zespół ciasnoty przedziałów powięziowych CCC

Tło

zespół ciasnoty przedziałów mięśniowo-szkieletowych jest stanem zagrażającym kończynom, wynikającym ze zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału mięśniowego, który powoduje ucisk nerwów, mięśni i naczyń w obrębie przedziału.

przyczyny

zespół ciasnoty jelita grubego jest zwykle spowodowany złamaniami (około 75% przypadków):

• zwłaszcza złamania kości piszczelowej, wału ramiennego, połączonych złamań kości promieniowej i łokciowej oraz złamań nadkłykciowych u dzieci
• mogą być otwarte lub zamknięte

zespół ciasnoty przedziałów powięziowych może również wystąpić po urazach tkanek miękkich z powodu:

• zgniatanie
• ukąszenie węża
• nadmierny wysiłek
• długotrwałe unieruchomienie
• opatrunki uciskowe i gipsowe
• zakażenie tkanek miękkich
• drgawki
• wynaczynienie płynów dożylnych i leków
• oparzenia
• oparzenia oparzeń

pacjenci z koagulopatią są szczególnie narażeni na zespół ciasnoty ciasnoty.

Patofizjologia

mięśnie są zawarte w nieelastycznych osłonkach powięziowych. Gdy ranne mięśnie puchną, tworzy się krwiak lub stosuje się ucisk zewnętrzny, wzrasta ciśnienie w przedziale powięziowym. Jeśli ciśnienie wzrośnie wystarczająco wysoko, ciśnienie kapilarne zostanie przekroczone i cyrkulacja zostanie naruszona. Powoduje to niedokrwienie mięśni i nerwów w obrębie przedziału powięziowego.

normalne ciśnienie w tkance waha się od 0 do 10 mmHg. Przy ciśnieniu > 20 mmHg przepływ krwi włośniczkowej w komorze może ulec pogorszeniu. Włókna mięśniowe i nerwowe są zagrożone martwicą niedokrwienną przy ciśnieniu >30 do 40 mmHg. Ciśnienia te mogą być nadal tolerowane-w zależności od ciśnienia perfuzji, stąd niedawna tendencja do stosowania ciśnień delta, chociaż większość zaleceń dotyczących leczenia nadal opiera się na ciśnieniach bezwzględnych:

• ciśnienie Delta = rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) – ciśnienie wewnątrzkomórkowe

• ciśnienie delta < 30 mmHg sugeruje zespół ciasnoty ciasnoty

uszkodzenie niedokrwienne mięśni i nerwów występuje po 4 godzinach całkowitego niedokrwienia. Staje się to nieodwracalne w pewnym momencie w ciągu najbliższych 4 godzin (tj. 4-8 godzin po wystąpieniu niedokrwienia), co powoduje miejscową rabdomiolizę, a neuropraxis postępuje w kierunku aksonotmezy w miarę pogarszania się uszkodzenia nerwów.

zespół ciasnoty międzykręgowej może wpływać na wiele obszarów ciała:

• najczęściej dotyczy to przedramienia (przedział wolarowy) i nogi (przedział przedni — anatomiczna noga znajdująca się nieco poniżej kolana…).
  • zespół ciasnoty międzykręgowej może wystąpić w innych regionach, w tym w plecach, pośladkach, udzie, brzuchu i stopie
  • zespół ciasnoty międzykręgowej głębokiego przedziału tylnego nogi łatwo przeoczyć

powikłania obejmują:

• przykurcz niedokrwienny i utrata funkcji
• rabdomioliza i niewydolność nerek

ocena

Historia

• :
  • jedno ze złamań wymienionych powyżej jest obecne
  • jeden z urazów tkanek miękkich wymienionych powyżej jest obecny(np. uraz zmiażdżenia)
  • pacjent ma współistniejące krwawienie lub koagulopatię
• pamiętaj o 6Ps

1. ból (zwłaszcza przy biernym rozciąganiu)
2. bladość
3. ginie zimno
4. pulsowanie
5. paraliż
6. parestezje

• ból jest kluczowym objawem. Występuje wcześnie, jest trwały, wydaje się nieproporcjonalny w porównaniu z pierwotnym urazem i nie jest łagodzony przez unieruchomienie.

badanie

• ból potęguje bierne rozciąganie, które jest najbardziej czułym objawem.
• kończyna może być opuchnięta, a uszkodzone Przedziały mogą być napięte i delikatne podczas palpacji.
• oceniaj utratę czucia przez lekki dotyk i dwupunktową dyskryminację, a nie tylko pinprick, który jest mniej czuły.
• zwróć się do chirurga, jeśli podejrzewa się zespół ciasnoty — nie polegaj na objawach klinicznych — miej wysoki wskaźnik podejrzliwości!

wyczuwalne palpacyjnie impulsy dystalne i prawidłowe napełnienie naczyń włosowatych nie wykluczają zespołu ciasnoty ciasnoty. Pulsoksymetria jest niewrażliwa i nie jest zalecana w wykrywaniu zespołu ciasnoty ciasnoty.

pomiar ciśnienia w komorze

• pomiar podwyższonego ciśnienia w komorze nie jest niezbędny do diagnozy, jeśli obraz kliniczny jest przekonujący.
• przynajmniej w przypadku złamań kości piszczelowej, pomiary należy wykonywać zarówno w przedziałach przednich, jak i głębokich tylnych na poziomie złamania, a także w bliższych i dalszych miejscach w celu wiarygodnego określenia najwyższego pomiaru ciśnienia w tkance. Pomiar ten powinien być stosowany w celu określenia potrzeby fasciotomii.
• komercyjne urządzenie, takie jak urządzenie Stic firmy Stryker, jest prawdopodobnie najłatwiejszym i najdokładniejszym sposobem pomiaru ciśnienia w komorze.

• ciśnienie w komorze można również uzyskać za pomocą angiokatafii podłączonej do przetwornika ciśnienia krwi (np. w linii tętniczej).
• inne opcje pomiaru ciśnienia w komorze obejmują technikę igłową, cewnik knota i cewnik szczelinowy.
• technika igłowa według Perrona i wsp. (2006) jest opisana następująco:

technika igłowa ma tę zaletę,że może być wykonywana z przedmiotami, które są łatwo dostępne w każdej edycji. Igła o rozmiarze 18 jest przymocowana do przedłużonej rurki dożylnej, a następnie do kranu. Około połowa rurki jest wypełniona sterylną solą fizjologiczną-mając pewność, że powietrze nie jest wpuszczane do rurki. Druga przedłużona rurka dożylna jest przymocowana do trójdrożnego kranu z przeciwległym końcem przymocowanym do manometru ciśnienia krwi. Następnie igłę umieszcza się w komorze, a urządzenie utrzymuje się na poziomie igły. Następnie zawór odcinający obraca się tak, że otwiera się w kierunku przewodu dożylnego po obu stronach strzykawki. Strzykawka wypełniona powietrzem jest powoli sprężana, powodując, że powietrze przedostaje się do obu rurek przedłużających. Łąkotka utworzona przez sól fizjologiczną w rurce przedłużającej przymocowanej do igły 18-gauge jest uważnie obserwowana pod kątem jakiegokolwiek ruchu. Gdy tylko nastąpi ruch w kolumnie płynów, ciśnienie w komorze jest odczytywane z manometru ciśnienia krwi. Technika ta, choć prosta do wykonania przy minimalnym sprzęcie, może być niedokładna.

obrazowanie

obrazowanie nie odgrywa roli w diagnostyce zespołu ciasnoty ciasnoty, ale może wykazywać obecność złamań i urazów tkanek miękkich, które są związane z tą chorobą.

Postępowanie

resuscytacja

• dbaj o współistniejące zagrożenia życia
• zapewnij odpowiednie dotlenienie i krążenie ogólnoustrojowe, jeśli potencjalnie występuje zespół ciasnoty ciasnoty

specyficzne leczenie

• zorganizuj natychmiastową fasciotomię
• usuń wszystkie zwężające się opatrunki
• podnieś kończynę do poziomu serca
• rozważ środki specyficzne dla urazu:
  • złagodzenie zgięcia łokcia w przypadku przedramienia
  • zastosuj trakcję w przypadku częściowo zmniejszonego złamania nadkłykciowego
• jeśli nie ma ulgi w ciągu 30 minut, idź prosto do sali operacyjnej

wskazania do fasciotomii

• ciśnienie delta <20 mmHg jest zdecydowanym wskazaniem do fasciotomii, <30 mmHg może być względnym wskazaniem
• objawy kliniczne ostrego zespołu ciasnoty ciasnoty
• ciśnienie bezwzględne wynosi >30 mmHg, a obraz kliniczny jest zgodny z zespół
• perfuzja tętnic została przerwana na 4 lub więcej godzin

leczenie wspomagające i monitorowanie

• zapewnienie odpowiedniej analgezji
• zapewnienie nawodnienia dożylnego w celu utrzymania odpowiedniej ilości moczu w przypadku rabdomiolizy
• częste monitorowanie przedziałów i stanu naczyniowo-nerwowego chorej kończyny

dyspozycja

• pilne skierowanie chirurgiczne (zwykle ortopeda) i przeniesienie na salę operacyjną
• pacjenci wymagają przyjęcia do stałego monitorowania

— kliknij by powiększyć

odnośniki i linki

LITFL

• Bone and Joint Bamboozler 002 — Muscular Claustrophobia

artykuły i podręczniki do czasopism

• Newton EJ, Love J. ostre powikłania urazu kończyn. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Pułapki ortopedyczne w ED: ostry zespół ciasnoty. Am J Emerg Med. 2001 Sep;19(5):413-6. PMID: 11555801

• EP Miesięcznik — diagnozowanie zespołu ciasnoty ciasnoty
• Podręcznik Ortopedii. Zespół ciasnoty i przykurcz Volkmanna.