現在の白内障手術|Revista Médica Clínica Las Condes

はじめに

世界保健機関のデータでは、世界的な失明の原因を考えると、白内障（水晶体の不透明化）は47.9％で第1位を占めています（1）。

世界人口の高齢化が進行しているため、その発生率の低下は期待できません。 米国では 1994年の国勢調査の結果、2030年までに5人に1人が65歳以上になる（2）。

白内障の最も一般的なタイプは、年齢に関連した（老人性白内障）であり、第六十年以降に出現し始める（3）。 白内障のための薬理学的治療がないので、標準的な治療法は、不透明化されたレンズの外科的除去および人工眼内レンズ（IOL）の移植である。

過去20年間の白内障手術は、一般的に連続した成功の歴史となっています。 手術技術、ならびに眼内レンズ技術（IOLs）、器具、薬物療法の絶え間ない改善は、手術時間の短縮と短縮、外傷性処置の減少、術後の忍容性の向上、および患者の満足と予測可能な結果の増加を可能にしている（4）。

これは術後合併症の進行性の減少によって支持されています（5）、例として、手術後の眼内炎は現在0.015％と低く集計されています（6）。

この記事では、白内障の臨床症状、現在の治療法、周術期ケアについて説明します。 異なるタイプのIolの利点、ならびに可能性のある合併症およびその頻度について議論する。

白内障の種類

多くの原因や品種がありますので、それらを分類する方法もたくさんあります。 それらを区別するための基本的な方法は、それらを先天性および後天性（老人性、外傷性、毒性、放射線、投薬）に分離することである。

先天性白内障は、出生時または生後1年の間に発症する水晶体の不透明度として定義されます（7）。 その原因には、子宮内感染症、代謝性疾患、および多種多様な先天性症候群が含まれる。 最も一般的に白内障を引き起こす子宮内感染症は、風疹、麻疹、単純ヘルペス、水痘、インフルエンザ、梅毒、およびトキソプラズマ症です。 先天性の原因は、ガラクトース血症、トリソミー21、トリソミー13、家族性先天性白内障、およびロウ症候群（8）が含まれます。

後天性白内障ははるかに頻繁であり、その中で最も一般的なタイプは老人性白内障であり、その3つの主要な品種：末梢、核および後嚢下。 異なったタイプの不透明の妥協の視野は異なった方法で(9);例えば、核不透明は視力を減らし、後部のsubcapsularは患者をまぶしさに非常に敏感にさせます。

臨床症状

白内障の中心的な症状は視力の悪化であり、これは一般的にゆっくりと進行する。 障害は視力に限定されるものではなく、コントラストビジョン、彩度、眩しさなどの他の側面も妥協します（図1および図2）。 患者は、照明の程度が異なる環境を変更する際に困難を報告し、照明の周りにハロー、夜間の運転の問題（特に反対方向に運転する車両のライトで）、通常の照明での読書が限られていることを報告している。 結晶核の不透明化は、これの屈折力の増加として現れることがあり、最終的に近い視力も損なわれるまで、眼鏡を着用せずに患者が可変時間読むこ

術前研究

患者の初期評価には、代謝性疾患または変性性疾患、ステロイドの使用、眼外傷の病歴または他の付随する眼内病理など、老化自体以外の白内障の原因を具体的に探す詳細な異常所見が含まれる。

一般検査（血球数、尿、安静時心電図、尿毒症、血糖）が評価を補完します。

歴史の中で、アスピリン、抗凝固薬、最近タムスロシンなどの特定の薬の使用を記録することは非常に重要です。

抗凝固剤またはアスピリンの使用は、無血管構造（角膜および水晶体）上で行われるため、白内障手術に対する禁忌ではなく、大部分の症例では局所麻酔（10）を使用し、局所麻酔（眼球後または眼球周囲）の穿刺の危険性を排除する。

2005年、David Chang(11)は、タムスロシンの使用に続発する術中弛緩性虹彩症候群(IFIS)について説明した。 良性前立腺肥大症の治療のために使用されるこのアンタゴニスト選択的A1A(また、尿閉を持つ女性で使用されます)手術中の虹彩の行動の変化を引き起こします(リップル間質虹彩,切開手術と瞳孔の狭窄進行に向かって虹彩の脱出する傾向),外科医は、手術計画を変更し、可能な合併症を防ぐために、背景を認識している必要があります,これらの患者で大幅に増加します.

完全な眼科検査により、視力の低下に寄与またはそれ自体が引き起こす可能性のある関連する眼の病理の存在を除外することができます。

間接双眼検眼鏡検査（拡張患者による眼底の検査）が不可欠であり、網膜剥離の素因となる可能性のある病変については網膜周囲を評価すべきである。 白内障手術を受けている患者は、手術後の最初の年の間にこの合併症のリスクが高い（1/1000対1/10。一般集団では000）、リスクは手術後三年目に等しいです。 病変の素因がある場合は、白内障手術の前にこれらを治療する必要があります。

角膜測定（角膜の屈折力の測定）は、乱視の存在を特定し、通常は同じ外科的行為で行われる治療選択肢のその後の分析を可能にするために行われる。

IOLの計算には眼球の軸方向の長さを決定することが不可欠であるため、この研究には眼の生体認証も含める必要があります。 しかし、780nmの赤外線ビームで長さを測定する光学バイオメトリクス（IOLMaster®、Carl Zeiss Meditec®）は、非常に高密度の白内障結晶に良好な浸透を達成しないという欠点

手術計画

は、患者のニーズと期待に応じて分析する必要があります。

最も頻繁に使用される技術は、水晶体を乳化させ、高周波（超音波）で振動する先端または針を通して吸引するphacoemulsification（12）です。

この先端または針はphacoemulfatorコンソールに接続されており、眼内のスペースを維持するための灌漑、白内障レンズの破壊と乳化を引き起こす超音波（パワー）の放出、乳状物を除去する吸引流の三つの主な機能の力が調整されている。 これらの機能はペダルを通した外科医によって制御される。

近年、この技術が大幅に進歩し、安全性と効率性の面で大幅に改善されています（12、13）、この進歩は関連しており、一定の技術進化によってのみ可能です。

この進化により、電力の使用はますます少なくなりましたが、はるかに効率的な方法で、動作時間、放出されるエネルギー量、熱の生成が削減されました。 手術時間の減少は、眼内構造、特に内皮（角膜の内面を覆う細胞層、その脱水および結果としての透明性の原因となる）の外傷を減少させる。 この減少は米国の例として有利、常にである。 角膜移植の第一の原因は，白内障手術に続発する内皮障害（偽嚢性角化症）である。 手術時間の減少は、手術後の眼内炎の発生率の低下にも関連しており、これらの壊滅的な感染症（5、6）は、手術中または周術期に眼に浸透する常習的な 一方、放出されるエネルギーおよび熱産生の減少は、外科的創傷の熱的変化を減少させ、それらをより安定して密閉し、細菌の定着をより困難にする（14）。

オプションの分析は、近視眼、遠視、または両方の解決策を好むかどうかにかかわらず、患者のニーズに応じて実行されます。 彼らの需要、活動、眼鏡の独立性に対する欲求、および乱視の存在のレベルを特定することが不可欠である。

現在の手術は、屈折の問題に対する包括的な解決策を提供することを目的としているため、同じ手術行為または後で行われるIOL（multifocality、correction of astigmatism）およびアジュバント

眼内レンズには、単焦点レンズと多焦点レンズの二つの基本的な選択肢があります。 単焦点内には、非点収差（トーリックレンズ）の補正の有無にかかわらず存在する。 乱視は、角膜がその子午線の1つでより湾曲しており、視力の歪みが大きくまたは小さくなる非常に一般的な状態に対応する。 イメージは影、拡散または二重と感知される。

単焦点レンズは非常に良い品質のビジョンを提供し、非常に良いコントラスト感度と夜間の問題（ハロー）はほとんどありませんが、遠くから（単焦点内で最も頻繁に選択）、またはクローズアップのいずれかで焦点距離でシャープに見えるという制限があります。; 残りの距離では、眼鏡を使用する必要があります。 単焦点を選択し、低乱視（15）を有する患者では、外科的創傷は、その軸を平坦化するために、より大きな角膜曲率の子午線で行われ、角膜の生体力学は、結合によ これは、0.50ジオプターから0.75ジオプターまでの小さな乱視に便利です。

大乱視の患者では、最も湾曲した子午線を中心とした角膜の周囲に作られた正確な周方向の切開からなる、弛緩した辺縁切開が行われる（図3）。 切開部の弧度は、乱視の大きさおよび患者の年齢に応じて変化する。 深さは600ミクロンに固定されています。

非点収差が1.50–1.75ジオプターより大きい場合は、単焦点トーリックレンズ（非点収差の補正を伴う）が使用される。 これらは非点収差の4つまでのdioptersの訂正を可能にする。 乱視が大きい場合はsubcorregirすることができます,レーシックを使用します(レーザー屈折矯正手術)またはトーリック眼内レンズとレーシックの組み合わせ(生検).

多焦点レンズは、ほとんどの状況で眼鏡を解放する大きな利点を持っています。 彼らは非常に良い近くのビジョンと遠くの良いビジョンを提供します,彼らは彼らの多焦点を可能にすることも考慮します,非常に良い中間ビジョ

その使用の制限は、患者の状態によって与えられる。 病理（網膜の問題、視野の損傷を伴う緑内障）がある場合、その使用は推奨されない。 同じように、非常に要求の厳しい患者は最良の候補者ではありません。

レンズの設計（図4）にはまだいくつかの制限があり、コントラスト感度が低下しており、実際には照明の悪い状況での視力が制限されています。 彼らは夜に運転するときハローとグレアのビジョンを持っています。 鋭さは完全ではありません、それは非常に良いですが、非常に要求の厳しい患者はこの違いに気付きます。

患者の大半は、それが眼鏡のリリースのための”支払うべき価格”であるデザインの製品であることを認識することによって、これらの制限に非常によく対 これらの不快感は、時間の経過とともに大幅に減少します。

は、非点収差の場合に上記と同じ技術と組み合わされます。 チリでは、10月末にトーリック多焦点眼内レンズを使用して、近、遠、中間、および最大2.5ジオプターの乱視を矯正することができます。

手術

手術は特別な準備を必要とせず、瞳孔の薬理学的拡張を除いて、このプロセスには約30分かかります。 この期間中、予防的抗生物質（外科手術後の眼内炎の統計的に有意な予防を示さない）および非ステロイド性抗炎症薬（術中縮瞳の予防を示した）の滴

手術カーテンの配置前に、各結膜嚢底（16、17）にポリビドンヨウ素酸塩の1滴5％を点滴する必要があります（主にPによる慢性手術後眼内炎のリスクを統計的に有意に減少させることが示されている尺度）。 アクネス）。

手術は局所麻酔下で行われます（18）、プロパラカインまたはテトラカインの滴を点眼し、鎮静は手術中に患者の協力を可能にするため、表面的でなけれ 局所麻酔は、角膜外科的アプローチに加えて、抗凝固剤または抗血小板療法下の患者において手術を可能にする。

乱視の矯正が必要な場合は、患者の角膜を0-180°の軸を識別する座った位置にマークする必要があります。

手術は約30分から45分かかります。

細菌汚染の主な原因に対応するまつげを分離した後、眼瞼鏡（blepharostat）を使用して手術中に目を開いたままにし、患者がまばたきから離すことができます。

顕微鏡下で1.8-2.75ミリメートルの主創傷を作り、それを通して超音波乳化機の針または先端と一つまたは二つの穿刺（支持器具の二次創傷）を挿入する。

前房は粘弾性材料で満たされており、空間の維持を可能にし、眼内構造、主に角膜内皮を保護する。 これらの安定性と安全性の条件では、直径約4.5-5ミリメートルのレンズの前嚢に連続的な円形開口部（capsulorhexis）が構築される（図5）。 これは、ピンセットまたは修正された針（シストトーム）で行われます。

血清を使用して、結晶繊維はhydrodissectionと呼出されるプロセスのそれらを、囲むcapsular嚢から分かれています（この嚢はcrystallinian上皮の基底の膜に対応し、9そして20ミクロン間

その後、水晶体cataratosoの超音波乳化を行い、白内障を断片化し、順次かつ体系的に針の先端にこれらの断片を提供するのに役立つparacentesisまたは二次創傷のための一次および支持器具を創傷先端または針facoemulsificadorを導入した。

バッグは繊維残渣で洗浄され、手動または自動で掃除機がかけられます。 その後、粘弾性バッグを充填して膨張させ、眼内レンズを内部に注入する（図6）。

それがトーリックレンズである場合、レンズマークが角膜に以前にマークされた軸と整列するまで回転します。

残りの材料を慎重に洗浄することが重要であり、すべての粘弾性の存在を除去することが重要であり、術後の合併症を避けるために眼内レンズの後ろの嚢を清掃することが特に重要である。

傷はその堅さを確認することによって水和されます。 創傷が気密でない場合は、浸透を防ぐために縫合する必要があります。 この縫合糸はナイロンモノフィラメント10-0で行われ、手術後7日で除去される。

操作された目は何らかのタイプのシールドで保護する必要があります。

術後の進化

手術後の回復はかなり速い。 多くの患者は翌日から通常の活動を再開することができます。

瞳孔が通常の大きさに戻るにつれて視力は徐々に改善し、通常は24時間未満かかります。 最初の時間の間に患者が一時的な形態の赤味がかったかハローの存在を見ることを記述することは共通です。 これは、顕微鏡からの光が網膜に及ぼす影響によって与えられる。

術後の治療は、抗生物質点眼薬（現在好ましい第4世代キノロン（19）、コルチコステロイド（プレドニゾロン1％）および非ステロイド性抗炎症薬の点眼で構成されている。 後者（20）は、急性および慢性の視力低下の両方を臨床的に引き起こす眼内手術の頻繁な無症状の合併症である嚢胞性黄斑浮腫の予防に使用される。 目薬によって達するintraocular集中が大いにより高いので口頭薬物は必要ではないです。

合併症

合併症は一般的にまれである（21）（症例の1％未満）。

術中には、出血、眼球後、眼球穿孔、さらには呼吸麻痺（視神経鞘に注射し、これをくも膜下腔に注射することによる）などの局所麻酔（眼球周囲、または後球）に関連するもの（22）（0,066％）が極めてまれであり、現在は局所麻酔（点眼麻酔薬）のほぼ規則が使用されている。 出血のリスクは、抗凝固患者であっても局所麻酔の使用により有意に増加しない（22）。 他の合併症には、被膜涙、硝子体喪失、脈絡膜滲出液、および排出性出血が含まれる。

術後期間において、最も頻繁には通常一過性（角膜浮腫、眼圧上昇）である。

眼内炎、出血、視力喪失などの重篤な合併症は頻度がまれです(21) (0.015%, 0.02%, および0.01%よりより少し、それぞれ）。

網膜剥離のリスクは、最初の年の一般集団の10倍であり、術後3年目（23）と同等である。 患者は軽い視野（電光のような）、点の視野、または両方の組合せのために相談するように助言されるべきです。 これらの症状のすべては、網膜牽引に翻訳し、網膜涙または剥離のために拡張眼底の検査を必要とします。 より早い診断、処置へのよりよい応答は、レーザーまたは外科である。

手術後の合併症が最も一般的なのは、いわゆる”二次性白内障”であり、実際には新しい白内障（手術中にレンズが完全に除去されるため）には対応していないが、増殖および化生による莢膜袋の不透明化には、線維性上皮細胞が単離され、5年で50％（24）と高くなり、それらの古いデザインでは5年で3％（25）に達していない。 その管理は非常に簡単で、レーザー嚢切開術、外来手術を行い、実質的に罹患率がないことから構成されています。

患者にとって非常に一般的な質問は、IOLがどのくらい持続するか、またはそれを随時変更する必要があるかどうかです。 1949年（昭和26年）に最初のIOLが導入されて以来、その交換または交換につながる材料の摩耗を示唆する出版物は存在しない。

結果

白内障手術の成功の主な基準は、合併症のない手術では、視力（患者がどれくらい見ることができるか）です。

現在、関連する病理のない眼では、95％の患者が20/30以上の視力を達成しています（21）（90％以上に相当）。

一方、私たちは視力の質を測定する義務があり、これは個々の視覚要件（私たちの患者が見ることができるように）の文脈でよく見る能力に対応しています。 それを決定するために、いくつかの客観的および主観的測定値が使用される（21）。

一例として、多焦点Iol（27）の場合、患者の85％から96％の間で、どのような状況でも眼鏡を着用していないと報告しています。 90％以上のレート彼らのミンクの近くと遠くのように非常に良いか優れた（28）。

ただし、多焦点レンズの利点を最大限に活用するには適応期間が必要ですが、このトレーニング期間は人によって異なり、数日から2-3ヶ月の範囲です。

結論

この技術は進化を続けており、すぐに術後期間に非侵襲的な方法で修正することができる調整可能な眼内レンズが利用可能になります。 手術は、エラーのリスクを減らすためにますます自動化されます。 より小さく、よりよく組み立てられた傷は伝染の危険を減らします。 レーザーの外科はより大きい標準化および必然的な安全をもたらす完全な開発にあります。

これらのページでレビューしたように、現在の白内障手術は、高いレベルの予測可能性（95％以上の視力が20/30に等しい）と安全性（症例の1％未満の視力喪失）（21、27、28）を提供している。

これにより、患者に視覚的な結果と生活の質の非常に有意な改善を提供することができ、主観的満足度と客観的改善のレベルが90％を超え、重篤な合併症が0.02％を下回るレベルで関連している。

私たちの人口の特性により、この手術はますます頻繁になりますが、その治療の絶え間ない持続的な改善により、私たちは十分に確立された楽観