Förstoppning

Definition

kronisk förstoppning är sällsynta tarmrörelser eller svår passage av avföring som kvarstår i flera veckor eller längre.

etiologi

förekomsten av kronisk förstoppning i Nordamerika 2% till 27%, andelen varierar på grund av de olika diagnostiska kriterierna som används. Förstoppning kan beskrivas som störd rörelse av avföring genom kolon eller anorektum. Transit genom det proximala mag-tarmkanalen är ofta normalt. Bromsning av kolontransit kan vara idiopatisk eller kan bero på sekundära orsaker.

sekundära orsaker till förstoppning inkluderar:

Kliniskt Relevant Anatomi

se sidan “anatomi på bäckenbotten” för mer information om anatomi.

klinisk Presentation

en internationell arbetsutskott rekommenderade följande diagnostiska kriterier (Rom IV) för funktionell förstoppning:

1. måste innehålla två eller flera av följande:
   • ansträngning under mer än 25 procent av defekationerna.
   • klumpiga eller hårda avföring (Bristol Pallskala Form 1-2) i mer än 25 procent av avföring (figur 1).
   • känsla av ofullständig evakuering för mer än 25 procent av defekationerna.
   • känsla av anorektal obstruktion/blockering för mer än 25 procent av defekationerna.
   • manuella manövrar för att underlätta mer än 25 procent av defekationerna (t.ex. digital evakuering, stöd av bäckenbotten).
   • Färre än tre spontana tarmrörelser per vecka.
2. lös avföring är sällan närvarande utan användning av laxermedel
3. det finns otillräckliga kriterier för IBS. (Se “kliniska manifestationer och diagnos av irritabelt tarmsyndrom hos vuxna”.)
   även om patienter med funktionell förstoppning kan ha buksmärta och/eller uppblåsthet, är de inte de dominerande symtomen.
4. en tvärsnittsstudie på vuxna kvinnor som bor i en kommun i det inre av nordöstra Brasilien som analyserade förhållandet mellan tarmförstoppning och funktion visade att kvinnor med förstoppning hade minskat kognitiv, rörlighet, egenvård och deltagande förmågor.

hantering/interventioner

Diet

en fiberrik diet är en vanligt rekommenderad behandling för matsmältningsproblem, såsom förstoppning. De flesta kostfiber smälts inte eller absorberas, så det stannar kvar i tarmen där det modulerar matsmältningen av andra livsmedel och påverkar konsistensen av avföring. Det finns två typer av fibrer som tros ha fördelar: löslig och olöslig fiber.

löslig fiber består av en grupp ämnen som är gjorda av kolhydrater och löses upp i vatten. Exempel på livsmedel som innehåller löslig fiber inkluderar frukt, havre, korn, baljväxter (ärtor och bönor), psyllium, pektin och vete dextrin. Olöslig fiber kommer från växtcellväggar och löses inte upp i vatten. Exempel på livsmedel som innehåller olöslig fiber inkluderar vete, råg och andra korn. Den traditionella fibern, vetekli, är en typ av olöslig fiber. Fiber fyller avföringen, vilket gör det mjukare och lättare att passera. Fiber hjälper avföringen att passera regelbundet, även om det inte är ett laxermedel.

den rekommenderade mängden kostfiber är 20 till 35 gram per dag. Genom att läsa näringsetiketten på förpackade livsmedel är det möjligt att bestämma antalet gram dietfibrer per portion. Att lägga till fiber i kosten kan ha vissa biverkningar, såsom uppblåsthet i buken eller gas. Detta kan ibland minimeras genom att börja med en liten mängd och långsamt öka tills avföring blir mjukare och frekventare.

fysioterapeut

fysioterapeuter kan implementera en “Fiberdagbok.”Detta kan vara ett användbart verktyg, eftersom det ger både patienten och utövaren insikter i mängden kostfiber som konsumeras.

som nämnts ovan i “sekundära orsaker till förstoppning” kan det finnas ett antal orsaker till förstoppning. Biofeedback kan vara ett extremt användbart verktyg för patienter som arbetar med dyssynergi i bäckenbotten. Ineffektiv defekation är förknippad med ett misslyckande att slappna av eller olämplig sammandragning av puborectalis och externa analfinktermuskler. Detta minskar den anorektala vinkeln och ökar trycket i analkanalen så att evakueringen är mindre effektiv. Avslappning av dessa muskler involverar kortikal inhibering av ryggradsreflexen under avföring; således kan detta mönster representera en medveten eller omedveten handling. Defekation involverar normalt den samordnade avslappningen av puborectalis och externa analfinktermuskler, tillsammans med ökat intra-abdominalt tryck och hämning av kolonsegmenteringsaktivitet. Detta kan mätas objektivt genom användning av en biofeedback-enhet (dvs. elektromyografi), som patienten kan titta på för att justera sin muskelkoordination, och utövaren kan justera den verbala cueing som ges.

läkare

läkare kan försöka eller förskriva följande alternativ:

Bulk-forming laxatives

• Psyllium seed (eg, Metamucil)
• Methylcellulose (eg, Citrucel)
• Calcium polycarbophil (eg, FiberCon)
• Wheat dextrin (eg, Benefiber)

Osmotic agents

• Polyethylene glycol (PEG)
• Synthetic disaccharides
• Saline

Stimulant laxatives

• Bisacodyl (eg, some forms of Dulcolax)
• Senna (eg, Senokot)
• Sodium picosulfate (eg, Dulcolax drops)

There is no convincing evidence that kronisk användning av stimulerande laxermedel orsakar strukturell eller funktionell försämring av tjocktarmen

vid allvarlig förstoppning eller misslyckande av ovanstående alternativ kan följande ordineras:

• suppositorier
• Disimpaktion

utbildning

patientutbildning innebär ansträngningar för att minska beroendet av laxermedel genom att betona att dagliga tarmrörelser inte är normen eller nödvändiga för hälsan och för att öka vätske-och fiberintaget. Patienter bör rådas att försöka göra avföring efter måltid och därmed dra nytta av normala postprandiala ökningar av kolonmotilitet. Detta är särskilt viktigt på morgonen när kolonmotorisk aktivitet är högst.

1. Mayo Clinic. Förstoppning. Tillgänglig från: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/constipation/symptoms-causes/syc-20354253
2. Suares NC, Ford AC. Förekomst av och riskfaktorer för kronisk idiopatisk förstoppning i samhället: systematisk granskning och metaanalys. American journal of gastroenterology. 2011 september; 106 (9): 1582.
3. han CL, Szurszewski JH, Farrugia G, Soffer EE, Walsh RM, Ferris CD, Program EN. Förlust av interstitiella celler av cajal och hämmande innervation vid insulinberoende diabetes. Gastroenterologi. 2001 Augusti 1;121 (2):427-34.
4. Edery P, Lyonnet S, Mulligan LM, Pelet a, Dow e, Abel L, hållare S, Nihoul-F-F-C-F-C, begrunda ba, Munnich A. mutationer av ret-proto-onkogen i Hirschsprungs sjukdom. Natur. 1994 Januari; 367 (6461):378.
5. Hinds JP, Wald A. kolon och anorektal dysfunktion associerad med multipel skleros. American Journal of Gastroenterology. 1989 Jun 1;84(6).
6. Zipfel S, Sammeti, Rapps N, Herzog W, Herpertz S, Martens U. gastrointestinala störningar i ätstörningar: kliniska och neurobiologiska aspekter. Autonom Neurovetenskap. 2006 oktober 30; 129 (1-2): 99-106.
7. 7.0 7.1 7.2 Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. långvarig effekt av biofeedback-terapi för dyssynergisk avföring: randomiserad kontrollerad studie. American journal of gastroenterology. 2010 April;105 (4): 890.
8. 8.0 8.1 Chiarioni G, Whitehead vi, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. Biofeedback är överlägsen laxermedel för normal transitering förstoppning på grund av dyssynergi i bäckenbotten. Gastroenterologi. 2006 Mar 1; 130 (3):657-64.
9. 9,0 9,1 Rao SS, Valestin JA, Xiang X, Hamdy S, Bradley CS, Zimmerman MB. Hembaserad kontra kontorsbaserad biofeedback-terapi för förstoppning med dyssynergisk avföring: en randomiserad kontrollerad studie. Lancet Gastroenterology & Hepatologi. 2018 November 1; 3 (11): 768-77.
10. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Funktionella tarmsjukdomar. Gastroenterologi. 2006 April 1;130 (5): 1480-91.
11. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Funktionella tarmsjukdomar. Gastroenterologi. 2006 April 1;130 (5): 1480-91.
12. Dantas AA, Pereira AR, de Castro SS, de Macedo Dantas TH, Ferreira CW, Barbosa IR, da C Jacobmara SM, de Sousa Dantas D. är förstoppning förknippad med sämre funktion hos vuxna kvinnor? En Tvärsnittsstudie. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2020;13:883.
13. NIH. Fiberrik mat. Tillgänglig från: https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000193.htm
14. Suares NC, Ford AC. Systematisk granskning: effekterna av fiber vid hantering av kronisk idiopatisk förstoppning. Alimentary pharmacology & terapi. 2011 april;33 (8): 895-901.
15. Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. långvarig effekt av biofeedback-terapi för dyssynergisk avföring: randomiserad kontrollerad studie. American journal of gastroenterology. 2010 April;105 (4): 890.
16. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli a, Bassotti G. Biofeedback är överlägsen laxermedel för normal transitering förstoppning på grund av dyssynergi i bäckenbotten. Gastroenterologi. 2006 Mar 1; 130 (3):657-64.
17. Rao SS, Valestin JA, Xiang X, Hamdy S, Bradley CS, Zimmerman MB. Hembaserad kontra kontorsbaserad biofeedback-terapi för förstoppning med dyssynergisk avföring: en randomiserad kontrollerad studie. Lancet Gastroenterology & Hepatologi. 2018 November 1; 3 (11): 768-77.
18. Rao SS, Seaton K, Miller M, Brown K, Nygaard i, Stumbo P, Zimmerman B, Schulze K. randomiserad kontrollerad studie av biofeedback, skamåterkoppling och standardterapi för dyssynergisk avföring. Klinisk gastroenterologi och hepatologi. 2007 Mar 1; 5 (3): 331-8.
19. Ramkumar D, Rao SS. Effekt och säkerhet för traditionella medicinska terapier för kronisk förstoppning: systematisk granskning. American journal of gastroenterology. 2005 April;100 (4): 936.
20. DiPalma JA, VB Cleveland M, McGowan J, Herrera JL. En randomiserad, multicenter, placebokontrollerad studie av polyetylenglykol laxermedel för kronisk behandling av kronisk förstoppning. American journal of gastroenterology. 2007 juli; 102 (7):1436.
21. Dupont C, Campagne A, konstant F. effekt och säkerhet för ett magnesiumsulfatrikt naturligt mineralvatten för patienter med funktionell förstoppning. Klinisk gastroenterologi och hepatologi. 2014 Augusti 1; 12 (8):1280-7.
22. Kamm MA, Mueller–Lissner S, Wald a, Richter E, Swallow R, Gessner U. Oral bisacodyl är effektiv och tolereras väl hos patienter med kronisk förstoppning. Klinisk gastroenterologi och hepatologi. 2011 juli 1; 9 (7):577-83.
23. m Obbller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. myter och missuppfattningar om kronisk förstoppning. American journal of gastroenterology. 2005 januari; 100 (1):232.