Kompartment Syndrom CCC

Pozadí

Pohybového kompartment syndrom je končetinu ohrožující stav, vyplývající ze zvýšení tlaku ve svalové buňce, což způsobuje kompresi nervů, svalů a cév v prostoru.

příčiny

Kompartmentový syndrom je obvykle způsoben zlomeninami (asi 75% případů):

• zejména holenní, pažní hřídele, v kombinaci vřetenní a loketní kosti fraktury, suprakondylické zlomeniny u dětí
• mohou být otevřené nebo uzavřené

Kompartment syndrom může také vzniknout po poranění měkkých tkání v důsledku:

• zranění
• hadí kousnutí
• nadměrné námaze
• dlouhodobé imobilizaci
• konstriktivní obvazy a sádry
• infekce měkkých tkání
• záchvaty
• extravazace nitrožilní tekutiny a léky
• popáleniny
• turnikety

U pacientů s koagulopatií jsou v určité riziko kompartment syndrom.

Patofyziologie

Svaly jsou obsaženy v neelastická fasciální obaly. Když zraněné svaly bobtnají, vytvoří se hematom nebo se aplikuje vnější komprese, tlak uvnitř fasciálního kompartmentu se zvyšuje. Pokud tlak stoupne dostatečně vysoko, je překročen kapilární tlak a je ohrožena cirkulace. To má za následek ischemické poškození svalů a nervů ve fasciálním kompartmentu.

normální tlak tkáně se pohybuje mezi nulou a 10 mmHg. Kapilární průtok krve v kompartmentu může být ohrožen při tlaku > 20 mmHg. Svalová a nervová vlákna jsou ohrožena ischemickou nekrózou při tlacích >30 až 40 mmHg. Tyto tlaky mohou být stále tolerovány — v závislosti na perfuzní tlak, proto nedávný trend směrem k používání delta tlaky, i když většina doporučení léčby jsou stále založeny na absolutní tlaky:

• Delta tlak = diastolický krevní tlak (DBP) — intracompartment tlak

• Delta tlak <30 mmHg je suspektní z kompartment syndrom

Ischemické poranění svalů a nervů dochází po 4 hodinách kompletní ischemie. To se stává nevratným v určitém okamžiku během následujících 4 hodin (tj. 4-8 hodin po nástupu ischémie), což má za následek lokální rabdomyolýzu a neuropraxis postupuje k axonotmezi, jak se poškození nervů zhoršuje.

Kompartment syndrom může ovlivnit mnoho oblastí těla:

• předloktí (volar prostoru) a nohou (přední komory — anatomická noha je trochu pod kolenem…) jsou nejčastěji postiženy.
  • kompartment syndrom může dojít v jiných oblastech, včetně záda, hýždě, stehna, břicho a nohy
  • kompartment syndrom hluboké zadní část nohy je snadno minul

Komplikace zahrnují:

• gangréna nebo ztráta končetiny životaschopnost, vyžadující amputaci
• ischemická kontraktura a ztráta funkce
• rabdomyolýze a selhání ledvin

Hodnocení

Historie

• podezřelý, pokud:
  • jeden zlomenin uvedených výše je přítomen
  • jeden z poranění měkkých tkání uvedených výše, je přítomen (např. zranění)
  • pacient má souběžně krvácení dosorder nebo koagulopatie
• vzpomeňte si na 6Ps

1. bolest (zejména při pasivním protahování)
2. bledost
3. smrtelně chladno
4. pulselessness
5. paralýza
6. paresthesiae

• bolest je klíčovým příznakem. Vyskytuje se brzy, je perzistentní, má tendenci být nepřiměřený ve srovnání s původním zraněním a není zmírněn imobilizací.

vyšetření

• bolest se zhoršuje pasivním protahováním, což je nejcitlivější znamení.
• končetina může být oteklá a postižené oddíly se mohou cítit napjaté a citlivé na palpaci.
• posoudit ztrátu citlivosti lehkým dotykem a dvoubodovou diskriminací, spíše než jen pinprick, který je méně citlivý.
• Viz chirurg, pokud kompartment syndrom je podezření — nespoléhejte se na klinické příznaky — vysoký index podezření!

hmatatelné distální pulzy a normální kapilární náplň nevylučují kompartmentový syndrom. Pulzní oxymetrie je necitlivá a nedoporučuje se při detekci kompartmentového syndromu.

Prostoru měření tlaku

• Měření zvýšené prostoru tlaky nejsou nezbytné pro diagnostiku, pokud klinický obraz je přesvědčivý.
• alespoň s holenní zlomeniny, měření by měla být přijata v obou přední a hluboké zadní přihrádky na úrovni zlomeniny, stejně jako na proximálních a distálních místech spolehlivě určit nejvyšší tkáně měření tlaku. Toto měření by mělo být použito k určení potřeby fasciotomie.
• komerční zařízení, jako je zařízení Stryker STIC, je pravděpodobně nejjednodušším a nejpřesnějším prostředkem měření tlaku v prostoru.

• tlak v kompartmentu lze také získat pomocí angiokatu připojeného k převodníku krevního tlaku(např. arteriální vedení).
• Další možnosti pro měření prostoru tlaky patří jehla technika, knot katétru, a štěrbinou katétru.
• jehla technika podle Perron et al (2006) je popsána takto:

jehla technika má tu výhodu, že je lze provádět s předměty, které jsou snadno dostupné v každé ED. Jehla o rozměru 18 je připojena k intravenózní prodlužovací trubici a poté k uzávěru. Přibližně polovina hadičky je naplněna sterilním fyziologickým roztokem-je jisté, že do hadičky není povolen vzduch. Druhá intravenózní prodlužovací trubice je připojena k 3cestnému uzávěru s opačným koncem připojeným k manometru krevního tlaku. Jehla se pak umístí do přihrádky a přístroj se udržuje na úrovni jehly. Uzavírací kohout se pak otočí tak, aby byl otevřený ve směru intravenózní hadičky na obou stranách stříkačky. Injekční stříkačka naplněná vzduchem je pomalu stlačována, což způsobuje pohyb vzduchu do obou prodlužovacích zkumavek. Meniskus vytvořený fyziologickým roztokem v prodlužovací trubici připojené k 18-gauge je pečlivě sledován pro jakýkoli pohyb. Jakmile dojde k pohybu ve sloupci tekutiny, odečte se tlak kompartmentu z manometru krevního tlaku. Tato technika, i když je jednoduchá s minimálním vybavením, může být nepřesná.

Imaging

Zobrazovací nemá žádnou roli v diagnóza kompartmentového syndromu, ale může ukázat přítomnost zlomeniny a poranění měkkých tkání, které jsou spojeny s podmínkou.

Řízení

Resuscitace

• zúčastnit se jakékoli souběžně život hrozeb
• zajistit adekvátní okysličení a systémového oběhu, pokud kompartment syndrom je potenciálně přítomen

Specifická léčba

• uspořádat okamžité fasciotomii
• odstranit všechny konstriktivní obvazy
• zvedněte končetinu do úrovně srdce
• zvažte zranění zvláštní opatření:
  • zmírnit flexe lokte, pokud předloktí je zapojen
  • použít trakci na částečně snížena suprakondylické zlomeniny
• pokud nemáme žádnou úlevu do 30 minut, jít rovnou na operační sál

Indikace pro fasciotomii

• delta tlak <20 mmHg je definitivní indikací k fasciotomii, <30 mmHg může být relativní údaj
• klinické příznaky akutní kompartmentový syndrom
• absolutní tlak >30 mmHg a klinický obraz je v souladu s prostorem syndrom
• arteriální perfuze byla přerušena pro 4 nebo více hodin

Podpůrná péče a sledování

• poskytnout adekvátní analgezii
• poskytnout IV hydrataci k udržení dostatečné produkce moči v případě rhabdomyolýzy
• časté monitorování prostředí a neurovaskulární stav postižené končetiny

Dispozice

• urgentní chirurgický doporučení (většinou ortoped) a převod na operačním sále
• pacienti vyžadují vstupné pro průběžné sledování

— klikněte pro zvětšení

Odkazy a odkazy

LITFL

• Kostí a Kloubů Bamboozler 002 — Svalové Klaustrofobie

Časopiseckých článků a učebnic

• Newton EJ, Lásko J. Akutní komplikace končetiny trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug; 25 (3): 751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Ortopedické úskalí v ED: syndrom akutního kompartmentu. Am J Emerg Med. 2001 Září; 19 (5): 413-6. Diváci: 11555801.

Sociální média a jiné webové zdroje

• EP Měsíční — Diagnóza kompartmentového Syndromu,
• Wheeless’ Učebnice Ortopedie. Kompartmentový syndrom a Volkmannova kontraktura.