Syndrome du compartiment CCC

Contexte

Le syndrome du compartiment musculo-squelettique est une affection menaçant les membres résultant d’une pression accrue dans un compartiment musculaire, qui provoque une compression des nerfs, des muscles et des vaisseaux dans le compartiment.

Causes

Le syndrome du compartiment est généralement causé par des fractures (environ 75% des cas):

• en particulier le tibia, la tige humérale, les fractures combinées du radius et du cubitus et les fractures supracondyliennes chez les enfants
• peuvent être ouvertes ou fermées

Le syndrome du compartiment peut également survenir après une lésion des tissus mous due à:

• blessure par écrasement
• morsure de serpent
• effort excessif
• immobilisation prolongée
• pansements constrictifs et moulages en plâtre
• infection des tissus mous
• convulsions
• extravasation de liquides intraveineux et de médicaments
• brûlures
• garrots

Les patients atteints d’une coagulopathie présentent un risque particulier de syndrome du compartiment.

Physiopathologie

Les muscles sont contenus dans des gaines fasciales inélastiques. Lorsque les muscles blessés gonflent, un hématome se forme ou une compression externe est appliquée, la pression dans le compartiment fascial augmente. Si la pression augmente suffisamment, la pression capillaire est dépassée et la circulation est compromise. Il en résulte une lésion ischémique des muscles et des nerfs dans le compartiment fascial.

La pression tissulaire normale varie entre zéro et 10 mmHg. Le flux sanguin capillaire dans le compartiment peut être compromis à des pressions > 20 mmHg. Les fibres musculaires et nerveuses sont à risque de nécrose ischémique à des pressions > 30 à 40 mmHg. Ces pressions peuvent encore être tolérées – en fonction de la pression de perfusion, d’où une tendance récente à utiliser des pressions delta, bien que la plupart des recommandations de traitement soient toujours basées sur des pressions absolues:

• Pression delta = pression artérielle diastolique (DBP— – pression intracompartition

• Une pression delta < 30 mmHg suggère un syndrome du compartiment

Une lésion ischémique des muscles et des nerfs survient après 4 heures d’ischémie complète. Cela devient irréversible à un moment donné au cours des 4 heures suivantes (c.-à-d. 4 à 8 heures après le début de l’ischémie), entraînant une rhabdomyolyse locale et une neuropraxie qui progresse vers l’axonotmèse à mesure que les lésions nerveuses s’aggravent.

Le syndrome du compartiment peut affecter de nombreuses régions du corps:

• l’avant—bras (compartiment volar) et la jambe (le compartiment antérieur – la jambe anatomique étant le mors sous le genou…) sont les plus fréquemment touchés.
  • le syndrome de compartiment peut survenir dans d’autres régions, y compris le dos, les fesses, la cuisse, l’abdomen et le pied
  • le syndrome de compartiment du compartiment postérieur profond de la jambe est facilement manqué

Les complications comprennent:

• gangrène ou perte de viabilité des membres nécessitant une amputation
• contracture ischémique et perte de fonction
• rhabdomyolyse et insuffisance rénale

Évaluation

Antécédents

• suspect si:
  • l’une des fractures énumérées ci-dessus est présente
  • l’une des lésions des tissus mous énumérées ci-dessus est présente (par exemple, lésion par écrasement)
  • le patient présente une dose de saignement coexistante ou une coagulopathie
• Rappelez-vous les 6Ps

1. douleur (en particulier sur les étirements passifs)
2. pâleur
3. froid périssable
4. absence de pulsation
5. paralysie
6. paresthésies

• La douleur est le symptôme clé. Elle survient tôt, est persistante, a tendance à être disproportionnée par rapport à la blessure initiale et n’est pas soulagée par l’immobilisation.

Examen

• La douleur est exacerbée par un étirement passif, qui est le signe le plus sensible.
• L’extrémité peut être enflée et les compartiments affectés peuvent être tendus et sensibles à la palpation.
• Évaluez la perte de sensation par toucher léger et discrimination à deux points, plutôt que par simple piqûre d’épingle, qui est moins sensible.
• Consulter un chirurgien si le syndrome du compartiment est suspecté — ne pas se fier aux signes cliniques – avoir un indice de suspicion élevé!

Les impulsions distales palpables et la recharge capillaire normale n’excluent pas le syndrome du compartiment. L’oxymétrie de pouls est insensible et n’est pas recommandée dans la détection du syndrome du compartiment.

Mesure de la pression du compartiment

• La mesure des pressions élevées du compartiment ne sont pas essentielles pour le diagnostic si le tableau clinique est convaincant.
• Au moins avec les fractures tibiales, des mesures doivent être prises dans les compartiments antérieur et postérieur profond au niveau de la fracture ainsi qu’aux emplacements proximal et distal pour déterminer de manière fiable la mesure de la pression tissulaire la plus élevée. Cette mesure doit être utilisée pour déterminer le besoin de fasciotomie.
• Un appareil commercial comme le Stryker STIC est probablement le moyen le plus simple et le plus précis de mesurer les pressions des compartiments.

• Les pressions des compartiments peuvent également être obtenues à l’aide d’un angiocath connecté à un capteur de pression artérielle (par exemple, mise en place d’une ligne artérielle).
• D’autres options pour mesurer la pression du compartiment comprennent la technique de l’aiguille, le cathéter à mèche et le cathéter à fente.
• La technique de l’aiguille selon Perron et al (2006) est décrite comme suit:

La technique de l’aiguille présente l’avantage de pouvoir être réalisée avec des articles facilement disponibles dans chaque ED. Une aiguille de calibre 18 est fixée à un tube d’extension intraveineux, puis à un robinet d’arrêt. Environ la moitié du tube est remplie de solution saline stérile — étant certain que l’air n’est pas autorisé dans le tube. Un deuxième tube d’extension intraveineux est fixé au robinet d’arrêt à 3 voies avec l’extrémité opposée fixée au manomètre de pression artérielle. L’aiguille est ensuite placée dans le compartiment et l’appareil maintenu au niveau de l’aiguille. Le robinet d’arrêt est ensuite tourné de sorte qu’il soit ouvert en direction de la tubulure intraveineuse de chaque côté d’une seringue. La seringue remplie d’air est lentement comprimée, ce qui fait que l’air se déplace dans les deux tubes d’extension. Le ménisque créé par la solution saline dans le tube d’extension fixé à l’aiguille de calibre 18 est surveillé attentivement pour tout mouvement. Dès que le mouvement se produit dans la colonne de liquide, la pression du compartiment est lue à partir du manomètre de pression artérielle. Cette technique, bien que simple à réaliser avec un équipement minimal, peut être inexacte.

Imagerie

L’imagerie n’a aucun rôle dans le diagnostic du syndrome du compartiment, mais peut montrer la présence de fractures et de lésions des tissus mous associées à la maladie.

Prise en charge

Réanimation

• s’occuper de toute menace vitale coexistante
• assurer une oxygénation et une circulation systémique adéquates si le syndrome du compartiment est potentiellement présent

Traitement spécifique

• organiser une fasciotomie immédiate
• enlever tous les pansements constrictifs
• élever le membre au niveau du cœur
• envisager des mesures spécifiques aux blessures:
  • soulager la flexion du coude si l’avant-bras est impliqué
  • appliquer une traction pour une fracture supracondylienne partiellement réduite
• s’il n’y a pas de soulagement dans les 30 minutes, rendez-vous directement au bloc opératoire

Indications de fasciotomie

• Une pression delta < 20 mmHg est une indication définitive de fasciotomie, < 30 mmHg peut être une indication relative
• signes cliniques du syndrome du compartiment aigu
• la pression absolue est > 30 mmHg et le tableau clinique est compatible avec le compartiment syndrome
• la perfusion artérielle a été interrompue pendant 4 heures ou plus

Soins de soutien et surveillance

• fournir une analgésie adéquate
• fournir une hydratation intraveineuse pour maintenir un débit urinaire adéquat en cas de rhabdomyolyse
• surveillance fréquente des compartiments et de l’état neurovasculaire du membre affecté

Disposition

• orientation chirurgicale urgente (généralement un chirurgien orthopédiste) et transfert au bloc opératoire
• les patients doivent être admis pour un suivi continu

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Références et liens

LITFL

• Bamboozler osseux et articulaire 002 – Claustrophobie musculaire

Articles de revues et manuels

• Newton EJ, Love J. Complications aiguës d’un traumatisme des extrémités. Emerg Med Clin Nord Am. 2007 Août; 25 (3): 751-61, iv. PMID: 17826216.
• Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Pièges orthopédiques à l’URGENCE: syndrome du compartiment aigu. Am J Emerg Med. 2001 Sep; 19(5): 413-6. Numéro d’identification: 11555801.

Médias sociaux et autres ressources Web

• EP Syndrome du compartiment de diagnostic mensuel
• Manuel d’orthopédie de Wheeless. Syndrome du compartiment et contracture de Volkmann.