Compartment Syndrome CCC

baggrund

Muskuloskeletal compartment syndrome er en lem truende tilstand som følge af øget tryk i et muskulært rum, hvilket forårsager kompression af nerver, muskler og kar i compartment.

årsager

Rumsyndrom er normalt forårsaget af brud (ca. 75% af tilfældene):

• især tibia, humeralaksel, kombineret radius-og ulna-frakturer og supracondylarfrakturer hos børn
• kan være åben eller lukket

Rumsyndrom kan også forekomme efter en bløddelsskade på grund af:

• knuseskade
• slangebid
• overdreven anstrengelse
• forlænget immobilisering
• konstriktiv forbinding og gipsstøbning
• bløddelsinfektion
• krampeanfald
• ekstravasation af intravenøse væsker og medicin
• forbrændinger
• turneringer

patienter med koagulopati har særlig risiko for kompartmentsyndrom.

Patofysiologi

muskler er indeholdt i uelastiske fasciale skeder. Når skadede muskler svulmer, dannes et hæmatom eller ekstern kompression påføres, øges trykket i det fasciale rum. Hvis trykket stiger højt nok, overskrides kapillærtrykket, og cirkulationen kompromitteres. Dette resulterer i iskæmisk skade på muskler og nerver i det fasciale rum.

normalt vævstryk varierer mellem nul og 10 mmHg. Kapillærblodstrømmen i rummet kan blive kompromitteret ved tryk > 20 mmHg. Muskel-og nervefibre er i fare for iskæmisk nekrose ved tryk >30 Til 40 mmHg. Disse tryk kan stadig tolereres-afhængigt af perfusionstrykket, og dermed en nylig tendens til at bruge delta-tryk, selvom de fleste behandlingsanbefalinger stadig er baseret på absolutte tryk:

• Delta tryk = diastolisk blodtryk — DBP) – intracompartment tryk

• et delta-tryk <30 mmHg antyder rumsyndrom

iskæmisk skade på muskler og nerver forekommer efter 4 timers fuldstændig iskæmi. Dette bliver irreversibelt på et tidspunkt i løbet af de næste 4 timer (dvs. 4-8 timer efter indtræden af iskæmi), hvilket resulterer i lokal rabdomyolyse og neuropraksis udvikler sig til aksonotmese, når nerveskade forværres.

Rumsyndrom kan påvirke mange regioner i kroppen:

• underarmen (volarrummet) og benet (det forreste rum — det anatomiske ben er lidt under knæet…) påvirkes oftest.
  • rumsyndrom kan forekomme i andre regioner, herunder ryg, bagdel, lår, mave og fod
  • rumsyndrom i det dybe bageste rum i benet går let glip af

komplikationer omfatter:

• koldbrand eller tab af lemmer levedygtighed, der kræver amputation
• iskæmisk kontraktur og tab af funktion
• rabdomyolyse og nyresvigt

vurdering

historie

• mistanke om, at:
  • en af de ovenfor nævnte frakturer er til stede
  • en af de ovenfor nævnte bløddelsskader er til stede (f. eks. knuseskade)
  • patienten har en sameksisterende blødningsdosorder eller koagulopati
• husk 6Ps

1. smerter (især ved passiv strækning)
2. bleghed
3. perishingly kold
4. pulselessness
5. lammelse
6. paraesthesiae

• smerter er det vigtigste symptom. Det forekommer tidligt, er vedvarende, har tendens til at være uforholdsmæssigt sammenlignet med den oprindelige skade og lettes ikke ved immobilisering.

undersøgelse

• smerter forværres af passiv strækning, hvilket er det mest følsomme tegn.
• ekstremiteten kan være hævet, og berørte rum kan føles anspændte og ømme ved palpation.
• Vurder tab af fornemmelse ved let berøring og topunktsdiskrimination snarere end bare pinprick, som er mindre følsom.
• henvis til en kirurg, hvis der er mistanke om rumsyndrom — stol ikke på kliniske tegn — har et højt mistankeindeks!

Palpable distale impulser og normal kapillærpåfyldning udelukker ikke rumsyndrom. Pulsoksymetri er ufølsom og anbefales ikke til påvisning af rumsyndrom.

Rumtryksmåling

• måling af forhøjede rumtryk er ikke afgørende for diagnosen, hvis det kliniske billede er overbevisende.
• i det mindste med tibialfrakturer skal der foretages målinger i både det forreste og dybe bageste rum på brudniveauet såvel som på proksimale og distale steder for pålideligt at bestemme den højeste vævstrykmåling. Denne måling skal bruges til at bestemme behovet for fasciotomi.
• en kommerciel enhed som Stryker STIC-enheden er sandsynligvis det nemmeste og mest nøjagtige middel til måling af rumtryk.

• Rumtryk kan også opnås ved hjælp af en angiocat forbundet med en blodtrykstransducer (f.eks.
• andre muligheder for måling af rumtryk inkluderer nåleteknikken, vægekateteret og spaltekateteret.
• nåleteknikken ifølge Perron et al (2006) er beskrevet som følger:

nåleteknikken har den fordel, at den kan udføres med genstande, der er let tilgængelige i hver ED. En 18-gauge nål er fastgjort til et intravenøst forlængelsesrør og derefter til en stophane. Cirka halvdelen af slangen er fyldt med sterilt saltvand — idet det er sikkert, at luft ikke er tilladt i slangen. Et andet intravenøst forlængelsesrør er fastgjort til 3-vejs stophanen med den modsatte ende fastgjort til blodtryksmanometeret. Nålen placeres derefter i rummet, og apparatet holdes på nålens niveau. Stophanen drejes derefter, så den er åben i retning af det intravenøse rør på hver side af en sprøjte. Sprøjten fyldt med luft komprimeres langsomt, hvilket får luft til at bevæge sig ind i begge forlængerrør. Menisken skabt af saltvand i forlængelsesrøret fastgjort til 18-gauge nålen overvåges nøje for enhver bevægelse. Så snart bevægelse forekommer i væskesøjlen, læses rumtrykket fra blodtryksmanometeret. Denne teknik, selvom den er enkel at udføre med minimalt udstyr, kan være unøjagtig.

billeddannelse

billeddannelse har ingen rolle i diagnosen rumsyndrom, men kan vise tilstedeværelsen af brud og bløddelsskader, der er forbundet med tilstanden.

Ledelse

genoplivning

• vær opmærksom på eventuelle sameksisterende livstrusler
• sørg for tilstrækkelig iltning og systemisk cirkulation, hvis rumsyndrom er potentielt til stede

specifik behandling

• arranger øjeblikkelig fasciotomi
• fjern alle constrictive forbindinger
• løft lemmen til hjertets niveau
• overvej skadespecifikke foranstaltninger:
  • Aflast bøjning af albuen, hvis underarmen er involveret
  • Anvend trækkraft for en delvist reduceret supracondylar fraktur
• hvis der ikke er nogen lettelse inden for 30 minutter, skal du gå direkte til operationsstuen

indikationer for fasciotomi

• a delta-tryk <20 mmHg er en bestemt indikation for fasciotomi, <30 mmHg kan være en relativ indikation
• kliniske tegn på akut rumsyndrom
• absolut tryk er >30 mmHg, og det kliniske billede er i overensstemmelse med rummet syndrom
• arteriel perfusion er blevet afbrudt i 4 eller flere timer

understøttende pleje og overvågning

• sørg for tilstrækkelig analgesi
• sørg for IV-hydrering for at opretholde en tilstrækkelig urinproduktion i tilfælde af rabdomyolyse
• hyppig overvågning af rum og neurovaskulær status for det berørte lem

disposition

• akut kirurgisk henvisning (normalt en ortopædkirurg) og overførsel til operationsstuen
• patienter kræver optagelse til løbende overvågning

— klik for større billede

referencer og links

LITFL

• Muskelklaustrofobi

tidsskriftartikler og lærebøger

• Nyton EJ, Love J. akutte komplikationer af ekstremitetstraumer. Emerg Med Clin North Am. 2007 August;25(3):751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady, Keats te. Ortopædiske faldgruber i ED: akut rumsyndrom. Am J Emerg Med. 2001 Sep;19 (5): 413-6. PMID: 11555801.

sociale medier og andre internetressourcer

• EP Månedsdiagnostisk Rumsyndrom
• Hvedeløs’ lærebog om ortopæd. Compartment syndrom og Volkmann kontraktur.