a reduce semnificativ statistic riscul de endoftalmită cronică post-chirurgicală (în principal datorită P. Acnes).

operația se face sub anestezie locală (18), instilând picături de pro-paracaină sau tetracaină, sedarea trebuie să fie superficială deoarece permite cooperarea pacientului în timpul procedurii. Anestezia topică, pe lângă abordarea chirurgicală a corneei, face posibilă intervenția chirurgicală la pacienții supuși terapiei anticoagulante sau antiplachetare.

în cazurile care necesită corectarea astigmatismului, corneea pacientului trebuie marcată într-o poziție așezată, identificând axa de 0-180 inkt.

operația durează aproximativ 30 până la 45 de minute.

după izolarea genelor, care corespund sursei principale de contaminare bacteriană, un specul pleoapelor (blefarostat) este utilizat pentru a menține ochiul deschis în timpul intervenției chirurgicale, permițând pacientului să se deconecteze de la clipire.

la microscop, se realizează o rană principală cuprinsă între 1,8 și 2,75 milimetri, prin care se introduc acul sau vârful facoemulsifier și una sau două paracenteze (răni secundare pentru instrumentele de sprijin).

camera anterioară este umplută cu material viscoelastic, care permite întreținerea spațiilor și protejează structurile intraoculare, în principal endoteliul cornean. În aceste condiții de stabilitate și siguranță, o deschidere circulară continuă (capsulorhexis) este construită în capsula anterioară a lentilei, cu diametrul de aproximativ 4,5 până la 5 milimetri (Figura 5). Acest lucru se face cu pensete sau cu un ac modificat (cystotome).

folosind ser, fibrele cristaline sunt separate de sacul capsular care le înconjoară, într-un proces numit hidrodisecție (acest sac corespunde membranei bazale a epiteliului cristalinian și are o grosime cuprinsă între 9 și 20 microni).

apoi a efectuat facoemulsificarea cristalinului cataratoso, introducând vârful sau facoemulsificatorul acului primar și instrumente de susținere pentru paracenteză sau răni secundare, care ajută la fragmentarea cataractei și oferă aceste fragmente vârfului acului în mod secvențial și sistematic.

punga este curățată de reziduuri de fibre, care sunt aspirate manual sau automat. Punga viscoelastică este apoi umplută pentru a se extinde și lentila intraoculară este injectată (Figura 6) în interior.

dacă este o lentilă torică, se rotește până când semnele lentilei sunt aliniate cu axele marcate anterior pe cornee.

spălarea atentă a materialului rămas este critică, cu îndepărtarea întregului viscoelastic prezent; este deosebit de important să curățați sacul din spatele lentilei intraoculare pentru a evita complicațiile postoperatorii.

rănile sunt hidratate prin verificarea etanșeității lor. Dacă rănile nu sunt etanșe, acestea trebuie suturate pentru a preveni infiltrarea. Această sutură se realizează cu monofilament de nailon 10-0 și se îndepărtează la 7 zile postoperator.

ochiul operat trebuie protejat cu un anumit tip de scut, cel ales este plasticul transparent, care trebuie utilizat timp de 3 nopți, pentru a evita traumatismele accidentale în timpul somnului.

evoluție postoperatorie

recuperarea după operație este destul de rapidă. Mulți pacienți își pot relua activitățile obișnuite din ziua următoare.

vederea se îmbunătățește progresiv pe măsură ce elevul revine la dimensiunea normală, un proces care durează de obicei mai puțin de 24 de ore. În primele ore este obișnuit ca pacienții să descrie vederea roșiatică sau prezența halourilor într-o formă tranzitorie. Acest lucru este dat de efectul luminii de la microscop asupra retinei.

tratamentul postoperator constă în instilarea picăturilor oftalmice antibiotice (în prezent preferate chinolone de generația a 4-a (19), corticosteroizi (prednisolon 1%) și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Acestea din urmă (20) sunt utilizate în prevenirea edemului macular chistic, o complicație subclinică frecventă a chirurgiei intraoculare, care, atunci când este clinică, determină scăderea vederii acute și cronice. Medicamentele orale nu sunt necesare deoarece concentrațiile intraoculare atinse de picăturile oculare sunt mult mai mari.

complicații

complicațiile sunt în general mai puțin frecvente (21) (mai puțin de 1% din cazuri).

în cadrul intraoperator cele asociate cu anestezia locală (injecție peribulbară sau retrobulbară), cum ar fi hemoragia, retrobulbara, perforarea globului ocular și chiar paralizia respiratorie (prin injectarea în teaca nervului optic și prin aceasta în spațiul subarahnoid) sunt extrem de rare în sine (22) (0,066%), acum cu utilizarea aproape regula anesteziei topice (picături oftalmice anestezice) sunt evenimente extraordinare. Riscul de sângerare nu crește semnificativ odată cu utilizarea anesteziei topice, chiar și la pacienții anticoagulați (22). Alte complicații includ lacrima capsulară, pierderea vitroasă, efuziunea coroidiană și hemoragia expulzivă.

în perioada postoperatorie, cele mai frecvente sunt de obicei tranzitorii (edem cornean, presiune intraoculară crescută).

complicațiile grave, cum ar fi endoftalmita, sângerarea și pierderea vederii sunt rare în frecvență (21) (0.015%, 0.02%, mai puțin de 0,01%, respectiv).

riscul de detașare a retinei este de 10 ori mai mare decât în populația generală în primul an, fiind egal cu al treilea an postoperator (23). Pacienții trebuie sfătuiți să se consulte pentru vederea ușoară (cum ar fi fulgerul), vederea la fața locului sau o combinație a ambelor. Toate aceste simptome se traduc în tracțiunea retinei și necesită o examinare a fundului dilatat pentru o ruptură sau detașare a retinei. Cu cât diagnosticul este mai devreme, cu atât este mai bun Răspunsul la tratament, fie că este vorba de laser sau chirurgie.

complicația postoperatorie cea mai frecventă este așa-numita “cataractă secundară”, care în realitate nu corespunde unei cataracte noi (deoarece lentila este îndepărtată complet în timpul intervenției chirurgicale), ci opacifierii sacului capsular prin proliferare și metaplazie, celulele epiteliale fibroase izolate, au ajuns la 50% la 5 ani (24), cu modelele mai vechi ale acestora, dar în prezent nu atinge 3% la 5 ani (25) cu modele noi. Managementul său este foarte simplu și constă în efectuarea unei capsulotomii cu laser, a unei proceduri ambulatorii și practic fără morbiditate.

o întrebare foarte frecventă pentru pacienți este cât durează IOL sau dacă trebuie schimbată din când în când. De la primul IOL introdus în 1949 (26) nu există nicio publicație care să sugereze uzura materialului care să conducă la înlocuirea sau înlocuirea acestuia.

rezultate

principalul criteriu al succesului în chirurgia cataractei, într-o intervenție chirurgicală necomplicată, este acuitatea vizuală (cât de mult poate vedea pacientul nostru).

în prezent, în ochii fără patologie asociată, 95% dintre pacienți ating o acuitate vizuală de 20/30 sau mai bună (21) (corespunzând la 90% sau mai mult).

pe de altă parte, suntem obligați să măsurăm calitatea vederii, care corespunde capacității de a vedea bine în contextul cerințelor vizuale individuale (așa cum pacientul nostru reușește să vadă). Pentru determinarea acesteia sunt utilizate mai multe măsurători obiective și subiective (21).

de exemplu, în cazul IOL multifocale (27), între 85% și 96% dintre pacienți raportează că nu poartă ochelari în orice situație. Peste 90% își evaluează nurca aproape și departe ca fiind foarte bună sau excelentă (28).

cu toate acestea, lentilele multifocale necesită o perioadă de adaptare pentru a profita din plin de beneficiile lor, această perioadă de antrenament variază de la o persoană la alta și variază de la câteva zile la 2-3 luni.

concluzie

tehnologia își continuă evoluția și foarte curând vom avea la dispoziție lentile intraoculare reglabile, care pot fi modificate în perioada postoperatorie, într-un mod neinvaziv, pentru a corecta orice defect rezidual. Chirurgia va fi din ce în ce mai automatizată pentru a reduce riscul de eroare. Rănile mai mici și mai bine construite vor reduce riscul de infecție. Chirurgia cu Laser este în plină dezvoltare, ceea ce va duce la o mai mare standardizare și siguranță consecventă.

după cum am analizat în aceste pagini, chirurgia cataractei actuale oferă niveluri ridicate de predictibilitate (mai mult de 95% acuitate vizuală mai bună sau egală cu 20/30) și siguranță (pierderea acuității vizuale în mai puțin de 1% din cazuri) (21, 27, 28).

acest lucru ne permite să oferim pacienților noștri un rezultat vizual și o îmbunătățire foarte semnificativă a calității vieții, cu niveluri de satisfacție subiectivă și îmbunătățire obiectivă peste 90%, asociate cu complicații grave la niveluri sub 0,02%.

datorită caracteristicilor populației noastre, această intervenție chirurgicală va fi din ce în ce mai frecventă, dar îmbunătățirile constante și susținute ale tratamentului său ne fac să privim acest viitor cu un optimism bine întemeiat.