facksyndrom CCC

Bakgrund

muskuloskeletala facksyndrom är ett extremt hotande tillstånd till följd av ökat tryck i ett muskelfack, vilket orsakar kompression av nerver, muskler och kärl i facket.

orsaker

facksyndrom orsakas vanligtvis av frakturer (cirka 75% av fallen):

• speciellt tibia, humeralaxel, kombinerad radie och ulna-frakturer och suprakondylära frakturer hos barn
• kan vara öppna eller stängda

facksyndrom kan också uppstå efter mjukvävnadsskador på grund av:

• krossskada
• ormbett
• överdriven ansträngning
• långvarig immobilisering
• konstriktiva förband och gipsgjutningar
• mjukvävnadsinfektion
• kramper
• extravasering av intravenösa vätskor och mediciner
• brännskador
• tourniquets

patienter med koagulopati har särskild risk för facksyndrom.

patofysiologi

muskler finns i oelastiska fasciala mantlar. När skadade muskler sväller, ett hematom bildas eller extern kompression appliceras ökar trycket i fascialfacket. Om trycket stiger tillräckligt högt överskrids kapillärtrycket och cirkulationen äventyras. Detta resulterar i ischemisk skada på musklerna och nerverna i fascialfacket.

normalt vävnadstryck varierar mellan noll och 10 mmHg. Kapillärt blodflöde i facket kan äventyras vid tryck > 20 mmHg. Muskel-och nervfibrer riskerar ischemisk nekros vid tryck >30 till 40 mmHg. Dessa tryck kan fortfarande tolereras – beroende på perfusionstrycket, följaktligen en ny trend mot att använda delttryck, även om de flesta behandlingsrekommendationer fortfarande är baserade på absoluta tryck:

• Delta tryck = diastoliskt blodtryck (DBP) – intracompartment tryck

• ett delttryck <30 mmHg tyder på facksyndrom

ischemisk skada på muskler och nerver inträffar efter 4 timmars fullständig ischemi. Detta blir oåterkalleligt någon gång under de kommande 4 timmarna (dvs. 4-8 timmar efter början av ischemi), vilket resulterar i lokal rabdomyolys och neuropraxis utvecklas till axonotmesis när nervskada förvärras.

facksyndrom kan påverka många delar av kroppen:

• underarmen (volarfacket) och benet (det främre facket — det anatomiska benet är biten under knäet…) påverkas oftast.
  • facksyndrom kan förekomma i andra regioner, inklusive rygg, skinkor, lår, buk och fot
  • facksyndrom i benets djupa bakre fack missas lätt

komplikationer inkluderar:

• gangren eller förlust av lem livskraft som kräver amputation
• ischemisk kontraktur och förlust av funktion
• rabdomyolys och njursvikt

bedömning

historia

• misstänkt om:
  • en av de frakturer som anges ovan är närvarande
  • en av de mjukvävnadsskador som anges ovan är närvarande (t. ex. krossskada)
  • patienten har en samexisterande blödningsdosorder eller koagulopati
• kom ihåg 6Ps

1. smärta (särskilt vid passiv sträckning)
2. blekhet
3. förgängligt kallt
4. pulslöshet
5. förlamning
6. paraesthesiae

• smärta är det viktigaste symptomet. Det inträffar tidigt, är ihållande, tenderar att vara oproportionerligt jämfört med den ursprungliga skadan och lindras inte av immobilisering.

undersökning

• smärta förvärras av passiv sträckning, vilket är det känsligaste tecknet.
• extremiteten kan vara svullen och drabbade fack kan känna sig spända och ömma vid palpation.
• Bedöm förlust av känsla genom lätt beröring och tvåpunktsdiskriminering, snarare än bara pinprick, vilket är mindre känsligt.
• hänvisa till en kirurg om facksyndrom misstänks — lita inte på kliniska tecken-ha ett högt index för misstanke!

palpabla distala pulser och normal kapillärpåfyllning utesluter inte facksyndrom. Pulsoximetri är okänslig och rekommenderas inte vid detektering av facksyndrom.

tryckmätning i fack

• mätning av förhöjt tryck i fack är inte nödvändigt för diagnosen om den kliniska bilden är övertygande.
• åtminstone med tibialfrakturer bör mätningar göras i både de främre och djupa bakre facken vid spricknivån samt vid proximala och distala platser för att på ett tillförlitligt sätt bestämma den högsta vävnadstryckmätningen. Denna mätning bör användas för att bestämma behovet av fasciotomi.
• en kommersiell enhet som Stryker STIC-enheten är förmodligen det enklaste och mest exakta sättet att mäta facktryck.

• Facktryck kan också erhållas med hjälp av en angiokat ansluten till en blodtrycksomvandlare (t.ex. arteriell linjeinställning).
• andra alternativ för mätning av facktryck inkluderar nåltekniken, vekekatetern och spaltkatetern.
• nåltekniken enligt Perron et al (2006) beskrivs enligt följande:

nåltekniken har fördelen att den kan utföras med föremål som är lättillgängliga i varje ED. En 18-gauge nål är fäst vid ett intravenöst förlängningsrör och sedan till en stoppkran. Ungefär hälften av slangen är fylld med steril saltlösning — att vara säker på att luft inte är tillåtet i slangen. Ett andra intravenöst förlängningsrör är fäst vid 3-vägs stoppkran med motsatt ände fäst vid blodtrycksmätaren. Nålen placeras sedan i facket och apparaten hålls på nålens nivå. Stoppkranen vrids sedan så att den är öppen i riktning mot den intravenösa slangen på vardera sidan av en spruta. Sprutan fylld med luft komprimeras långsamt, vilket får luft att röra sig in i båda förlängningsrören. Menisken som skapas av saltlösningen i förlängningsröret fäst vid 18-gauge nålen övervakas noggrant för varje rörelse. Så snart rörelse inträffar i vätskekolonnen läses facktrycket från blodtrycksmätaren. Denna teknik, även om den är enkel att utföra med minimal utrustning, kan vara felaktig.

bildbehandling

bildbehandling har ingen roll i diagnosen kompartmentsyndrom, men kan visa förekomst av frakturer och mjukvävnadsskador som är associerade med tillståndet.

hantering

återupplivning

• delta i eventuella samexisterande livshot
• säkerställa adekvat syresättning och systemisk cirkulation om kompartmentsyndrom är potentiellt närvarande

specifik behandling

• ordna omedelbar fasciotomi
• ta bort alla konstriktiva förband
• höj lemmen till nivån på hjärtat
• överväg skada specifika åtgärder:
  • lindra armbågens böjning om underarmen är inblandad
  • applicera dragkraft för en delvis reducerad suprakondylär fraktur
• om det inte finns någon lättnad inom 30 minuter, gå direkt till operationssalen

indikationer för fasciotomi

• ett delttryck <20 mmHg är en bestämd indikation för fasciotomi, <30 mmHg kan vara en relativ indikation
• kliniska tecken på akut facksyndrom
• absolut tryck är >30 mmHg och den kliniska bilden överensstämmer med fack syndrom
• arteriell perfusion har avbrutits i 4 eller fler timmar

stödjande vård och övervakning

• ge adekvat analgesi
• ge IV-hydrering för att upprätthålla en tillräcklig urinproduktion vid rabdomyolys
• frekvent övervakning av fack och neurovaskulär status hos den drabbade lemmen

disposition

• brådskande kirurgisk remiss (vanligtvis en ortoped) och överföring till operationssalen
• patienter kräver antagning för pågående övervakning

— klicka för att förstora

referenser och länkar

LITFL

• Bone and Joint Bamboozler 002-muskulär klaustrofobi

tidskriftsartiklar och läroböcker

• Newton EJ, Love J. akuta komplikationer av extremitetstrauma. Emerg Med Clin Norr Am. 2007 augusti; 25 (3): 751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Ortopediska fallgropar i ED: akut facksyndrom. Am J Emerg Med. 2001 September;19 (5): 413-6. PMID: 11555801.

sociala medier och andra webbresurser

• EP Monthly-diagnostiserande facksyndrom
• Wheeless’ lärobok för ortopedi. Facksyndrom och Volkmann-kontraktur.